公司职工工伤保险医疗服务管理实施办法

公司职工工伤保险医疗服务管理实施办法 公司职工工伤保险 医疗服务管理实施办法(试行) 第一章 总则 第一条 为规范集团公司工伤保险医疗服务管理～保障工伤职工、用人单位及医疗机构的合法权益～根据《工伤保险条例》,国务院令第375号,、《湖 北省工伤保险实施办法》,省政府令第257号,及《公司职工工伤保险试行办法》的有关 规定～结合集团公司实际～制定本办法。 第二条 本办法适用于参加集团公司职工工伤保险的工伤职工医疗管理～由工伤保险经办机构具体负责工伤保险医疗管理事务。 本办法所称的工伤保险经办机构为集团公司社会保险事业管理中心。 本办法所称的工伤职工,含离退休工伤人员～下同,～是指经劳动保障行政部门认定的工伤和2007年1月1日以前集团公司认定的工伤及国家有关规定比照工伤待遇的人员。 本办法所称的协议医疗机构～是指按本办法规定与工伤保险经办机构签订了工伤保险医疗服务协议的医疗机构。 第三条 集团公司工伤保险医疗服务管理的原则是:因伤施治～合理治疗～规范服务～严格管理。 第二章 协议医疗机构 1 第四条 协议医疗机构必须具备以下基本条件: (一)取得集团公司基本医疗保险定点资格的医疗机构, (二)遵守国家和省、集团公司的工伤保险有关政策规定及其它有关法律法规和技术规范～有健全的医疗服务#管理#, (三)有为工伤职工提供相应医疗服务的能力和条件, (四)成立工伤保险医疗服务内部管理机构～配备专(兼)职管理人员～采取为工伤职工提供优质服务的措施～建立与工伤保险相适应的管理制度。 第五条 符合条件的医疗机构～可向集团公司工伤保险经办机构提出书面申请并提供相应资料。工伤保险经办机构将本着公平、公开、公正的原则～从方便工伤职工就医、便于管理的实际出发～对申请的各医疗机构进行审查～报集团公司分管领导批准后～并与其签订《工伤保险医疗服务协议书》～协议有效期为一年。 第六条 申请工伤保险协议医疗机构应提供如下材料: (一)县市以上卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》(副本)复印件, (二)集团公司职工基本医疗保险定点资格批复, (三)医疗机构等级标准评审的证明材料(等级证书), (四)上一年度医疗服务质量情况资料(包括门诊诊疗人次、平均每诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等), (五)集团公司工伤保险经办机构规定的其它材料。 2 第七条 协议医疗机构应当遵守下列基本规定: ,一,坚持“以病人为中心”的服务准则～为工伤职工提供优质服务, ,二,严格执行《工伤保险诊疗项目目录》、《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《工伤保险住院服务标准》, ,三,严格执行卫生行政部门制定的疾病质量控制标准～严格掌握工伤职工出、入院标准, ,四,工伤保险用药价格符合国家有关药品定价规定, ,五,不得使用与工伤病情无关的检查、治疗和药品～不得随意扩大检查项目～大型仪器设备检查阳性率符合规定要求, ,六,中层管理人员及有关医务、挂号、划价、收费和电脑操作等人员必须参加工伤保险业务培训～熟知工伤保险有关政策。 第八条 协议医疗机构挂靠、协作、引进的专科不承担工伤保险医疗服务业务。 第九条 工伤职工就诊时～协议医疗机构应问明并详细记载职工受伤的时间、地点、受伤原因、受伤部位等～及时与工伤保险经办机构核实职工的基本情况并作好。协议医疗机构应确保工伤职工诊治期间的所有病历资料客观、真实、准确。 第十条 工伤职工门诊治疗时～协议医疗机构～须如实填写病历～使用规定的专用复式处方笺,住院治疗期间～协议医疗机构必须执行住院费用“一日清单”和工伤职工签字制度～并及时为工伤职工提供受伤诊断证明以便进行工伤认定。 3 第十一条 协议医疗机构在为参保工伤职工诊治时～必须严格执行《工伤保险诊疗项目目录》、《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》以及《工伤保险住院服务标准》,即三大目录,～不使用超范围的药品或服务项目。