烧伤酒精中毒毒蛇咬伤

  第五节  烧伤     由火焰、高温和强辐射热等烧酌损伤，称为烧伤。烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短决定。大多数人都认为高温是引起烧伤的唯一原因，然而，某些化学物质和电流也能引起灼伤。皮肤常常只是身体烧伤的一部分，皮下组织也可能被烧伤，甚至没有皮肤烧伤时，也可能有内部器官烧伤。例如：饮入很烫的液体或腐蚀性的物质能灼伤食管和胃；在建筑物火灾中，吸人烟或热空气，可能造成肺部烧伤。组织烧伤时，血管内的液体渗出引起组织水肿，大面积烧伤时，血管渗透性异常，丢失大量液体，可能引起休克。 一、临床表现 烧伤一般采用三度四分法，即I。、浅Ⅱ。、深Ⅱ。、Ⅲ。。  I。和浅Ⅱ。烧伤称浅度烧伤；深Ⅱ。和Ⅲ。烧伤属于深度烧伤。I。烧伤：损伤最轻，仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。烧伤皮肤发红：干燥、烧灼感，轻压受伤部位时局部变白，但没有水疱，3~7日脱屑痊愈，短期内可有色素沉着。浅Ⅱ。烧伤：损伤较深，伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，形成大小不一的皮肤水疱(一般水疱较大)，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如若剥脱，创面可见潮红，痛觉过敏。如不并发感染，1~2周内愈合，一般不留瘢痕，大多出现长期色素沉着。深Ⅱ。烧伤：深度介于浅Ⅱ。和Ⅲ。之间，伤及皮肤的真皮层。可见水疱(一般较小)，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉迟钝。真皮内尚残存有皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可愈合修复，大约需要3~4周。大多留有瘢痕。Ⅲ。烧伤：损伤最深，伤及皮肤全层，甚至伤及皮下组织、肌肉和骨骼。烧伤表面可以发白、变软或者呈黑色、炭化皮革状。破坏的红细胞可使烧伤局部皮肤呈鲜红色，一般无水疱。因为Ⅲ。烧伤区域皮肤的神经末梢被破坏，所以该区域感觉消失。因为皮肤及附件全部烧毁，无上皮再生来源，必须植皮愈合。面积小的Ⅲ。烧伤可以靠周围健康皮肤爬行收缩愈合。根据烧伤的严重性分为：①轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9％以下。②中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10％～29％，或Ⅲ。烧伤面积不足10％。③重度烧伤：烧伤总面积(除外I。烧伤)30％～49％；或Ⅲ。烧伤面积10％～19％；或Ⅱ。、Ⅲ。烧伤面积达不到上述百分比，但已经发生休克、呼吸道烧伤或严重复合伤。④特重烧伤：烧伤总面积50％以上；或Ⅲ。烧伤20％以上；或有严重并发症。 二、治疗 1．迅速脱离热源  尽快脱去燃烧衣物，不要强力剥脱，避免水疱皮撕脱；忌奔跑，避免头面部和呼吸道烧伤，可就地翻滚或跳入水池。 2．烧伤处理原则  小面积浅表烧伤按外科处理原则，清创、保护创面，都能自然愈合。面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是： (1)早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克。(2)深度烧伤组织是全身感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。(3)及时纠正休克，控制感染。(4)重视形体、功能的恢复。 3．不同程度烧伤创面的具体处理(1)轻度烧伤：将受伤部位浸泡于煤油或碱水内，数分钟内可以止痛，且有消肿，防止起疱的作用。随后，可在患处涂一些麻油、凡士林等。如烫伤未烂，可用豆腐一块，白糖一两搅拌后敷在患处，可立即止痛，连换三、四次可以见效；如烫伤已烂，可取大黄末一钱，与豆腐，白糖一起拌匀敷用。(2)中、重度烧伤：①新鲜创面：无菌生理盐水冲洗创面后，创面完整水疱时，首先用无菌注射器抽出水疱液体或剪小孔将疱液压出，保留疱皮。然后，选择大小适中的无菌纱布浸透康复新液湿敷于创面上，外用无菌纱布覆盖，胶布或绷带固定。每2日换药1次以保持创面湿润状态。②污染、感染创面：首先用1：2000洗必泰溶液清洗创面，去除坏死组织，在水疱低位剪开疱皮约1cm，保留疱皮将疱液挤出，然后，康复新液纱布湿敷及无菌纱布覆盖、固定，一日换药1次。③肉芽创面：刮除陈旧性肉芽组织后，用康复新液纱布湿敷创面，每日换药1次，随时清除陈旧肉芽组织。