[新版]换药拆线

[新版]换药拆线 换 药 换药: 延期处理的开放性创伤、软组织感染切开引流、手术切口感染等，由于局部组织病理反应，使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等，应予适当处理。这种处理包括检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物更换敷料和包扎等，这一过程称为换药，也称为更换敷料或上药。 原则: 1无菌原则;2.清除失活坏死组织;3.保持、促进肉芽生长;4.促进伤口愈合; 目的:1.观察伤口;2.去除坏死组织;3.清洁创面;4.引流通畅;5.促进组织生长; 解除敷料的方法;3.换药物品的传递方法;换药的基本技术:1.树立无菌观念;2. 4.创面及四周皮肤的消毒方法;5.包扎固定方法;6.污物敷料的处理; 伤口基本形态 缝合伤口——习惯将手术后缝合的伤口称为缝合伤口或闭合性伤口。缝合伤口已不具备典型的伤口形态特征。 凹陷性伤口——组织明显裂开或自深层组织缺损的伤口称为凹陷性伤口，凹陷性伤口具有典型的伤口形态特征。 – 创面——临床上习惯将损伤浅的伤口(如皮肤擦伤、烧伤(称为创面 – 溃疡——长期不愈的皮肤凹陷性缺损创面称为溃疡 – 窦道——有些损伤达深部组织(伤口长期不愈(形成一细长管道(其内常有许多纤维疤痕组织增生(一端开口于皮肤表面，另一端为深在的盲端(临床习惯上称之为窦道 – 瘘管——其一端开口于皮肤表面(另一端与体腔或脏器相通(习惯上将这类伤口称为瘘管 换药前预备 1. 充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，非凡用品应制备齐全，如配置伤面涂用的抗生素溶液，扩创所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的非凡引流管等。对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应具体了解充分预备。 2. 无菌预备:一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况(揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开)，评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，预备换药的物品。一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球(假如先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果)。 换药操作:手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料(两把始终不要碰触)。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后(清洁的伤口)由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上(一般一块纱布块四层)。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。最后洗手(保护自己)。 换药顺序:先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。 换药频率:原则上辅料湿透即应换药 1.一般伤口 :首次24h内，以后每2-3天/次;2.非凡伤口:乳房术后，3- 5天/次;3.植皮术后:7-9天/次;4.消化道瘘:2-3天/次;5.夏天，天天换，敷酒精纱; 换药的适应症: 术后3,4天检查伤口局部愈合情况，观察伤口有无感染 • 估计术后有伤口出血、渗血可能，或外层敷料已被血液或渗液浸透者 • 位于肢体的伤口包扎后出现患肢循环障碍(胀痛(浮肿、颜色青紫)等局部有受压情况者 • 伤口内安放引流物需要松动、部分拔除或全部拔出者 • 伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者 • 伤口局部敷料松脱、移位、错位，或包扎、固定失去应有的作用者 • 外科缝合伤口已愈合，需要拆除切口缝线者 • 需要定时局部外用药物治疗者 • 手术前创面预备，需要对其局部进行清洁、湿敷者 • 各种瘘管漏出物过多者 • 大、小便污染或鼻，眼、口分泌物污染、浸湿四周伤口敷料者 1. 一期缝合的无菌伤口，病人无非凡不良反应，敷料不必更换，保持敷料的清 洁和干燥直到拆线。如敷料污染或移位，应及时更换。 2. 无菌伤口病人主述局部疼痛、发热、刺痒等，应及时更换敷料，观察伤口，可能有以下几种反应: a. 缝线反应:由于手术创伤，组织生理反应出现的暂时性水肿，术后2—3天针眼及缝线下发红，不是感染，局部消毒后，继续包扎观察。 b. 针眼脓疱:针眼部红肿有硬结或脓疱。可拆除缝线，扩大引流，配合局部抗菌素或红外线照射 c. 伤口化脓感染:病人有全身反应，伤口可见缝线嵌入肿胀的皮肤组织内，局部红、肿、热、痛明显。处理: 配合全身抗菌素应用，双氧水、洗必泰局部冲洗，局部引流，脓液送培养药敏 1. 颜面、躯干手术24小时后第一次更换敷料，查看伤口有无渗血、血肿。如发现血肿要及时清除。 2. 重睑、痣切除、鞍鼻手术后，伤口暴露，术后24小时可用生理盐水清洁伤口。 3. 磨削创面由于术后前三天渗出较多，应连续三天每日一次更换外层敷料。 4. 肉芽创面植皮后，在术后第三天更换敷料，注重内层敷料打开时，务必保持皮片不移动。 5. 感染伤口每日换药一次，分泌物多时每日两次。 熟悉误区 – 换药次数愈多愈好 – 间隔时间越短越好(以为这样创面才能保持清洁，伤口愈合也就更快) • 辩证的熟悉 – 换药可改善伤口愈合的条件，有利于伤口愈合 – 每次换药，都会不同程度的损伤肉芽组织上的毛细血管，影响肉芽组织的生长(即便是稍微的擦拭也是如此 • 企图通过勤换药(“彻底”冲洗伤口而达到伤口“无菌”是不可能的，相反会对伤口的愈合产生不良刺激 消 毒 用 药 常用的消毒剂: 碘酒: 是高效消毒剂，消毒效果好，但对皮肤刺激性大，更不能用在粘膜上，不适宜开放性伤口的消毒。用时需用酒精脱碘。