改良浅组静脉动脉化治疗下肢动脉严重闭塞症三例报道

改良浅组静脉动脉化治疗下肢动脉严重闭塞症三例报道 改良浅组静脉动脉化治疗下肢动脉严重闭 塞症三例报道 上海交通大学学报(医学版) JournalofShanghaiJiaotongUniversity(MedicalScience) 文章编号:0258—5898(2007)02—0241—02?技术方法? 改良浅组静脉动脉化治疗下肢动脉严重闭塞症--道 蒋米尔,陆信武,黄英,赵海光.殷敏毅,刘晓兵,黄新天,陆民,张培华 (上海交通大学医学院第九人民医院血管外科,上海200011) 摘要:日的探索治疗下肢动脉严重闭塞症的新方法.方法对3例下肢动脉严重闭塞症患者施行改良浅组静脉动脉化手术. 患者平卧位,全身麻醉.首先在大腿部解剖游离有搏动,能够作为流出道动脉备用的股动脉;于踝部内侧,沿大隐静脉走向行约 3cm的纵行切口,游离大隐静脉,并检查管腔和管壁条件是否适合流入道重建.然后从大腿根部至小腿下1/3处切取大隐静脉 作为移植材料,仔细检查大隐静脉是否渗漏.最后将大隐静脉反向,用6—0proline缝线于股动脉作端侧缝合,完成流人道重 建;远端移植段大隐静脉与踝部大隐静脉用7—0proline作端侧缝合,完成流出道重建.结景3例中2例手术成功,临床症状明 显改善;1例失败,作膝上截肢.结论只要大隐静脉长度和口径合适,改良浅组静脉动脉化手术的操作简便且疗效好,是下肢动 脉严重闭塞症救肢的一种可选择的新手术方式. 关键词:静脉动脉化;下肢;缺血 中图分类号:R543.5;R622.4文献标志码:B 下肢动脉闭塞症大多数是由动脉粥样硬化和血 栓闭塞性脉管炎所致,患者多为老年和青壮年男性. 病变轻者表现为间歇性跛行等症状而影响生活和工 作,严重者可有肢体疼痛或产生组织缺血坏疽行截 肢术而致残.在手术治疗方面,以旁路转流术和腔 内球囊扩张联合支架植入血管成形术的效果较为理 想.但是,对于下肢动脉广泛性闭塞症的患者,由于 没有理想的流出道血管,无法行旁路转流术者,仍然 是目前外科治疗的难题.我院从2005年6月,2006 年6月,应用低位浅组双向血流静脉动脉化的改良 手术方法,治疗下肢动脉严重闭塞症患者3例,取得 了一定的疗效.现报道如下. 1资料与方法 1.1病例一 1.1.1一般资料:患者,男性,83岁.因左下肢间歇 性跛行2年伴足部部分坏疽1月而就诊.体检发现 左下肢股动脉可扪及搏动,胭动脉,足背及胫后动脉 未及搏动,足背前部组织及足趾干性坏疽.小腿与 足部皮肤温度较对侧明显下降.动脉造影发现双下 肢动脉均有不同程度的虫蚀样改变.左股动脉 Hunter氏管以下完全闭塞.诊断为双下肢动脉硬化 闭塞症,左下肢动脉硬化严重闭塞入院治疗. 1.1.2手术方法:行左下肢低位浅组双向血流静脉 动脉化手术.取平卧位,全身麻醉.首先左大腿中 部纵行切口,沿缝匠肌深面,大收肌和内收肌之间, Hunter管处上方找到股动脉,游离后探查确认搏动 较强,能够作为流出道动脉备用.然后于踝部内侧, 沿大隐静脉走向纵行切口,约3em长,游离大隐静 脉,检查管腔,管壁条件是否适合流人道重建.然后 从大腿根部至小腿下1/3处切取大隐静脉作移植材 料,仔细检查大隐静脉是否渗漏.最后将大隐静脉 反向后,用6—0proline缝线于股动脉作端侧缝合, 完成流人道重建;远端移植段大隐静脉与踝部大隐 静脉用7—0proline作端侧缝合,完成流出道重建. 开放血流后,可扪及流出道吻合口远端足背部大隐 静脉搏动,说明新的形式血流通道完全建立成功. 1.2病例二 1.2.1一般资料:患者,男性,75岁.因右下肢静息 痛伴部分足背和1,3足趾坏疽20d而就诊.体检 发现右下肢股总动脉可扪及搏动,股动脉,胭动脉, 足背动脉和胫后动脉均未及搏动.1,3趾坏疽,足 背部分组织营养障碍病变,膝下皮肤温度较对侧明 显降低.CT血管造影(CTA)检查发现双下肢动脉均 有不同程度的虫蚀样改变.右股总动脉和股深动脉 通畅,股动脉,胭动脉,部分胫腓动脉闭塞.诊断为 右下肢动脉硬化闭塞症入院治疗. 1.2.2手术方法:行右下肢低位浅组双向血流静脉 动脉化手术.取平卧位,全身麻醉.手术步骤同例 1.以股总动脉为流入道,踝部大隐静脉为流出道, 取自体大隐静脉作为血流重建移植材料.但术中发 现同侧大隐静脉长度不够,口径部分较细,又取对侧 基金项目:上海市卫生系统”百人计 划”(98BR021,oo6)(Foundationof”HundredTalents”ProjectofShanghaiMunicipalHealthBureau). 作者筒介:蒋米尔(1953一),男.上海人,主任医师,博士生导师;电子信 箱:jiangme2005@yahoo.cos.cn. 