协议医疗机构应做到“人与病、病与药、药与量、量与钱”四相符～不得使用与工伤病情,病情变化时要有病程记录和检查结果,无关的检查、治疗和药品。 第十二条 协议医疗机构为工伤职工治疗时～凡能使用甲类药品就可以达到治疗效果的～应首选甲类药品,在使用疗效无显著差异的同类药品时～应首选价格较低的药品。门诊原则上实行一次处方限量～一般一次7日量 (以最小包装量为限),出院带药量原则上不得超过15日～因病情需要增加带药量的～须由主治医生提出～经协议医疗机构工伤保险经办人审核～报工伤保险经办机构同意方可增加。 第十三条 协议医疗机构使用本单位生产的、并列入工伤保险用药范围的医院制剂～其费用由工伤保险经办机构按照规定给予支付,协议医疗机构新生产的医院制剂申请进入工伤保险用药范围的～参照基本医疗保险药品申报办法向工伤保险经办机构办理申报手续。 第十四条 采用大型医疗设备检查～必须符合检查指征。不符合检查指征协议医疗机构要求检查～或符合检查指征但已明确诊断而重复检查的～检查费全部由协议医疗机构承担,不符合检查指征工伤职工要求检查～或符合检查指征但已有明确诊断～工伤职工本 4 人要求重复检查的～工伤保险基金不予支付。 第十五条 协议医疗机构因工伤职工病情需要使用贵重药品、特殊住院服务标准及特殊诊疗项目的～或需要置换人工器官、体内置放或治疗中使用一次性医用材料、大型检查、大型治疗的～由协议医疗机构填报《工伤职工特殊(检查)诊疗项目申请审批表》(表一)及《工伤职工贵重药品申请审批表》(表二)～报工伤保险经办机构同意后才能使用。急诊、急救等特殊情况下～应事后三个工作日内报工伤保险经办机构审核备案。 第十六条 工伤职工出入院治疗应严格按照卫生行政部门制定的疾病质量控制标准执行～经协议医疗机构治疗后符合出院条件的～协议医疗机构应及时通知职工本人和工伤保险经办机构～自协议医疗机构通知出院第二日起发生的一切费用均由工伤职工个人负担。应当出院而协议医疗机构未及时通知的～所产生的新增医疗费用由协议医疗机构承担。 工伤职工医疗期最长不得超过工伤职工停工留薪期。因工伤病情需要延长医疗期的(指康复性治疗)～必须经过劳动能力鉴定委员会确认。 第十七条 工伤职工符合出院条件仍需继续治疗的～在停工留薪期内经协议医疗机构工伤保险经办人审核同意后可设置家庭病床～制定工伤职工特殊门诊治疗。方案中应明确治疗时间、诊疗项目、使用药品名称及数量、医疗费总额等～并填报《集团公司工伤职工特殊门诊治疗申请审批表》(表三)、《集团公司工伤职工特 5 殊门诊治疗方案申报表》(表四)经工伤保险经办机构审核同意后方可实施。治疗费用由该协议医疗机构按月与工伤保险经办机构结算。 第十八条 协议医疗机构应从严控制转诊。确因人员、技术和设备等原因不能为工伤职工诊治的～或未开展此项医疗业务及无相应的医疗设备的～应按有关规定报工伤保险经办机构办理转诊审批手续～危、急、重患者可先行转诊～但必须在三日内补办审批手续。转诊医疗机构必须是转诊所在地国有非赢利三级医院且属当地的基本医疗保险定点医疗机构。 经三级甲等的工伤保险协议医疗机构检查会诊仍无法有效治疗的～可转往宜昌市或宜昌市以外的上级医疗机构住院治疗。由就诊协议医疗机构的主治医生填报《集团公司工伤职工转诊转院申请审批表》(表五)～经协议医疗机构工伤保险经办人审核同意～报业务院长审签～再由用人单位持病情摘要、转诊证明等到工伤保险经办机构办理转诊(转院)批准手续。医疗费用先由用人单位垫付～伤者出院后～按规定由用人单位持相关资料到工伤保险经办机构办理审核报销。最长转诊治疗时间不得超过30日～因伤情特殊需延长的必须提前办理延期审批手续。 第十九条 工伤保险经办机构每年将协议医疗机构执行工伤保险政策规定情况和医疗服务质量、医疗费用控制等情况纳入集团公司定点医疗机构基本医疗保险服务质量年度考核范围。 第三章 工伤职工就医管理 第二十条 职工发生工伤且需要向工伤保险经办机构申请支付 6 医疗费用的～用人单位应履行以下职责: (一)发生工伤事故就医时应24小时内(节假日顺延)向工伤保险经办机构电话报案～3日内书面报告～书面报告应证实职工的真实身份、就医原因(受伤经过)、就医时间、就医医疗机构及科室等。