原理:游离状态的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游离状态的碘原子的超强氧化作用，可以破坏病原体的细胞膜结构及蛋白质分子。优点:能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以应用在头皮的创口四周。缺点:出血多的伤口，效果不好;创面过大不宜应用;过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。 碘伏:(IODOPHOR,含量0.5%)是碘与表面活性剂、灭菌增效剂经独特工艺络合而成的一种高效、广谱、无毒、稳定性好的新型消毒剂。利用碘的氧化作用，其碘是络合碘。碘伏干后，会形成一种类似油性的薄膜。优点:对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等， 消毒效果均优于碘酒，较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤。碘伏对有害细菌及繁殖体等具有较强的杀灭作用，并对创伤具有洗消、止血、加快粘膜再生之功能，无刺激、易脱碘.，对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。。碘伏无论是应用范围(粘膜，皮肤等)，还是消毒效果均优于碘酒(较少过敏反应)，用时不需用酒精脱碘。缺点:对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。由于碘伏里面不含酒精成分，没有脱脂作用，故临床使用时发现碘伏往往浮在毛孔的表面，和皮肤的贴合程度较差。用酒精先行脱脂，再用碘伏涂抹，能加强碘伏对皮肤的贴合和对毛孔的渗透，增强碘伏的消毒效果。 酒精:又叫乙醇，是最常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用于灭菌消毒;50%的酒精用于防褥疮;20%—50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。原理:能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达到杀灭细菌的目的。假如使用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速，使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精反而不能很好地渗入细菌内部，以致影响其杀菌能力。75%的酒精与细菌的渗透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐渐不断地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时，由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。由此可见，酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或过低都不行，效果最好的是75%。表皮完整的伤口可以用酒精换药，假如表皮破损就不能用酒精(或者说粘膜消毒应忌用酒精)，一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。酒精极易挥发，因此，消毒酒精配好后，应立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、备用，以免因挥发而降低浓度，影响杀菌效果。 常用的药物: 凡士林纱布,,,抗炎作用稍弱，但促进肉芽生长。凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。 碘伏,,,深浅皆可，性质湿润 优琐,,,防腐 高渗葡萄糖，胰岛素，(促生长因子),,,糖尿病患者的难愈创口。 双氧水(3,):与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、***或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。 庆大霉素溶液(0.2-0.5,):局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。 呋喃西林(0.02,)溶液:溃疡、脓性伤口等表面消毒。 氧化锌明胶:经久不愈的小腿溃疡。 胰岛素:主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。 红汞(2,):皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好,涂上后十几分钟就干燥不用包扎 鱼肝油:局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。 醋酸(0.5-2,):烫伤、烧伤感染的创面。 洗必太(0.05,):创面、伤口冲洗。 直接湿覆)。 利凡诺:收缩创口效果最好( 硫酸镁(50,)溶液:用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。 硼酸软膏(5,):烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。 新洁而灭或双氧水或甲硝唑,,,冲洗覆盖都可用，抗厌氧 抗生素粉剂(头孢等),,,根据药敏实验 云南白药(胶囊),,,祖国医学 蜂蜜，白砂糖,,,偏方 SD-ag,SD-zn,,,收敛 黑药膏拔疥疮,,,中药配方 神经血管肌腱外露,,,忌用刺激性药物 紫草油纱条,,,去腐声肌 凡士林纱条,可作为其他药物的载体，油性(可隔开手指脚趾，隔开血痂，防相邻创面粘和至一起) 碘酒，庆大霉素,,,可用于褥疮 红霉素软膏等,,,表皮破损涂抹，无须包扎 生理盐水(0.9,):创口的洗涤湿敷。一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。主要是为了冲注和湿化，因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲注能够去处一些杂质和感染物。