基于血浆纤维蛋白原水平的降纤酶方案治疗急性脑梗死的临床研究[J]

基于血浆纤维蛋白原水平的降纤酶治疗急性脑梗死的临床研究[J] 基于血浆纤维蛋白原水平的降纤酶方案治疗急性脑梗 死的临床研究[J] ?2124? %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%% 南 方 医 科 大 学 学 报J%South%Med%Univ%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %2009;2910 基于血浆纤维蛋白原水平的降纤酶方案治疗急性脑梗死的临床研究 蔡 晓 斌 朱 治 山 张 明 之 郭 瑾 王 辉 兰 深 圳 市 第 五 人 民 医 院 神 经 内 科 广 东 深 圳 , , , , ( , 518001) 摘 要: 目 的 根 据 血 浆 纤 维 蛋 白 原(FIB) 水 平 给 予 不 同 剂 量 降 纤 酶 治 疗, 探 讨 降 纤 酶 个 体 化 剂 量 治 疗 急 性 脑 梗 死(ACI) 的 疗 效。 方 法 60 例 急 性 脑 梗 死( 发 病 72%h 内) 患 者 随 机 分 为 2 组, 降 纤 酶 组 30 例, 对 照 组 30 例。 降 纤 酶 治 疗 组 根 据 治 疗 前 血 浆 FIB 水 平 4%g/L ,2~4%g/L ,1.3~2%g/L 分 别 给 予 首 剂 降 纤 酶 15%U ,10%U ,5%U , 给 药 后 每 12%h 监 测 一 次 血 浆 FIB 水 平 当 血 浆 FIB 水 平 1.3%g/L 时 再 次 给 予 降 纤 酶 5U 维 持 患 者 血 浆 FIB 水 平 在 0.7~1.3%g/L 之 间 达 7%d 时 间 检 测 治 疗 , , , 前 及 治 疗 7%d 后 血 浆 凝 血 酶 原 时 间 PT 血 浆 活 化 部 分 凝 血 激 酶 时 间 APTT 血 浆 纤 维 蛋 白 原 Fg 水 平 并 在 治 疗 14% ( )、 ( )、 ( ) , 后 进 行 神 经 功 能 缺 损 程 度 评 分 和 个 月 后 日 常 生 活 活 动 量 评 分 评 价 临 床 疗 效 结 果 治 疗 d (CSS) 3 (ADL , 。 (1) 7%d 降 纤 酶 组 血 浆 PT、APTT 延 长,Fg 下 降, 与 治 疗 前 及 对 照 组 比 较, 差 异 均 有 显 著 性。 (2) 治 疗 14%d 降 纤 酶 组 神 经 功 能 缺 损 程 度 评 分 改 善, 与 治 疗 前 及 对 照 组 比 较, 差 异 均 有 显 著 性。 (3) 临 床 疗 效 降 纤 酶 组 总 有 效 率 80%, 对 照 组 总 有 效 率 50%, 两 组 比 较 差 异 有 显 著 性。(4) 治 疗 后 3 个 月 日 常 生 活 活 动 量 表 评 分, 两 组 比 较 差 异 无 显 著 性, 但( 独 立 + 轻 度 依 赖) 比 例 降 纤 酶 组 为 93.3% 对 照 组 为 70.0% 两 组 比 较 差 异 有 显 著 性 5 治 疗 期 间 降 纤 酶 组 无 颅 内 外 出 血 随 访 3 个 月 无 , , 。 ( ) , 死 亡 病 例 发 生 结 论 基 于 血 浆 纤 维 蛋 白 原 水 平 应 用 降 纤 酶 治 疗 急 性 脑 梗 死 能 快 速 平 稳 降 低 患 者 血 浆 纤 维 蛋 白 原 水 。 , 平 减 少 神 经 功 能 缺 损 提 高 生 活 质 量 个 体 化 降 纤 酶 治 疗 安 全 有 效 , , 。 。 关 键 词: 降 纤 酶; 急 性 脑 梗 死; 治 疗, 个 体 化 中 图 分 类 号:R743.3;R741.05 文 献 标 识 码:A 文 章 编 号:1673-4254200910-2124-04 Effect of plasma fibrinogen level-based defibrase therapy in patients with acute cerebral infarction CAI%Xiao-bin,%ZHU%Zhi-shan,%ZHANG%Ming-zhi,%GUO%Jin,%WANG%Hui-lan