[doc格式] 合作医疗住院次均费用预警控制管理模式的探讨

[doc格式] 合作医疗住院次均费用预警控制管理模式的探讨 合作医疗住院次均费用预警控制管理模式 的探讨 中国农村卫生事业管理2008年1月第28卷第1期19 合作医疗住院次均费用预警控制管理模式的探讨 刘艺新(湖北省宜都市新型农村合作医疗管理办公室,湖北宜都443300) 摘要:目的:探讨适宜新型农村合作医疗住院次均费用控制预警管理模式,控制不合理因素的费用增长.方法:通 过对新农合住院人次,住院费用,补偿费用,次均费用及补偿比构成的资料和测算,预测出住院补偿费用和 各定点医院的住院次均费用控制目标,然后实施预警控制管理.结果:住院次均费用水平得到有效地控制,不同程度 的缓解了农民”看病贵”的问题.结论:推行住院次均费用预警控制管理,建立风险共担机制,不失为加强住院费用控 制的一条有效途经和措施,但作为一项新的费用控制管理模式,仍需不断探索和完善. 关键词:合作医疗;住院费用;预警管理;探讨 文献标识码:A中图分类号:Rl97.1文章编号:l005—5916(2008)Ol-OOl9-02 费用控制是确保新型农村合作医疗基金安全的客 观需要,是诚信为民,取信于民的时代要求.在实行住 院补偿加门诊个人账户管理模式的地方,所谓农村合 作医疗基金安全主要是指住院基金的安全.而在影响 住院基金安全的”住院人次,住院次均费用和住院补偿 比例”这三大要素中,又唯次均住院费用控制管理最 难,但意义最大,现将我市次均住院费用预警控制模式 的基本做法介绍如下: 1费用预测 通过调查分析上一年度农村合作医疗参合情况, 筹资情况,住院补偿和住院分娩定补等信息,同时结合 全省41个农村合作医疗试点县(市)的相关资料和我 市农村合作医疗基线调查数据,计算出各类定点医疗 次均费用,次均补偿额和补偿比的构成比].然后根据 增加因素和保险因子(综合取1.1).等相关变异因素, 对相应指标进行修正,即可测算出当年各类定点医疗 机构住院及分娩定补人次,住院费用总额,住院补偿费 用金额,住院次均费用和次均住院补偿额等. 2指标生成 2.12007年出院人数 系根据我市基线调查住院率4.9预测(较2006 年提高了0.89个百分点),其各类机构住院费用预测 主要依据上年度住院人次,住院总费用,住院补偿费用 构成比测算[3],见表1. 2.2住院分娩定补人数 主要依据上年度水平确定,人均定补水平系按 机构住院及分娩定补人次,费用总额,补偿费用金额,2007年定补标准 测算,见表2. 表12007年农村合作医疗住院费用计划预测 2.3各定点机构次均住院费用控制目标系按”四 六权均数”乘于保险因子确定 即各单位上年度新农合次均住院费用水平(占 4O)+全省上年度同类级医院平均水平(占6O) ×1.1.若本单位上年度住院均费用低于全省上年度 住院次均费用的:一级医院”控制费用”水平,按本单位 上年度住院次均费用上浮1O%进行修正;二级医院按 不高于本单位上年度住院次均费用2O进行修正. 2.4各月住院补偿费用支出计划预测,主要依据 上年度各月流向分布确定见表3. 20ChineseRuralHealthServiceAdministration,January2008,Vo1.28,No.1 从费用控制角度谈新农合可持续发展* 汤敏,尹爱田,范学玲.,赵国志,吴秀云 (1.潍坊医学院,山东潍坊261042;2.山东大学卫生管理与政策研究中 心,山东潍坊261042; 3.潍坊医学院附属医院,山东潍坊261042) 摘要:费用控制对新农合的可持续发展起着关键作用.文章从医疗服 务的需方,供给方和合作医疗经办机构三方 面谈费用控制不当阻碍新农合可持续发展的因素,探讨解决的, 提出措施:提高农村基层医疗机构的服务能力; 规范定点医疗机构的医疗行为;改变新农合费用支付方式;规范患者 不合理就医;加强立法与监管,完善农村医疗保 障体系. 关键词:医药费用;新型农村合作医疗;发展 文献标识码:A中图分类号:R197.1;R1文章编 号:1005—5916(2()(]8)01一()(]20—04 SustainabledevelopmentofnewruralCMSfromtheperspectiveofexpensesc ontrol TangMin,YINAitian,FANXuelin.,ZHAOGuozhi,WUXiuyun (1.WeifangMedicalCollege,Weifang,Shandong261042; 2.CenterofHealthAdministrationandPolicyStudy,ShandongUniversity,W eifang,Shandong261042; 3.TheAffiliatedHospitalofWeifangMedicalCollege,Weifang,Shandong2 61042) *潍坊市科技局资助课题.课题编号:2006—2—23 3控制措施 住院次均费用预警控制实行”月预警,季扣减,年 结算”方式的进行监管.凡住院次均费用超过本年度 控制目标水平的单位,一律先行住院费用预警告知,对 经预警告知整改不力的,市合管办将在下季度第一个 月,对超出部分按40%比例实行医疗审核扣减.住院月 补偿总额超过预测计划的10%时开始预警,并及时报 告新农合管理委员会,针对性采取措施. 4结果分析 , 4.1按照”月预警,季扣减,年结算”方式的管理 模式,2007年第一季度,全市共对7家超住院费用控制 目标的定点医疗机构扣减金额计4.11万元. 4.2从2007年1—5月份运行情况来看,住院次 均费用为2144元,与基线调查和预测计划的2547元, 2262元水平比较,其住院费用次均分别下降403元, 118元,降幅为15.89,5,5.2.说明通过加强管理,住 院次均费用得到有效地控制,并不同程度地缓解了农 民看病贵的问题. 4.3截至2007年5月,住院基金补偿支出385.58 万元,占全年可使用住院基金1071.5万元的35.989,5, 与预测支出385.8万元(369,5)的计划比较基本持平. 其中,月均住院人次1090人次,低于预测1138人次 数;月均住院总费用233.78万元,低于预测257.5万 元.住院分娩定补月均102人,略低于预测105人;月均 补偿13700元,低于计划支出15000元.说明费用预测 方案是切实可行的. 参考文献 [1]汪和平,叶宜德,汪时东,等.西部6县(区)新型农村合作医 疗试点运行年度比较分析[J].中国农村卫生事业管理, 2007,27(1):18—20. E2]李良军.医药费用预测模型及保险因子分析EJ].中国农村 卫生事业管理,1994,27(5);235. [3]董有方,刘可.新型农村合作医疗基金预警系统的建立与应 用[J].电国农村卫生事业管理,2004,24(3):3-5. 作者简介:刘艺新(1954一),男,汉族,湖北宜都市人, 1973年毕业于现三峡大学医学院,宜都市新型农村合作医疗管 理委员会办公室主任,主要从事卫生行政管理工作. (收稿日期:2007—08—28)