上海交通大学学报(医学版)Vo1.27 部分大隐静脉与同侧大隐静脉端端吻合以满足较长 的移植材料需要. 1.3病例三 1.3.1一般资料:患者,男性,21岁.因右下肢间歇 性跛行3月,逐渐加重,跛行距离仅50m而就诊.体 检发现右下肢股总动脉,股动脉搏动可及,胭动脉, 足背动脉和胫后动脉未及搏动.小腿下1/3处和足 部皮肤温度较对侧明显下降,足部及末稍皮肤充盈 试验与对侧比较恢复较慢.CTA检查发现,胭动脉, 胫前动脉,腓动脉及胫后动脉没有显影.诊断为右 下肢血栓闭塞性脉管炎而人院治疗. 1.3.2手术方法:行右下肢低位浅组双向血流静脉 动脉化手术.取平卧位,硬麻外麻醉.手术步骤同 例1.以股动脉下端为流人道,踝部大隐静脉为流出 道,取同侧自体大隐静脉作为血流重建移植材料. 2结果 2.1病例一术后常规抗凝,抗生素适量应用.术 后肢体缺血症状明显改善,肢体远端皮肤温度明显 升高,疼痛缓解,足部无肿胀,趾端坏疽组织仍维持 干性状态,准备二期处理.随访6个月效果满意,后 死于心肌梗死. 2.2病例二术后在踝部及足背大隐静脉处能扪 及搏动,但感觉较弱.1—5d肢端疼痛有所缓解,但 以后疼痛重现;10d后作膝上截肢. 2.3病例三术后可扪及流人道吻合口远端足背 部大隐静脉搏动,皮温升高.2周后跛行症状基本消 失,能连续行走1000m以上.随访至今已4月,近 期疗效满意. 3讨论 对于治疗下肢动脉广泛性闭塞症,由于没有理 想的流出道血管,治疗上特别困难,大多数肢体最终 都不能摆脱截肢的威胁?. 应用静脉动脉化治疗下肢动脉广泛性闭塞症方 法,是面临没有合适流出道的严重病变,无法施行旁 路转流术和腔内血管成形术等情况下,探索出利用 静脉逆向供血的救肢新方法.临床上已经取得了一 定的经验和效果,特别是分期静脉动脉化手术方式, 其疗效得到了学者们的认可和肯定.静脉动脉化主 要的手术方式有:?高位深组分期静脉动脉化手术; ?低位深组分期静脉动脉化手术;?浅组静脉动脉 化手术.但对于救肢的要求和时间的紧迫性来说, 都有一定的局限性. 作者在原来各种静脉动脉化的术式基础上,进 行技术上的改进,设计了一种改良手术新方法,即改 良浅组静脉动脉化手术方式.技术改进如下:?患 者大隐静脉远端结扎的部位,降低至小腿中下1/3 处,即保证小腿组织的血液供应,又最大限度地使血 流通过流出道向远端供血.?流出道可选择在股总 动脉,股动脉或胭动脉,甚至是胫前或胫后动脉,扩 大了术式地选择范围. 改良浅组静脉动脉化手术方式具有以下优点: ?建立肢体远端组织血供快捷,方便.转流桥流出 道直接建立在踝部的大隐静脉处,动脉血可通过足 背的大隐静脉网状结构逆向供血.?操作简便,易 行.肢体的切口选择,血管解剖游离都按常规操作, 并不复杂.大隐静脉吻合也较容易掌握,只要有一 定的血管外科基础,技术上并不困难.?流出道保 持了双向血流的模式,从高压血流向低压的双向血 流模式,能长期保持吻合口通畅.?由于深静脉保 持通畅,肢体远端的双向血流模式,不会造成肢体严 重肿胀.?流出道建立在踝部皮下,能扪及吻合口 血流搏动和足背大隐静脉的血流震颤,容易观察转 流桥和远端吻合口通畅与否.?移植材料选择自体 大隐静脉,组织相容性和顺应性好,关节运动不受限 制,且没有组织排斥反应.但是,如果大隐静脉长度 和口径等条件不足,往往是本术式的应用受到最大 的限制.病例二可能就是因为大隐静脉材料口径较 细,术后足背吻合口处搏动很弱,无法达到逆向供血 的救肢目的,最终不得不截肢处理. 总之,改良浅组静脉动脉化手术是在原来各种 静脉动脉化的术式基础上,进行技术上的改进所设 计的一种治疗下肢动脉严重闭塞症的改良手术新方 法.只要大隐静脉长度和口径合适,其操作简便,易 行,疗效好.是下肢动脉闭塞症救肢的一种可选择 的新的手术方式. 参考文献: [1]SunJM,ZhangPH.Revascularizationofseverelyischemiclimbsby stagedartefiovenousreversal[J].VascSurg,1990,24(3):235— 244. [2]JiangM,HuangY,LuM,eta1.RevascularizationofseverelyiBche. miclimbsbystagedartefiovenousreversal[J].JapJCardiovasc Surg,1999,28(3):215—220. [3]OzbekC,KestelliM,EmrecanB,eta1.Anovelapproach:ascending venousarterializationforatherosclerosisobliterans[J].EurJVasc EndovascSurg,2005,29(I):47—51. 收稿日期:2006一lO—ll本文绩?:朱宝渊