Department%of%Neurology,%Shenzhen%Fifth%People's%Hospital,%Shenzhen%518001,%China To%evaluate%the%therapeutic%effect%of%individualized%defibrase%therapy%according%to%the%level%of%plasma% Abstract: Objectives fibrinogen%FIB%in%patients%with%acute%cerebral%infarction Me %tACI. hods Sixty% % %patients%with%ACI%within%72%h%after%onset% were%randomly%divided%into%defibrase%group% n30 % and%control%group% n30. %The%patients%in%defibrase%group%received% intravenous%defibrase%infusion%at%different%first%doses%15,%10,%and%5%U%according%to%plasma%FIB%level%4%g/L,%2~4%g/L,%and% 1.3~2%g/L%before%treatment.%Plasma%FIB%was%measured%every%12%h%after%the%first%dose%of%defibrase,%and%when%plasma%FIB%was% over%1.3%g/L,%intravenous%infusion%of%5%U%defibrase%was%given%to%maintain%plasma%FIB%within%the%range%of%0.70~1.13%g/L%over%a% period%of%7%days.%The%plasma%prothrombin%time%PT,%activated%partial%thromboplastin%time%APTT%and%FIB%before%and%after% the%7-day%treatment%were%measured, %and%the%scores%of%Chinese%stroke%scale% CSS %after%14%days%of%treatment%and%Activity%of% Daily%Living%ADL%after%3%months%were%Re recorded sults After% .% 7%days%of%treatment,%plasma%PT%and%APTT%were%significantly% prolonged%lengthened%and%plasma%FIB%was%lowered%in%defibrase%group.%The%scores%of%CSS%improved%in%defibrase%group%after%14% days%of%treatment, %showing%significant%difference%from%those%of%the%control%group. %The%clinical%effective%rate%was%80%%in% defibrase%group, %significantly%higher%than%that%in%the%control%group% 50%. %The%scores%of%ADL%after%3%months%were%similar% between%the%2%groups, %but%the%percentage%of%independent%living%and%mild%dependency%was%significantly%higher%in%defibrase% group%93.3%%70.0%.%No%intracerebral%and%extracerebral%hemorrhage%occurred%in%defibrase%group%the%during%treatment,%no% vs did%death%occur%after%3%months%of%treatment. % Defibrase%therapy%based%on%plasma%FIB%level%can%rapidly%and% Conclusion effectively%lower%plasma%FIB,%reduce%neurological%impairment%and%improve%the%quality%of%life%in%patients%with%ACI.