17β雌二醇在激素替代冻胚移植中的应用及临床结局分析

17β雌二醇在激素替代冻胚移植中的应用及临床结局 17β雌二醇在激素替代冻胚移植中的应用及临床结局分析 生堡医堂盘盍～～～～生～～旦～～旦筮塑鲞筮盟塑盟～～～丛型』鱼～,塑:望～～～出～～～:～,～～，～～～:～～:盟～:垒, (临床研究( ,,,,雌二醇在激素替代冻胚移植中的应用及临床结局分析许雯周枫李超金晓莹 【摘要】竺海燕童晓嵋刘柳张松英目的探讨,,,,雌二醇在激素替代内膜准备冻融胚胎移植(,,,)中的应用并与戊酸雌二醇进行比较，探讨不同内膜厚度及雌激素(,,)水平对临床结局的影响。方法收集,,,,年,至,月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖中心行激素替代(,,,)内膜准备,,,周期,,,,个，根据使用的药物类型分两组:,组:仅使用戊酸雌二醇准备内膜(,,,个周期);,组:如仅使用戊酸雌二醇不能达到满意的内膜厚度及,,水平，或反复移植失败，则采用戊酸雌二醇，,,,,雌二醇准备内膜(,,,个周期)，比较两种内膜准备患者的基本情况及临床结局的差异。比较内膜厚度及,,不同分层临床结局的差异，并将,组内膜,,,,与,,,,年相同内膜厚度的患者比较。结果,组第,次移植比例、内膜准备周期的平均内膜厚度均显著高于,组，并且,,,,比例,组,(,,，,组,(,,，差异有统计学意义。但两组总临床妊娠率(,,(,,比,,(,,)、胚胎种植率(,,(,,比,,(,,)差异无统计学意义。随内膜增厚，胚胎种植————————————————————————————————————————————————————— 率和临床妊娠率呈上升趋势;不同,,水平间的临床结局差异均无统计学意义;而,组内膜,,,,的病例与,,,,年,,,周期相同内膜厚度(均仅用戊酸雌二醇)比较结果提示，戊酸雌二醇，,,,,雌二醇方案的临床妊娠率、胚胎种植率及活胎产率均要高于,,,,年，差异无统计学意义。结论对于子宫内膜薄，单纯使用戊酸雌二醇不能获得满意内膜厚度或理想雌激素水平的患者，在,,,的,,,内膜准备中可以加用,,,,雌二醇阴道吸收，能增加内膜厚度，改善内膜容受性，从而获得较理想的临床结局。 【关键词】激素替代治疗;内膜厚度;雌二醇;临床妊娠率 ,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,，,,,,,,,,，,，,,,,，,,, ,,,,,,，,,,,,,,,,,一咖,,(,,,,,,,,,,,,,—,,,，,,,,,,,,—,,,，,,,，,,,,,勋增一,,,,(，,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,;,,,,,,,,,,;,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,:,,,,屁凡,，,,,,,:,,,,,,,,(,,,,,,,,(;,, ————————————————————————————————————————————————————— ,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,— ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,, ,,,【,,,,,,;,】,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,;,,,,,;,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,;,;,,,,,,,,;,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,:,,,,,,:,,,,,,,,,,,,,(,,,;,;,,,)(,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,, ,:,,,(,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,;,,,,;,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,—,,,,,,,,(,;;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,————————————————————————————————————————————————————— ,,,(,,,;,;,,,)(,,,,,,,,,,,,—,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,,;,,,,,;,,,,,,,,;,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