并按规定向集团公司工伤保险经办机构提出工伤认定申请, (二)垫付工伤职工的住院医疗费用～向医疗机构出具就医职工的相关证明, (三)按时足额缴纳工伤保险费～向工伤职工讲明工伤保险有关政策～教育职工遵守工伤保险各项规章及工伤医疗有关规定, (四)认真核对医疗机构提供的住院费用明细单并签字确认。 第二十一条 工伤职工必须到协议医疗机构就医～紧急情况下可就近抢救治疗～待脱离危险后及时转入协议医疗机构治疗,职工因工在异地受伤的～应在当地基本医疗保险定点医疗机构诊治～病情稳定后及时转回协议医疗机构治疗。 第二十二条 工伤职工就医时～必须主动向协议医疗机构出示本人的有效证件,身份证、工作证等,～并提供复印件一份,主动提供用人单位出具的因工受伤书面证明材料,要求医疗机构按工伤保险医疗服务管理规定办理。 第二十三条 工伤职工住院治疗期间～本人或其代理人要对医疗机构提供的住院费用“一日清单”认真核对后签字确认～非本人使用的药品和诊疗项目的～一律不得签字。 第二十四条 工伤职工门诊实行医疗终结后一次性医疗费报销 7 制～在医疗终结前的门诊医疗费由用人单位垫付,需要二次报销的必须经协议医疗机构出具继续治疗的证明～由用人单位填报《集团公司工伤职工门诊医疗终结后二次治疗申请审批表》(表六)～到工伤保险经办机构办理审批手续。 第二十五条 工伤职工治愈后旧伤复发需要再次治疗的～由本人申请～协议医疗机构出具诊断意见～经劳动能力鉴定委员会确认～并向工伤保险经办机构报告后方可按规定治疗结算。 第二十六条 职业病患者统一定点到葛洲坝职业病防治所治疗～实行工伤职工特殊门诊治疗方案(方案要求同前第十七条)～因病情需要住院治疗的～由葛洲坝职业病防治所提出意见报工伤保险经办机构审批同意～方可到协议医疗机构住院治疗～其医疗费用由本人先垫付30%～出院时由协议医疗机构开具住院医疗费用清单～经协议医疗机构工伤保险经办人核定该患者不符合工伤保险基金支付范围的医疗费数额～并由本人向协议医疗机构交清费用后即可出院～其余部分由工伤保险经办机构支付给协议医疗机构。 第二十七条 经认定比照工伤待遇的血吸虫病患者统一定点到葛洲坝血吸虫病防治机构治疗～实行工伤职工特殊门诊治疗方案(方案要求同前第十七条)～因病情需要住院治疗的～由葛洲坝血吸虫病防治机构提出意见报工伤保险经办机构审批同意～方可到协议医疗机构住院治疗～其医疗费用由本人先垫付30%～出院时由协议医疗机构开具住院医疗费用清单～经协议医疗机构工伤保险经办人核定该患者不符合工伤保险基金支付范围的医疗费数额～并由本人向 8 协议医疗机构交清费用后即可出院～其余部分由工伤保险经办机构支付给协议医疗机构。 第二十八条 需要特殊门诊治疗的工伤职工须由用人单位持相关资料到工伤保险经办机构办理《中国葛洲坝集团公司工伤职工医疗证》～工伤职工凭《中国葛洲坝集团公司工伤职工医疗证》到协议医疗机构按批准的治疗方案进行医治～其医疗费用由本人先垫付～每季度由用人单位将工伤职工病历档案、相关费用明细单、专用处方及医疗费用收据汇总后到工伤保险经办机构审核报销。 第二十九条 异地长期居住的工伤职工需要治疗的～应选择一至二家乡级以上(含乡级)基本医疗保险定点医疗机构作为本人医治受伤部位或职业病的医疗机构～并向所在单位申报～由用人单位填报《集团公司异地居住工伤职工治疗申请审批表》(表七)到工伤保险经办机构办理审批手续～发生的工伤医疗费由本人先垫付～每季度由用人单位将相关明细表及医疗费收据收集汇总后到工伤保险经办机构审核报销。 第三十条 职工被派到境外或者到港、澳、台工作(含因公出差等)～发生工伤后在境外或者港、澳、台抢救治疗的医疗费用由用人单位承担。回国后需要继续治疗的～按规定申报后到协议医疗机构就医～符合规定的医疗费用由工伤保险基金支付。用人单位在境外使用的外籍员工发生工伤的医疗费用工伤保险基金不予支付。 