% Key words: defibrase;%acute%cerebral%infarction; % individualized%therapy 急 性 脑 梗 死 最 好 治 疗 方 法 是 超 早 期 溶 栓 治 疗 但 血 浆 纤 维 蛋 白 原 fibrinogen FIB 抑 制 血 栓 形 成 为 , ( , ), , 受 时 间 窗 限 制 等 诸 多 因 素 影 响, 仅 少 数 患 者 获 益。 由 广 大 超 过 溶 栓 时 间 窗 的 患 者 带 来 新 的 治 疗 方 法。 国 内 不 同 蛇 毒 分 离 纯 化 的 降 纤 制 剂 有 安 克 洛 酶ancrod、 外 应 用 不 同 降 纤 制 剂 治 疗 急 性 缺 血 性 卒 中 的 临 床 研 巴 曲 酶 降 纤 酶 等 能 有 效 降 低 究 结 果 显 示 迅 速 降 低 血 浆 水 平 缩 短 治 疗 时 间 batroxobin、 defibrase , , FIB , %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 窗 临 床 疗 效 更 明 显 但 过 低 的 血 浆 FIB 也 有 更 大 的 , , 收 稿 日 期:2009-07-13 出 血 风 险。 目 前, 降 纤 治 疗 的 时 间 窗, 用 法、 用 量 和 疗 作 者 简 介: 蔡 晓 斌(1977-), 男, 本 科, 主 治 医 师,E-mai:%% 程 目 标 水 平 等 仍 无 一 致 标 准 且 降 纤 制 剂 的 药 物 活 , , @163?2125? 蔡 晓 斌 等 基 于 血 浆 纤 维 蛋 白 原 水 平 的 降 纤 酶 方 案 治 疗 急 性 脑 梗 死 的 临 床 研 究 第10 期 ,% .% 性, 患 者 血 浆FIB 水 平 及 对 药 物 的 反 应 等 均 有 差 异。 以 上 时 给 予 降 纤 酶5%U , 维 持 患 者 血 浆FIB 水 平 在 本 研 究 以 个 体 化 治 疗 的 观 念 针 对 患 者 治 疗 前 血 浆 之 间 达 时 间 如 治 疗 期 间 有 颅 内 外 出 , 0.7~1.3%g/L 7%d 。 水 平 的 不 同 给 予 不 同 的 降 纤 酶 首 剂 用 药 期 间 血 则 立 即 停 用 降 纤 酶 两 组 患 者 在 治 疗 期 间 禁 止 使 FIB , , , , 监 测 血 浆FIB, 指 导 降 纤 酶 的 应 用, 以 达 到 迅 速、 有 用 其 他 影 响 血 小 板 功 能 或 凝 血 机 制 的 药 物。 效、 平 稳、 安 全 降 纤 治 疗 的 目 的。 1.2.2%% 观 察 指 标 除 血、 尿、 便 常 规、 便 潜 血、 肝 肾 功 能 等 生 化 指 标 及 头 颅 或 等 影 像 学 检 查 外 所 CT MRI , 1%% 对 象 与 方 法 有 入 选 患 者 检 测 治 疗 前 治 疗14%d 后 血 浆 血 浆 凝 血 、 1.1%% 研 究 对 象 酶 原 时 间prothrombin,%PT、 血 浆 活 化 部 分 凝 血 激 酶 选 择2008 年1 月 至2009 年1 月 间 发 病72%h 内 时 间(activated%partial%thromboplastin%time,%A)、P 血 TT 入 住 我 院 神 经 内 科 的 脑 梗 死 患 者 共 例 男 例 浆 纤 维 蛋 白 原 以 血 凝 仪 日 60 , 45 , fibrinogen,%Fg, CA500 ( 女15 例, 年 龄43~80 岁,(62.65 12.32) 岁。 本 东 亚 医 用 电 子 仪 器 有 限 公 司 生 产) 应 用 凝 固 法 测 定 ? 入 选 标 准: ? 