,;,,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,, ,,(,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,(,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,;,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,————————————————————————————————————————————————————— (,(,,,,,(,,)(,,,,,,,，,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,,;,,,,,,,,,;,,,,,(,,(,,,,,,(,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,(,,,,,,(,,)(,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,，,,,,;,,,,;,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,;,,,,,,,,,;,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,),,,,,,(,,,;,,,,,,,,,,,,,, ,,，:,,(,,,,,;,,,(,,,,(,,,,,,,,,(,,,,(,,(,,, 基金项目:卫生部科学研究基金(浙江省医药卫生重大科技(,,,,,,,,,,,,,) ————————————————————————————————————————————————————— 作者单位:,,,,,,杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖中心 通信作者:周枫，,,,,,:,,,,,,,,(,,,,,,,,(,,,万方数据 主堡医堂苤查～～～～生～～旦～～旦筮塑鲞筮笪塑塑～～～丛趔』些,堕:望～～～坐～～～～～:垫～,:～些:墅:盟～:盟 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,(，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,( ,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,;,,,,,,,,,;【,,,,,,,,】,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,; ,,,,,,,,,,,，,,,,,,, ,,,,,,,;,,,,, 随着体外受精和胚胎移植技术(，,,(,,)的广 泛开展，冻融胚胎移植(,,,)作为，,,—,,技术的 补充受到广泛重视。影响,,,成功率的关键因素包括胚胎质量、胚胎与内膜的同步性以及内膜容受性…，故内膜准备显得非常重要。目前常用的内膜准备方案有自然周期、微刺激周期和激素替代(,,————————————————————————————————————————————————————— ,)周期。其中,,,周期以其简单、方便受到众中心的青睐。近年来，,,,周期常用的雌激素有戊酸雌二醇(商品名:补佳乐)和,,,,雌二醇(商品名:芬吗通中的白色片剂)，芬吗通中的灰色片剂为 ,,, ,,,,雌二醇，,,,,地屈孕酮。戊酸雌二醇为 口服用药，,,,,雌二醇可以阴道用药，血药浓度高， 本文对两种,,,内膜准备方案,,,周期患者的相关资料及治疗结局进行了分析，现报道如下。 一、对象与方法 ,(对象:检索浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖医学中心数据库，回顾性分析,,,,年,至,月 浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖中心行,,, 周期准备内膜,,,患者的相关资料，共,,,,个周期。,,,周期内膜准备的主要指征有:年龄?,, 岁、月经周期不规则、自然周期卵泡发育欠佳或内膜 偏薄,,,,患者、或应患者要求行,,,周期内膜准备。其中,,,周期组根据所使用药物不同，分为,组(戊酸雌二醇方案)、,组(戊酸雌二醇，,,,,雌二醇方案)。比较两组的基本情况及临床妊娠率、 胚胎种植率等。 ,(,,,内膜准备方案:(,),组(戊酸雌二醇方案):月经————————————————————————————————————————————————————— 周期第,天开始以基本衡量法口服戊酸 雌二醇，,,,,,,,，用药时间,,,,,,，当血清雌二醇(,,)水平达到,,,,,,,左右，子宫内膜双层厚度,,,,,，或使用药物,,,但内膜仍不能达到, ,,，排除其他器质性疾病后加用黄体酮转化内膜，黄体酮使用,,后行,,冻融胚胎移植并继续使用 黄体酮及戊酸雌二醇。