第三十一条 工伤职工需要安装假肢及其它辅助器具的～由协议医疗机构提出建议～经劳动能力鉴定委员会确认～用人单位填报 9 《集团公司工伤职工辅助器具配置(更换)申请审批表》(表八)及其它相关证明到工伤保险经办机构办理审批手续后～工伤职工应到协议辅助器具配置机构安装配置国内普通型器具～其费用由协议辅助器具配置机构与工伤保险经办机构结算。需要更换辅助器具的～由本人提出申请～用人单位填报《集团公司工伤职工辅助器具配置(更换)申请审批表》(表八)经工伤保险经办机构审核同意后方可办理更换手续。 第三十二条 工伤保险药品目录按照《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行。在国家及省《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险住院服务标准》未颁布前～对职工治疗工伤参照国家及地方卫生行政部门制定的疾病质量控制标准、《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》执行。因用人单位或工伤职工本人要求使用“三大目录”外的诊疗项目、药品及超住院服务标准的～工伤保险基金不予支付。用人单位要求使用的～由用人单位支付,工伤职工本人要求使用的～由职工个人负担。 第四章 医疗费结算 第三十三条 参保职工发生工伤在协议医疗机构住院时～由用人单位全额垫付医疗费用作为住院押金,职业病、血吸虫病除外,。出院时工伤未认定的～暂不结账,认定为工伤且符合工伤保险享受范围的～由用人单位到工伤保险经办机构办理工伤职工住院费结算通知单～协议医疗机构凭《集团公司工伤职工住院费结算通知》等相关资料与工伤保险经办机构结算～并将用人单位垫付的住院押金 10 按规定退还,认定为非工伤的～按其它有关规定处理。 第三十四条 工伤职工住院床位费按照工伤保险经办机构与协议医疗机构商定的标准结算。在非协议医疗机构住院床位费按当地物价部门核定的普通床位费结算。 第三十五条 工伤保险经办机构向协议医疗机构支付费用时～ 付～同时将应对于不合理的医疗费(包括门诊医疗违规费用)予以拒 付费用的5,留作本年度工伤医疗服务质量保证金～根据年度考核结果进行兑付。 第三十六条 工伤职工因急救就近在非协议医疗机构临时治疗或受伤后在协议医疗机构门诊治疗的～医疗终结后30日内由用人单位到工伤保险经办机构办理审核报销。工伤职工经工伤保险经办机构批准异地就医的～医疗终结后60日内～由用人单位到工伤保险经办机构办理审核报销。 第三十七条 用人单位到工伤保险经办机构审核报销垫付的医疗费用时～应提供以下资料: (一)《工伤认定决定书》, (二)工伤职工的医疗(康复)费用收据原件、费用明细、复式处方, (三)医疗诊断证明书、出院、《中国葛洲坝集团公司工伤职工医疗证》, (四)《集团公司工伤职工转诊转院申请审批表》或《集团公司异地居住工伤职工治疗申请审批表》, 11 (五)为工伤职工按时足额缴纳工伤保险费的有关证明。 第三十八条 下列费用工伤保险基金不予支付: (一)工伤保险“三大目录”外的医疗费用, (二)职工发生工伤后～用人单位未按规定向工伤保险经机构报告或未在规定时效内提交工伤认定申请所产生的医疗费 (三)未经批准的工伤职工异地就医医疗费用, (四)工伤职工治疗非工伤疾病发生的医疗费用, (五)工伤职工未经批准在非协议医疗机构就医发生的医疗费用, (六)协议医疗机构违规发生的医疗费用, (七)经查实属非工伤职工本人发生的医疗费用, (八)无门诊病历、复式处方或无住院费用明细～及协议医疗机构住院费用未经工伤职工或用人单位签字确认的费用, (九)工伤职工自行转院或自行配置辅助器具发生的费用, (十)用人单位欠缴工伤保险费期间～其职工发生工伤后的医疗费用, ,十一,用人单位未为职工办理工伤保险期间以及补办工伤保险并缴纳费用后三个月内发生的医疗费用, (十二) 未经批准使用的贵重药品、一次性医用材料、大型检查、大型治疗费用, (十三) 就医工伤职工符合出院条件而未出院所发生的医疗费用。 12 第五章 附则 第三十九条 工伤职工在协议医疗机构就医发生医疗责任事故的～按照医疗事故管理办法处理。