符 合1995 年 全 国 第 四 届 脑 血 管 病 血 浆PT、APTT, 应 用Clauss 法 测 定 血 浆FIB, 降 纤 治 [1] 学 术 会 议 修 订 通 过 的 诊 断 标 准 发 病 在 内 疗 患 者 每 监 测 一 次 血 浆 ;? 72%h ; 12%h FIB。 ? 有 明 显 肢 体 偏 瘫 肌 力0~4 级 ? 非 昏 迷 脑 梗 死 患 1.2.3%% 疗 效 评 价 按 照 全 国 第 四 届 脑 血 管 病 会 议 通 过 ( ); 者;? 年 龄 在35~80 岁 之 间。 的 标 准, 所 有 入 选 患 者 治 疗 前、 治 疗14%d 后 用 中 国 卒 排 除 标 准: ? 有 明 显 出 血 倾 向 或 血 小 板 中 量 表(Chinese%stroke%scale ,CSS) 做 神 经 功 能 缺 损 评 大 面 积 脑 梗 死 或 昏 迷 患 者 有 心 房 分 随 访 个 月 用 记 分 法 做 日 常 生 80X10^9/L;? ;? , 3 (Barthel%index ,BI 纤 颤 严 重 心 肝 肾 功 能 障 碍 及 精 神 病 ?1 周 内 使 用 活 活 动ADL 量 表 评 分 临 床 疗 效 评 定 标 准 分 为 ? 、 ; , : 过 纤 溶 酶 药 物 或 蛇 毒 类 制 剂;? 近 期(3 月 内) 手 术 基 本 痊 愈( 功 能 缺 损 评 分 减 少91%~100%, 病 残 程 度 史 妊 娠 或 哺 乳 期 妇 女 过 敏 体 质 及 对 多 种 药 物 级 显 著 进 步 功 能 缺 损 评 分 减 少 病 ;? ;? 0 );? ( 46%~90%, 过 敏 残 程 度 级 进 步 功 能 缺 损 评 分 减 少 。 1~3 ); ? ( 18% 1.2%% 研 究 方 法 ~45%,;? 无 效( 功 能 缺 失 评 分 减 少 在17% 以 内);? 1.2.1%% 治 疗 方 法 入 选 患 者 随 机 分 为 降 纤 酶 组 和 对 照 恶 化 功 能 缺 损 评 分 减 少 或 增 加18% 以 上;? 死 亡。 组 各 例 降 纤 酶 组 男 例 女 例 平 均 安 全 性 评 价 包 括 病 死 率 及 不 良 反 应 后 者 包 括 症 状 性 ( 30 )。 ? : 26 , 4 , , 64.90 12.20 岁 ? 对 照 组 男19 例 女11 例 平 均 颅 内 出 血 颅 外 出 血 及 实 验 室 指 标 由 于 本 研 究 设 计 ( ? ) 。 : , , 、 。 (60.0 12.22) 岁。 所 有 患 者 均 给 予 相 应 的 基 础 治 疗, 只 要 求 在 病 情 恶 化 时 复 查 头 部CT 扫 描, 因 此 非 症 状 ? 包 括 调 控 血 压, 改 善 脑 血 循 环, 应 用 脑 细 胞 保 护 治 疗, 性 颅 内 出 血 不 能 评 价。 防 治 合 并 症 和 并 发 症 早 期 规 范 康 复 治 疗 等 对 照 组 统 计 学 分 析 各 组 检 测 数 据 以 均 数 标 准 差 表 , 。 1.2.4%% ? 2 给 予 灯 盏 花 素 50%mg 、 胞 磷 胆 碱 0.75%g 分 别 溶 于 示, 计 量 资 料 用 检 验, 计 数 资 料 用 检 验。 0.05 有 t 字 P 0.9% 的 生 理 盐 水250%ml 静 滴14%,d 降 纤 酶 组 在 此 基 统 计 学 意 义, 统 计 学 处 理 应 用SPSS13.0 软 件 完 成。 础 上 给 予 注 射 用 降 纤 酶 昆 明 龙 津 药 业 有 限 公 司 ( ,5% U/ 支 冻 干 粉 国 药 准 字H10983118 降 纤 治 疗 治 疗 2%% 结 果 , , ) 。 前 根 据 患 者 血 浆 FIB 水 平 4g/L,2~4%g/L ,1.3~2%g/L 2.1%% 一 般 情 况 比 较 分 别 给 予 降 纤 酶15,10 和5%U , 溶 于0.9% 的 生 理 盐 两 组 年 龄、 发 病 时 间 结 构、 治 疗 前 凝 血 功 能、 神 经 功 水 内 滴 完 给 药 后 每 监 测 一 次 血 浆 能 缺 损 程 度 评 分 差 异 无 显 著 性 意 义 具 有 良 250%ml ,2%h , 12%h P0.05, FIB 水 平 当 血 浆FIB 水 平 降 至 最 低 后 回 升 至1.3%g/L 好 的 可 比 性 见 表1 , ( )。 