(,),组(戊酸雌二醇，,,,, 雌二醇方案):主要用于使用戊酸雌二醇方案内膜 仍偏薄(,,,,)，或使用戊酸雌二醇,,,,,后,, 水平仍不能达到,,,,,,,，或促排周期内膜偏薄，或多次冻胚移植未孕者。使用戊酸雌二醇人工周期过 程中，加用,,,雌二醇白片,(,—,片,,阴道塞，总用药时间,,—,,,，,超监测子宫内膜厚度，,, ,, 万方数据 时，或使用药物,,,但内膜仍不能达到,,,，排除其他器质性疾病后，给予黄体酮转化内膜，同时改放同等剂量,,,,雌二醇灰片，黄体酮使用,,后行,, 冻融胚胎移植并继续使用黄体酮、戊酸雌二醇及 ,,,,雌二醇灰片。 ,(胚胎冻融技术:采用经典,,,,,,,?,慢速冷冻和快速复苏方法心,。冷冻解冻试剂盒使用美国，,,，,,公司商品化————————————————————————————————————————————————————— 试剂盒，程序降温仪为英国,,,,,,,冷冻仪。胚胎移植在解冻后,,内进行。冷冻胚胎的标准是,,胚胎?,细胞，胚胎评分,—,级。复苏胚胎超过一半细胞保持完整定义为存活胚 胎【,,。解冻后胚胎进行重新评级。每周期移植胚 胎数?,个，胚胎常规移植于宫腔中段。优质胚胎 定义为,,胚胎细胞数,—,,个、碎片,,,,、胚胎评分,,,级。 ,(妊娠判断及监测:胚胎移植后第,,天血绒毛膜促性腺激素(,,,)确定是否妊娠，移植后第,,天,超检查见孕囊定义为临床妊娠，孕囊个数即为着床个数。 ,(统计学处理:用,,,,,,(,统计软件。计量 资料以面,,,表示，采用成组的两样本均数比较 的,检验;计数资料采用,,检验，,,,(,,为差异有 统计学意义。 二、结果 ,(临床资料比较:行,,,冻融胚胎移植周期 共,,,,例，其中,组,,,个周期、,组,,,个周期， 两组年龄、移植胚胎数、优胚率差异均无统计学意义;第,次移植比例、前次促排周期,,,日平均内 膜厚度及本周期加用黄体酮日平均内膜厚度,组 均高于,组，差异有统计学意义，临床妊娠率虽然,组略高，但差异无统计学意义。两组,,水平的差异有统计学意义，见表,。,————————————————————————————————————————————————————— 组在促排周期组,,, 日内膜厚度(,(,,,,(,),,，,,,内膜准备周期加用黄体酮日内膜厚度(,(,?,(,),,，内膜准备周期的内膜厚度薄于促排周期，呈负增长;而,组的 ,,,内膜准备周期加用黄体酮日的平均内膜厚度 (,(,?,(,),,，厚于促排周期的(,(,?,(,),,， 但上述两组的差异均无统计学意义。 ,(不同内膜厚度与,临床结局的关系:不同内膜厚度下两种内膜准备方案的胚胎种植率和临床妊娠 主堡匿堂苤壹～～～～生～～旦～～旦筮～～鲞笙堡～塑盟～～～丛鲤』堡丛塑:旦～～～坐～～～～～:～～～～:,～～:塑:盟～:～～ 表,两组对象临床资料比较差异无统计学意义。,组,,,,的比例为,(,, (,,,,,,)，而,组,,,,的比例为,(,,(,,, ,,,)，差异有统计学意义(,,,(,,)。尽管如此，临 床妊娠率,、,组差异无统计学意义。将,组内 膜,,,,者与,,,,年,,,周期内膜,,,,者 (均用戊酸雌二醇准备内膜)比较后发现，,组临床 妊娠率、胚胎种植率及活胎产率均要高于,,,,年 (分别为,,(,,比,,(,,，,,(,,比,,(,,， ,,(,,比,,(,,)，差异无统计学意义。 ————————————————————————————————————————————————————— ,(,,水平与临床结局的关系:不同,,水平,, ,组的临床结局差异无统计学意义，见表,。本研 究中所有患者,,均,,,,,,,,，各,,水平分层间 临床妊娠率、胚胎种植率差异均无统计学意义。 三、讨论 子宫内膜准备是冻融胚胎移植周期的重要环 节，目前临床中常用的内膜准备方案有自然周期和 ,,,周期。,,,周期中成熟卵泡期水平外源性雌 激素的应用可使大部分患者的子宫内膜厚度达到理 想要求，且方便、经济，便于临床医生很好地把握胚 胎移植时机。既往研究结果也表明，使用,,,周期 可获得与自然周期相似的妊娠结局,,。 但临床上经常遇到部分患者因子宫内膜损伤或 率差异均无统计学意义，见表,。随内膜厚度增加，者先天因素，即使口服较大剂量戊酸雌二醇内膜厚胚胎种植率和临床妊娠率呈上升趋势，,,,,组的 ，临床妊娠率与,,,,,,,及?,,,,组的差异有 统计学意义(,,,(,,)，胚胎种植率与，,,,,各组 的差异均有统计学意义(均,,,(,,);当内膜厚 度，,,,,后，各组间的临床妊娠率及胚胎种植率的度仍不理想或者不能达到理想的雌激素水平，口服雌激素在胃肠道吸收之后，经过肝脏首过效应被大量灭活，大部分雌二醇被转换成雌酮，降低了————————————————————————————————————————————————————— 雌二醇的生物活性。