④修复期创面：此时创面已干燥结痂，渗出减少，每2日换药1次，无菌纱布覆盖创面直至完全愈合。⑤面部、会阴部创面采用暴露疗法：康复新液涂创面，每3小时涂药1次，随创面渗出减少，逐渐减少涂药次数。注意：在治疗过程中要配合常规，进行清创，切痂，抗感染，支持治疗。(3)特重烧伤：威胁生命的严重烧伤需要立即治疗，最好到有烧伤专科的医院治疗。4．创面污染重或有深度烧伤者，均应注射破伤风抗毒血清，并用有效抗生素。 三、预防 进行防火、灭火和自救与互救的教育，在夏、冬二季更要重视，夏季的小儿烫伤和冬季的火焰烧伤居多，因此要多利用电视、报纸、手机或网络进行宣传与当地人民生活有关的烧伤预防措施。各地医院的烧伤中心在积极治疗烧伤的同时，还要从多发原因中研究具有针对性的预防措施，从而有效的降低烧伤。 第七节 有机磷杀虫剂中毒 有机磷杀虫剂是且前世界上应用最广的杀虫剂，多数毒性强，吸收中毒途径多，可经胃肠道、呼吸道迅速吸收，经皮肤吸收较慢。大量口服者在5分钟内可出现症状，多数在12小时内发生有机磷杀虫剂中毒。 一、临床表现 1．毒蕈碱样症状  恶心、呕吐、腹痛腹泻、多汗、流涎、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多、严重者出现肺水肿。 2．烟碱样症状  如骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始。如眼睑、颜面、舌肌等，逐渐发展肌肉跳动，牙关紧闭，颈项强直，全身抽搐等。 3．中枢神经系统症状  头痛、头晕、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿，或因呼吸衰竭而死亡。按病情可分轻、中、重三级。轻度中毒：有头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、流涎、多汗、视物模糊、瞳孔缩小。中度中毒：除上述症状加重外，有肌束颤动，瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难，腹痛、腹泻，步态蹒跚，轻度意识障碍。重度中毒：除上述症状外，有瞳孔极度缩小，呼吸极度困难，昏迷，呼吸肌麻痹。 二、诊断 1．病史有机磷杀虫剂接触史。 2．临床表现典型的症状和体征为瞳孔缩小、大汗、流涎、肌颤、呼吸困难、胃肠道症状和昏迷。 3．实验室检查 ①全血胆碱酯酶活性降低可作为中毒分级的指标：胆碱酯酶活力为51％～70％，为轻度；胆碱酯酶活力为30％～50％，为中度；胆碱酯酶活力为<30％，为重度。②胃物可检出有机磷，尿中可检出有机磷分解产物。 三、治疗 1．迅速将患者脱离中毒现场，立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。 2．用大量生理盐水或清水或肥皂水(敌百虫中毒者禁用)清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。 3．口服中毒者应尽早催吐及洗胃。用清水或1：5000高锰酸钾溶液(对硫磷中毒者禁用)或者2％碳酸氢钠(敌百虫中毒时禁用)溶液洗胃。直至洗出液无农药气味为止。如无洗胃设备，病人又处于清醒状态时可用一般温水让中毒患者进行大量饮服。轻轻刺激咽喉致使呕吐，如此反复多次进行，直至呕吐出的水达到要求为止。此法简便快速易行有效。 4．解毒剂的使用在清除毒物及对症治疗同时，必须应用解毒药物。常用特效解毒药物有两类。特效解毒药物的剂量和用法：均应早期、足量应用，并根据病情变化适量增减，治疗期间，应监测红细胞胆碱酯酶活性，<30％时，必须联合用药。以下剂量和用法可作参考。 (1)轻度中毒：阿托品每次0．02~0．03mg／kg，口服或肌内注射；或用氯磷定每次15mg／kg，肌内注射；或解磷定每次10～15mg／kg，加于5％~25％葡萄糖溶液20ml静脉缓慢注射。必要时，阿托品或后二者之一均可于2～4小时重复1次，至症状消失为止。一般1～2次即可。 (2)中度中毒：应以阿托品与胆碱酯酶复活剂合用，阿托品剂量为每次0．03~0．05mg／kg，每30～60分钟肌内或静脉注射1次。氯磷定或解磷定剂量为每次15～30mg／ks，静注射。每2～4小时可重复1次(剂量减半)，症状好转后，逐渐减少药量及延长用药间隔时间。胆碱酯酶复活剂对谷硫磷和二嗪农等无效，治疗则以阿托品为主，剂量为每次0．03～0．05mg／kg，15～30分钟1次，至病情好转后逐渐减量，并延长间隔时间。 (3)重度中毒：应用阿托品每次0．05～0．1mg／kg，静脉注射。