由于医疗责任事故及其后遗症所发生的医疗费用由责任方承担～工伤保险基金不予支付。 第四十条 因交通事故、治安事故或涉及其他民事伤害赔偿的工伤职工医疗费用～按《中国葛洲坝集团公司职工工伤保险试行办法》,中葛集团办[2007]101号,的有关 规定处理。 第四十一条 协议医疗机构违反有关规定的～工伤保险经办机构应视其情况终止服务协议～取消其协议资格。医护人员或工伤职工骗取工伤保险基金的～除要追回其违法所得以外还应依法依规追究其责任。 第四十二条 本办法自2007年1月1日起施行。 13 附件1: 集团公司工伤职工特殊(检查)诊疗项目申请审批表 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 一、诊断 申请医生,签名, 科主任意见,签名, 二、申请特殊检查,治疗,项目: 医院医保科意见 三、符合病情需要的检查,治疗,指征: 盖章 年 月 日 患者,或单位,,签名, 四、检查,治疗,金额: 工伤保险经办机构审批意见 五、已做常规检查,治疗,的项目: 盖章 年 月 日 14 附件2: 集团公司工伤职工贵重药品申请审批表 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 一、诊断 申请医生,签名, 科主任意见,签名, 二、申请药品 药品名称 用量 金额 1 2 医院医保科意见 3 4 合 计 盖章 年 月 日 三、使用药品的理由及目的 患者,或单位,,签名, 四、已采取哪些治疗药品 工伤保险经办机构审核意见 五、目前治疗药品 盖章 年 月 日 15 附件3: 集团公司工伤职工特殊门诊治疗申请审批表 姓名 性别 年龄 单位编码 单位名称 上次入院上次出院工伤医疗 时间 时间 证号 停工留薪1 期时间 停工留薪2 期时间 诊断 停工留薪3 期时间 停工留薪4 期时间 康复性治疗理由 申报医生,签名, 科主任意见 签名 年 月 日 医院医保科意见 签名 年 月 日 工伤保险经办机构意见 签名 年 月 日 注:另附患者相关病历资料 16 附件4: 集团公司工伤职工特殊门诊治疗方案申报表 姓名 性别 年龄 单位名称 申报病种 申报医院 治疗开始时 药品或治疗项目 规格 用法 单价 截止时间 天数,天, 金额 间 申报医师,签名, 医院医保科意见 工伤保险经办机构意见 17 附件5: 集团公司工伤职工转诊转院申请审批表 姓名 性别 年龄 公民身份证号码 联系人地址及电话 工伤时间 伤残部位及程度 工伤类别及编号 一、诊断 申请医生,签名, 科主任意见,签名, 二、转院理由及目的 协议医院机构意见 医院医保科意见,盖章, 三、建议转往何地、何院治疗 年 月 日 经办人: 盖章 工伤保险经办机构 单位意见 单位盖章: 意见 年 月 日 年 月 日 备注 填表说明:协议医疗机构意见栏应注明转诊原因及拟转往的医疗机构名称。 18 附件6: 集团公司工伤职工门诊医疗终结后二次治疗申请审批表 单位编码 单位名称 姓名 性别 受伤时间 前次医疗终 工伤认定时间 结时间 需二次治疗的理由 申请医生,签名, 年 月 日 医院医保科意见 签章 年 月 日 单位意见 签章 年 月 日 工伤保险经办机构意见 签章 年 月 日 19 附件7: 集团公司异地居住工伤职工治疗申请审批表 姓名 性别 年龄 公民身份证号码 联系人地址及电话 工伤时间 伤残部位及程度 工伤类别及编号 工伤人员 工伤人员 异地选择医院 现居住地 异地居住地 单位意见 ,盖章, 经办人: 年 月 日 工伤保险 经办机构意见 ,盖章, 经办人: 年 月 日 备注 填表说明:此表由申请人申请异地居住时填写 20 附件8: 集团公司工伤职工辅助器具配置(更换)申请审批表 姓名 性别 年龄 公民身份证号码 联系人地址及电话 工伤时间 伤残部位及等级 工伤类别及编号 历次配置时间、规格、 使用年限 单位盖章 单位经办人: 年 月 日 工伤保险 经办机构意见 单位盖章 经办人: 负责人: 年 月 日 备注 填表说明:此表由申请人配置,更换,辅助器具时填写 21