,,,,雌二醇应用于,,,内膜准备已有,,余年的历史，既往主要采用口服和经皮等途 表,两组对象不同内膜厚度的临床结局(,) 注:两组各项指标总的比较,,,(,,;临床妊娠率,,,,组与,,一,,,,及?,,,,组比较,,,(,,;胚胎种植率,,,,组与,,,,,各组比较,,,(,, 表,两组对象不同,,临床结局(,)注:两组分层后各个水平间差异比较均,,,(,, 万方数据 主堡医堂苤盍～,～～生～～旦～～旦箜塑鲞筮～～塑盟～～～丛鱼』,～,塑:望～～～塑～堕～～:～鱼～～:～～～:塑:盟～:塑 径,,，已有研究提示其可以经阴道用药，吸收后血 药浓度高，可能更有利于促进子宫内膜生长和增加 内膜血液供应，改善内膜容受状态,,,。本结果显示，由于针对患者群体的不同，戊酸雌二醇，,,,雌 二醇方案优质患者比例不如戊酸雌二醇方案，多为内膜薄或反复移植失败的患者，这些患者的内膜容受性也相对较差，但也获得了比较理想的临床妊娠率，且与戊酸雌二醇方案的差异无统计学意义。 雌激素促进子宫内膜的生长，生理剂量的雌激 素还可以间接调控囊胚种植于内膜的能力【,,，有利 于提高胚胎种植率。月经周期增生晚期雌激素水平 有利于血管内皮生长,通透性因子的表达，有利于增加内膜的血————————————————————————————————————————————————————— 供,,。虽然有研究提示，在,,,,,,周 期监测,,水平不能预测移植结局口,，但这些研究大多是基于生理剂量的雌激素水平。本研究中雌激素分层分析基于,,在,,,,,,,,,,,之上，相当于一个发育成熟卵泡的雌激素水平，研究结果提示，雌激素水平不影响,,,的临床结局。但,,,,,,,,,,,组的大部分为,,,雌二醇，戊酸雌二醇方案，此方案基本上使用于子宫内膜薄或反复移植失败的病例，却达到了与使用戊酸雌二醇方案、条件比较理想组相似的妊娠率。,,,,等?叫研究发现，血清,, 在,,,,,,,,以内时,,水平与内膜厚度呈正相关;而当血清,,,,,,,,,,,时其与内膜厚度增长无 关;当,,受体饱和后再增高血清,,水平便无意义。本结果提示，如仅使用戊酸雌二醇准备内膜， ,,在,,,,,,,,,,,，而使用,,,,雌二醇阴道吸收 能较容易得适当提高血清,,水平(,,,,, ,,,, ,,,,)，增加血药浓度，因此可通过促进内膜生 长和增加内膜血供改善内膜容受性。子宫内膜生长 不良导致的薄型子宫内膜尚无统一的判定标准，一般认为正常的子宫内膜在增殖晚期厚度应该达,— ,, ————————————————————————————————————————————————————— ,,，且多数学者研究发现当内膜厚度,,,, ,, 患者妊娠率明显降低?,,。本结果提示，当内膜厚 度，,,,,时临床结局明显改善，内膜状态差是影响胚胎移植后临床结局的关键因素。本研究中,组 冻胚准备周期的内膜厚度较原促排周期呈负增长趋 势，而,组呈正增长，提示对内膜生长的作用戊酸雌二醇，,,,雌二醇方案可能优于戊酸雌二醇方 案。,组加用黄体酮,,的平均内膜厚度显著薄于 ,组，而内膜,,,,的比例,组高于,组，可能由 于高雌激素状态改善了内膜血供，提高了内膜容受 万方数据 性，且在,,,,,,分层中戊酸雌二醇，,,,,雌二醇方 案的临床妊娠率更是略高于戊酸雌二醇方案。与 ,,,,年尚未使用,,,,雌二醇时内膜,,,,的,,,周期比较，戊酸雌二醇，,,,,雌二醇方案中内膜, , ,,组的临床结局均优于,,,,年同内膜厚度患者，也再次证明了,,,,雌二醇的作用效果。 因此，在冻融胚胎移植内膜准备中，使用,,, 内膜准备周期可获得满意的临床结局;选择,,,,雌 二醇阴道吸收能避免口服药物的肝脏首过效应，增 ————————————————————————————————————————————————————— 加药物吸收，提高血药浓度，对于部分内膜偏薄，单纯使用戊酸雌二醇仍不能获得满意内膜厚度或雌激素浓度的患者，可以选择加用,,,,雌二醇经阴道使用以改善内膜状态、获得比较理想的临床妊娠率。 参考文献 ,,,,,,,,,,,,—,,,,,,,,，,,,,,,，,,,;, ,(,,,,; ,,,,;,, ,, ,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,，,,:,,,,,,,( ,,,,,,,, ,，,,,,,，,,,，,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,, ，,,(,,,,,,,,,(,,,,,,,,，,,,,(,,,:,,,,,,,( ,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,，,,,,,, ,,, ————————————————————