表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6-8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药(最好3-4次/日)，很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头1-2次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面，创面湿敷，充填脓腔;等渗盐水溶液用于冲洗创腔;3%,10%盐水具有较强脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。 高渗盐水:用在创面水肿较重时。目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。 高渗葡萄糖:为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅?度,深?度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境, 致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面四周营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。 0.02%高锰酸钾溶液:分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁，除臭，防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。临床上常采用1:5000溶液进行湿敷。 0.1%雷佛奴尔、0.02%呋喃西林溶液:有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。 攸琐(漂白粉、硼酸)溶液 具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。本制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过一周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。 聚乙烯吡酮碘(PVP-I) 为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。0.05%,0.15%溶液用于粘膜、创面、脓腔冲洗;1%溶液用于敷盖无菌切口;1%,2%溶液用于湿敷感染创面，最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡。 抗生素溶液: 常用有0.5%新霉素溶液、0.16%庆大霉素、0.5%金霉素、2%杆菌肽、2%,5%春雷霉素等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面(如烧伤)植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换1次。氯霉素滴丸直接植入感染创面，每 lcm21粒，每日1次。 1%,2%苯氧乙醇溶液:对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。 0.01%,0.05%新洁尔灭和0.02%洗必太溶液: 用于伤口清洁，后者灌洗切口优于前者。 10%大蒜溶液: 具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌感染效果较好。 2%,4%甲紫(龙胆紫)溶液: 具有杀菌及收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痴愈合 纯石炭酸溶液: 具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗盐水棉签擦拭。 10%,20%硝酸银溶液:用于烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。 油剂纱布: 具有引流、保护创面、敷料不易干燥以及延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可2,3天更换一次。常用有:?凡士林纱布;?鱼肝油纱布:具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。(3)碘仿纱条:具有抗茵、防腐、收敛、去臭和促进肉芽生长的作用。用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口。碘仿有毒性，不宜长期使用; 粉剂、软膏类: 1.10%,20%鱼石脂软膏:有消炎退肿作用，用于早期脓肿; 2.10%氧化锌软膏:涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四面的皮肤; 3.链霉素软膏:涂于纱布上外敷，用于结核性伤口; 4.2%聚乙烯吡酮碘软膏:用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满足; 5.百多帮软膏:用于感染性创面。 中药类: 如红油膏、生肌散、生肌玉红膏、紫花烧伤膏、湿润烧伤膏、大青膏等，具有止痛、拔毒生肌、排脓去腐等作用。 换药的常用敷料: 1、有些人喜欢用大量的敷料，以为这样就可以很好的保持无菌状态;也有些人只用少数几层，认为可以节约成本。其实敷料多选少选都是不合适的。敷料选择多少合适呢,这得从伤口的生长说起，在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。为什么有些人后期总是不见创口角质层愈合，我想与上面这个有关系的。防止创面裸露及覆盖裸露创面。促进伤口愈合。 2、凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。 在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。