表1%% 两 组 治 疗 前 一 般 情 况 比 较 年 龄 发 病 时 间 PTs APTTs Fgg/L 神 经 功 能 缺 损 程 度 评 分 % 65y ?65y 12%h 12%h 对 照 组 17 13 9 21 12.92?1.25 26.74?4.53 2.78?0.68 %%9.93 ?6.65 降 纤 酶 组 13 17 13 17 12.69?1.53 27.35?5.70 2.90?1.00 10.97?9.44 2 t 或 字 值 1.067 1.148 0.637 0.459 0.556 0.490 P 值 0.302 0.284 0.527 0.648 0.580 0.626 2.2%% 降 纤 酶 对 凝 血 功 能 的 影 响 表2 )。 治 疗 7%d 后, 降 纤 酶 组 血 浆 PT、APTT 延 长,Fg 下 2.3%% 降 纤 酶 治 疗 对 神 经 功 能 缺 损 程 度 的 影 响 降, 与 治 疗 前 及 对 照 组 比 较, 差 异 均 有 显 著 性 意 义( 见 治 疗14%d 后, 两 组 神 经 功 能 缺 损 程 度 评 分 分 别?2126%%% ?%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %% 南 % 方 医 科 大 学 学 报J%South%Med%Univ%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%% 第 29 卷 与 治 疗 前 比 较, 差 异 均 具 显 著 性 意 义; 降 纤 酶 组 与 对 过 的 临 床 疗 效 评 定 标 准 进 行 评 估, 降 纤 酶 组 总 有 效 率 照 组 比 较 治 疗 后 差 异 亦 具 有 显 著 性 意 义 表 为 与 对 照 组 比 较 差 异 具 有 显 著 性 意 义 , ( 3)。 80% , (50% ) , 降 纤 酶 治 疗 的 临 床 疗 效 评 价 表 2.4%% ( 4)。 治 疗 14%d 后, 按 照 全 国 第 四 届 脑 血 管 病 会 议 通 表 2%% 两 组 治 疗 前 后 凝 血 功 能 比 较 治 疗 前 治 疗 7%d 后 % 血 浆 凝 血 酶 血 浆 活 化 部 分 凝 血 血 浆 纤 维 蛋 白 原 血 浆 凝 血 酶 血 浆 活 化 部 分 凝 血 浆 纤 维 蛋 白 原g/L s s g/L s s 原 时 间 激 酶 时 间 原 时 间 血 激 酶 时 间 对 照 组 12.92?1.25 26.74?4.53 2.78?0.68 12.93?1.09 26.56?4.97 2.82?0.58* 12.69 1.53 27.35 5.70 2.90 1.00 13.01 1.42 28.84 5.23 %%1.03 0.12** 降 纤 酶 组 ? ? ? ? ? ? t 值 2.031 3.513 -10.999 P 值 0.047 0.01 0.001 t-2.963,%P0.006;%%t-3.741,%P0.001;%t11.024,%P0.001;%t-0.162,%P0.8 73;%t0.711,%P0.483;%t-1.081,%P0.288 表 3%% 两 组 治 疗 前 后 神 经 功 能 缺 损 程 度 评 分 比 较 评 分 尽 管 两 组 评 分 差 异 无 显 著 性 意 , Barthel%Index 治 疗 前 治 疗 14%d 后 t 值 P 值 义, 但 降 纤 酶 组 独 立 + 轻 度 依 赖 所 占 比 例 为 93.3% , 对 照 组 %%9.93?6.65 8.40?6.40 2.571 0.016 患 者 高 于 对 照 组 70.0% , 差 异 具 有 显 著 性 意 义 ( 表 降 纤 酶 组 10.97?9.44 5.83?4.55 3.824 0.001 5)。 