————————————————————————————————— ,,;,,,;,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,;,,,,,,,(,,,, ,,,,,,,;,(,,,,，,,:,,,(,,,( ,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,，,,,,,,,,，,,,,(,,,,,,,,,,,,,—,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,—,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,, ;,;,,,:,,,,,,,,,;,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,，,,,,，,,:,,,,,,,( ,,,,,,,—,,,,,;, ,，,,,,,,,,,,，,,,,,，,,,,,，,,,,(,,,,,,,， ,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,;,,, ;,;,, ,,,, ————————————————————————————————————————————————————— ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,;,,,(,,, ,,,,,，,,,,，,,(,,,,,,):,,,,,,,( ,,,,,,,,,,，,,,,,,,，,,,,,,, ,,，,,,,(,,,,,,—,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ;,,,,,,,,,,？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,(,,,,,,,,,，,,,,，,:,,,—,,,( ,,,,,,,, ,，,,,,,,，,,,,,,,,,，,,,,(,,,,————————————————————————————————————————————————————— ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,, ,;,,,,,,, ,,,,,,;,,, ,,,,,,,, ;,,,,,,,;,(,,,,,,,，,,,,(,:,,,,,,( ,,,,,,,,,, ,,，,,,,,,,, ,,，,,,,,;,,,,,,，,, ,,(,,,,;,,, ,,,,,,,, ,, ,,,;,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,;,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,，,,,,(,————————————————————————————————————————————————————— ,:,,,,,,,,,( ,,,,,,,, ,,，,,,,,,,，,,,,,,,,，,,,,(,,, ,;,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ;,,;,,,,,,,,,,,, ,,;,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,;,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,;,, ;,;,,, ,, ,,,,,, ,,,,,(,,,,,,,,,,,,，,,,,，,,:, ,,,?,,,,( ,,,,,,,,,，,,;,, ,，,,,,, ,，,, ,,(,,,,,;,,,, —————————————————————————————————————————————————— ——— ,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,;,,,, ,,;,,,,,,,(,,,,,,,,,,,，,,,,，,,:,,,—,,,( ,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,, ,，,,,,,,, ,，,,,,(,,,,,;,,,,,,,,;,,,, ,,, ,,,;,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,, ;,;,,(,,,,,, , ,,,,,,,,,,;,,，,,,,，,,:,,,—,,,( (收稿日期:,,,,—,,,,,) (本文编辑:刘小梅) —————————————————————————————————————————————————————