敷料除了保护创口不受外界污染的作用外，还具有一定 的引流作用，所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附，尤其是在创口较四周低凹的时候。 常见创面的处理: 窦道: (1)窦道搔刮:先以探针(条)探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。研究发现，术后切口感染及窦道形成之脓液进行培养，发现约有1/4,1/3合并有厌氧菌感染，故搔刮后之窦道可填入浸有灭滴灵之纱布条作引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵，可收到较好效果。 (2)窦道切除:经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上之腹壁窦道，可行手术切除。切除前须行窦道造影，以了解其深度及走行方向。手术时可先由窦道注入美蓝，沿着色方向切除窦道 针眼情况::1、针眼四周及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70,乙醇纱布湿敷，每6小时更换一次;2、针眼有脓液，可用棉球挤压针眼使脓液溢出，经2,碘酒局部烧灼后再用70,乙醇纱湿敷;3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用70,乙醇纱布湿敷，每6小时更换一次。 肉芽创面 1cm的创面，剪除1. 水肿肉芽:色淡红，高出皮肤，推推有浮动感。直径小于 不健康的肉芽后，靠创缘的收缩，上皮生长可自愈。可用促进上皮生长的药物，如东方一号，生长因子等。 2. 慢性肉芽:肉芽色暗，触之不易渗血，无生长趋势，可能由于局部血循环不良所致，创面可用优琐湿敷，去除坏死组织后，用抗菌素湿敷，等待手术植皮。 3. 肉芽生长过盛，超过创缘平面，有碍新生上皮向创缘中心生长时，可用刮匙 刮去肉芽或硝酸银腐蚀肉芽，敷以油纱或抗菌素纱布，待其重新愈合。 薄、中、厚供皮区和植皮区的换药 供皮区在手术中用凡士林纱布覆盖创面，外加吸水纱布包扎。一般情况下，外层敷料无渗透，可保持干燥，到术后十天左右去除外层敷料，仅保留凡士林纱布，用红外线烤灯烤干后，创面半暴露。创面约在2—3周左右愈合，凡士林纱布自然脱落。植皮区加压包扎，待术后7—10天可以拆除打包线，拆除缝线。1清洁伤口 酒精外敷;2切口液化盐水条引流;3感染伤口 新霉素引流;4坏死组织优锁儿外敷;5新鲜肉芽凡士林外敷;6肉芽水肿高渗溶液外敷。 1、表皮完整的伤口可以用酒精换药,假如表皮破损就不能用酒精了.还是选用碘伏较好.假如创面只是分泌物较多,而不是感染,用生理盐水也是不错的选择。 2、褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口的换药，偶在换药时常以碘伏消毒创口四周，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖，感觉效果还不错。敷料除了保护创口不受外界污染的作用外，还具有一定的引流作用，所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附于创口，尤其是在创口较四周低凹的时候。对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。术后隔天换一次，一周后可视情况三天换一次。 3、临床上有时还会碰到如对于感染伤口的换药要复杂一些，原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，四周的伤口用碘酒酒精常规消毒，无菌敷料覆盖，当然感染伤口换药要做到天天一换。 4、对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，四周可用碘酒酒精常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。 1.清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好;对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。 2. 血供丰富，感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下，无菌辅料包扎即可。 3. 对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，四周可用碘伏常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。 4.感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的四周最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到天天一换。 另外，对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口，脓苔除去后要有稍微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合～ 5. 褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口:碘伏消毒创口四周，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。 6. 对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。 7. 开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒(同时清理切除坏死组织)，其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。 9. 久溃不愈的伤口，要采用中药换药。中医换药有其独到之处，但通常没有什么无菌观念。例如:对于难愈性窦道(如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，通常早期用八二丹或九一丹红油膏，提腐去脓，后期用生肌散红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。 