t 值 2.451 0.019 P 值 2.6%% 安 全 性 评 价 治 疗 后 病 情 加 重 降 纤 酶 组 1 例, 对 照 组 2 例, 复 表 4%% 治 疗 14%d 后 临 床 疗 效 比 较 查 头 颅 CT 均 未 见 颅 内 出 血, 两 组 治 疗 后 随 访 3 个 月 基 本 痊 愈 显 著 进 步 进 步 无 变 化 恶 化 有 效 率 均 无 死 亡 病 例 两 组 治 疗 后 血 尿 便 常 规 肝 肾 功 能 对 照 组 1 2 12 10 2 50% , 、 、 、 3 12 9 5 1 80% 降 纤 酶 组 均 无 异 常 改 变 两 组 均 无 上 消 化 道 出 血 鼻 黏 膜 出 血 , , , 2 字 5.934,P0.015 牙 龈 出 血, 皮 下 瘀 斑 等 颅 外 出 血, 降 纤 酶 组 均 无 过 敏 2.5%% 降 纤 酶 治 疗 对 患 者 日 常 生 活 活 动 的 影 响 反 应 发 生。 治 疗 3 个 月 后, 对 两 组 患 者 分 别 进 行 ADL 量 表 表 个 月 后 两 组 间 日 常 生 活 活 动 量 表 评 分 比 较 5%%3 ADL Barthel%Index 独 立100 分 轻 度 依 赖75~95 分 中 度 依 赖50~70 分 重 度 依 赖25~45 分 完 全 依 赖0~20 分 % 独 立 + 轻 度 依 赖 82.17 23.40 10 11 7 0 2 2170.0% 对 照 组 ? 降 纤 酶 组 90.83?9.66 10 18 2 0 0 2893.3% 2 t 或 字 值 1.875 5.455 值 0.068 0.021 P 3%% 讨 论 疗 效, 而 部 分 患 者 却 因 血 浆 FIB 过 低, 增 加 颅 内 外 出 脑 梗 死 患 者 急 性 期 血 浆 PT、APTT 缩 短,Fg 升 血 风 险。 以 个 体 化 治 疗 的 观 念, 针 对 患 者 血 浆 FIB 的 [2] 高 血 液 呈 高 凝 状 态 且 高 纤 维 蛋 白 血 症 是 脑 血 管 不 同 水 平 给 予 不 同 的 降 纤 酶 首 剂 可 以 迅 速 有 效 地 , , , , 、 [3] 动 脉 硬 化 的 独 立 危 险 因 素 血 浆 FIB 的 升 高 与 缺 血 降 低 血 浆 FIB 达 治 疗 靶 水 平 0.70~1.30%g/L 同 时 避 , ( ), [4] 性 卒 中 的 不 良 预 后 有 关 , 增 加 患 者 缺 血 性 卒 中 风 险 免 出 现 过 低 的 血 浆 FIB, 用 药 期 间 监 测 血 浆 FIB, 指 导 [5] [6] , 增 加 再 次 卒 中 复 发 率 。 降 纤 酶 能 明 显 降 低 血 浆 降 纤 酶 应 用, 能 使 患 者 血 浆 FIB 平 稳 控 制 在 治 疗 靶 水 [7] 水 平 抑 制 血 栓 形 成 促 使 内 皮 细 胞 释 放 组 织 溶 平 之 间 血 浆 是 内 外 源 性 凝 血 系 统 各 凝 FIB , , 。 PT、APTT 、 纤 酶 原 激 活 物t-PA 降 低 血 纤 溶 酶 原 激 活 物 抑 制 剂 血 因 子 综 合 情 况 的 指 标 本 研 究 治 疗 7 天 后 降 纤 酶 , , , (PAI) 的 活 性, 增 强 纤 溶 酶 活 性, 激 活 纤 溶 系 统, 起 到 组 与 治 疗 前 比 较, 血 浆 PT、APTT 明 显 延 长, 血 浆 Fg [8] 部 分 溶 栓 作 用 , 还 能 抑 制 血 小 板 活 化, 抑 制 红 细 胞 明 显 降 低, 两 组 间 比 较, 降 纤 酶 组 血 浆 PT、APTT 较 聚 集 降 低 血 浆 粘 度 改 善 微 循 环 增 加 缺 血 半 暗 带 的 对 照 组 明 显 延 长 Fg 明 显 下 降 表 明 降 纤 酶 能 够 明 显 , , , , , 9 10 [ ] [ ] 血 供 , 减 轻 再 灌 注 损 伤, 保 护 神 经 等 作 用。 但 固 定 影 响 凝 血 和 纤 溶 系 统, 虽 然 能 延 长 患 者 血 浆 PT、 的 降 纤 治 疗 方 案, 缺 乏 个 体 化 原 则, 致 使 部 分 患 者 由 APTT, 但 指 标 仍 在 临 床 正 常 范 围 内, 其 主 要 影 响 是 明 于 达 不 到 治 疗 剂 量 血 浆 处 在 高 水 平 影 响 临 床 显 降 低 患 者 血 浆 纤 维 蛋 白 原 水 平 治 疗 后 神 经 , FIB , 。 14%d ,