10. 对污染性油性伤口，我们这用松节油洗去油渍。 11. 对于陈旧性肉芽创面:此种肉芽组织再生能力差(颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌)，四周组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏(此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的)。如有脓液，应注重观察有无脓腔或窦道，注重患者体温变化。 12. 对于绿脓杆菌感染的伤口:特点是脓液为淡绿色，有一种非凡的甜腥臭味，假如创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。 伤口裂开的处理 1. 无感染时，可二期缝合。2. 有感染的的伤口，充分引流，待炎症控制后，再可二期缝合。 3. 较小范围，可用蝶形胶布减张，使创缘对合，伤口自愈 引流物的拔除 引流物是为引流积液、积血，预防感染而设置的。如:橡皮片、条，烟卷引流，T型管引流，负压引流等。 1.橡皮片、管引流，一般在术后24—48 小时拔除，香烟引流通常72小时拔除。 2. 非凡引流如T型管引流，在胆囊造瘘、膀胱造瘘、肠造瘘等，一般术后2周左右拔管，拔管前做夹管试验2—3天。 3. 通过浆膜的引流管，最早2—3天拔除，通过腹腔的引流管，需要四周形成粘连后拔除，一般8—9天。 4. 负压引流，对于手术后局部死腔大，有出血或感染倾向而放置的负压引流，拔除时间要看引流物的多少而定。多在术后24小时拔除，也可视引流物情况推迟3—5天。 5. 换药时要注重引流物是否通畅，慢慢向外拔出。 注重事项 1.开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药,非凡注重轻易出现血肿或引流情况及时排除险情比较要害。 2.骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在某一时期，用在感染重、渗出较多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减少渗出。 3.再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。 4.对于大面积创面，首先注重清创，对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染。 5.对于已清除大部分坏死组织的创口，要注重爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，假如没有明显渗出，则不要用抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可。 6.油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发。 7.有感染的创面注重先做一个细菌培养，药敏再换药，以免以后被动。 关于局部用药 现代医学伤口换药的涵义，远远超出了这个局部外用药的范围(而主要是通过伤口换药了解伤口、清除分泌物、去除坏死组织、培养肉芽组织、促进上皮生长(最终达到创口愈合的目的.创伤愈合是一种正常的生物作用(伤口局部外用药对于伤口愈合的帮助是十分有限的.换药的目的在于创造良好的环境(促进这种生物作用更好地发挥.多数情况下伤口局部外用药物并无必要，因为一些外用药对伤口不但无益(反而阻碍了伤口引流，使肉芽水肿(影响上皮组织长入延迟了伤口 愈合.关于局部外用消毒剂，一般不应在伤口内使用(因为不少消毒剂既能杀灭细菌(同样也有破坏人体组织的作用，往往是消毒杀菌作用愈强，破坏人体组织的作用愈大，例如碘酒和酒精，一旦和伤口为组织接触，将大大影响组织愈合.最新的抗生素使用原则已经公布,局部使用抗菌素只适合于眼科和支气管结核,皮肤创口使用抗生素可能导致耐药菌产生,建议全身使用抗生素,局部的感染处理主要是充分引流,根据脓液培养药敏的结果口服或静脉使用敏感抗生素. 拆线的时间 拆线天数(颜面眼睑 4,5， 眼睑以外 4,5 6,7，黑痣 4,5 5,6， 上肢 5,7 7,8， 手背 5,6 7,8，手掌、指 7,8，躯干 5,7 7,10，下肢 7,8 8,10，足趾 10,14。) 1. 头、面、颈部的伤口，一般术后3— 5天。 2. 胸、腹、四肢切口，术后7—10天。 3. 伤口张力大(如供皮区，瘢痕切除缝合)的切口，可推迟到10—14天。先间断拆，隔日全部拆除。也可拆线后用蝶性胶布减张。 4. 局部血循环差的伤口，如瘢痕、局部做放射治疗的伤口，均应适当延长拆线时间。拆线的时间既要有原则，又要灵活:由于缝线的异物刺激作用可刺激结缔组织增生，疤痕增大。所以，应在不影响伤口愈合的前提下，尽量早拆线。一般部位通常七天即可愈合拆线;但血运丰富，愈合能力强的部位，如头皮，面部，颈部，4-5天即可愈合拆线;假如说头皮拆线早晚无所谓的话，面颈部则应尽早拆线，以减轻疤痕的形成。血运较差的部位，如手脚，以及张力较大的部位，如关节四周的伤口，愈合相对较慢，应延后拆线，一般10天左右。腹部张力缝合切口则更晚。另外，有些人认为感染伤口应晚几天拆线，其实正相反，伤口有感染表现时，应尽早拆线。因为，伤口感染后，组织水肿，缝线的牵拉作用很低，对伤口愈合已无太大作用，而其异物刺激作用则会加重感染。我一直对拆线的问题存在困惑，外科学上讲头颈部拆线为4,5天，可是在临床上不是这样的，我 们科的传统是术后第七天拆线，假如是老年或糖尿病或后颅窝又时还要晚，到第九天才拆线;有些老师还要求先间断拆线，然后再全拆。这样的目的是安全。有时做头皮的脂肪瘤什么的，我也告诉他让他5天来拆线，一点问题没有。7天拆线切口愈合不好的情况出现在切口对合不良，切口感染等，延期并不能长好，而且丝线属于异物，时间长了还轻易感染和刺激皮肤。总之我认为非凡病人延期拆线又好处，但延期拆线并不是切口愈合好的保证，应该是良好的对合才能保证切口愈合好。 头部伤口拆线应考虑的因素 病人年龄、全身情况及伴发疾病。老年人，营养状态差，合并有糖尿病，血液或免疫系统疾病要延期拆线.假如切口感染的话，应早拆线，减少异物刺激，利于引流。还有就是要注重换药哦，按时换药可是减少感染的重要手段。