特别对危重病人，开始应大量冲击疗法以挽救生命，首次可用0．1～0．2mg／比，静脉注射，每10~15分钟一次，以后改为每次0．05～0．1mg／kg(按首次剂量)，10~20分钟1次，至瞳孔散大，肺部啰音消退或意识恢复时，减量并延长注射时间。同时静脉注射氯磷定或解磷定(每次30mg／kg)。如症状无好转，可于半小时后重复1次，剂量减半或20mg／kg；以后视病情需要，可每2~4小时1次或改为静脉滴注，每小时0．4go如病情好转，逐渐减少阿托品及胆碱酯酶复活剂的用量，延长用药间隔时间，并酌情考虑停止注射(病情好转至少6小时以后)。待症状基本消失后至少还应观察24小时。此外，有机磷中毒时也可酌情选用654—2(代替阿托品)及双复磷。654-2的剂量和用法：轻度中毒每次0．3～0．5mg／kg，肌内注射或静脉注射；中度中毒每次为1~2mg／kg，静脉注射；重度中毒每次为2～4mg／kg，静脉注射。必要时每隔10～30分钟可重复给药。双复磷的剂量和用法：轻、中度中毒每次为5～l0mg／kg；重度中毒每次为10~20mg／kg。根据病情，每隔30分钟～3小时1次。 四、预防 1．有关部门对有机磷农药应健全管理制度，并向群众讲解其用法、用途及毒性。 2．被药物污染的用具和包装品必须彻底清洗后才能移作他用，最好废弃不用。 3．喷洒药物的人员务必按照规定，严格执行用药注意事项。 4．哺乳期妇女尽可能不参加接触有机磷农药的工作。 5．已接触者，哺乳前应脱换衣帽，做好清洗工作，再接触婴儿。 6．喷洒过有机磷农药的瓜果须经过规定时间后方可采食。 第六节  急性酒精中毒 急性酒精中毒俗称醉酒，指饮人过量的酒精或酒精饮料后所引起的中枢神经系统兴奋及随后的抑制状态。严重者可引起呼吸衰竭及循环衰竭。此外，还影响肝内糖的衰竭而导致低血糖。急性酒精中毒是常见病、多发病，在节假日尤其在春节多见，是内科急症之一，此病发病急，变化快，病因一般较明确，诊断不难，故重在治疗。 一、临床表现 中毒表现与饮酒量及个体耐受性有关。临床上分为三期。 1．兴奋期  血乙醇浓度>500mg／L，有欣快感、兴奋、多语，情绪不稳、喜怒无常，粗鲁无理或有攻击行为，也可沉默、孤僻。 急性中毒患者苏醒后常有头痛、头晕、乏力、恶心、纳差等症状，少数可出现低血糖症、肺炎、急性肌病等并发症。 二、诊断 1．有饮用大量酒或乙醇溶液史，呼出气有强烈酒味。 2．临床出现意识障碍、共济失调和针尖样瞳孔等特征性中毒表现。 3．血酒精检测阳性；肌红蛋白、血清铁蛋白升高，血钠、氯、钾明显低厂；尿电解质升高，糖耐量下降，肝功能障碍等。心电图可能出现各种心律失常或T波改变。 三、治疗 1．中毒者应迅速刺激咽部催吐或应用1％碳酸氢钠溶液或清水反复洗胃。 2．促进酒精分解和加快排泄，静脉滴注10％葡萄糖和维生素C、B6及烟酸，静脉注射呋塞米等。 3．盐酸纳洛酮，为阿片类受体拮抗剂，首次剂量0．4～0．8mg静脉注射，必要时每小时重复0．4～0．8mg，直至病情稳定。 4．可试用胞二磷胆碱抢救重症酒精中毒，但必须在给甘露醇、地塞米松等药物降低脑水肿后方可使用。 5．过度兴奋、惊厥等可慎用地西泮，禁用氯丙嗪、吗啡和巴比妥类等强镇静剂，以免引起呼吸抑制。 6．全面监护病人，防止意外。 四、预防 1．开展反对酗酒的宣传教育，创造替代条件，加强文娱体育活动。 2．饮酒时做到“饮酒而不醉”的良好习惯，切勿以酒当药，以解烦愁、寂寞、沮丧和工作压力等。 3．饮酒时不应打乱饮食规律，切不可“以酒当饭”，以免造成营养不良。 4．一旦成瘾，应迅速戒酒，对戒断综合征应细心照料，重者必须人院治疗。 第六节  犬（猫）咬伤 家畜、宠物、野兽均可以咬伤人体，以犬、猫、猪、马、鼠咬伤较多见。这类兽咬伤有伤口或伤痕，并带有致病微生物的沾染，因此可能继发感染。—般的咬伤所继发的感染致病菌是金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、破伤风杆菌等；严重的是狂犬病病毒，由患狂犬病的犬、猫或狼等咬伤或抓伤带入人体组织。下面以犬咬伤为例对兽咬伤做简要阐述。 一、临床表现 犬咬伤将致病菌带人伤口，感染迅速，表现为较广泛的组织水肿，皮下出血、血肿，严重者有较广泛的撕裂伤，肌肉和软组织严重破坏。 二、治疗 1．处理伤口  犬咬伤后，立即用生理盐水、肥皂水或清水反复冲洗，用干纱布蘸干净伤口，以75％酒精、碘伏或2％碘酒消毒周围皮肤。 2．较深的伤口需用3％过氧化氢冲洗，必要时稍扩大伤口，不予缝合，以利引流。此外，注射破伤风抗毒素1500U，并开始用抗菌药如青霉素、甲硝唑等。 3．免疫处理 (1)狂犬病免疫球蛋白(RIG)的用法：伤口彻底清创后，于受伤部位用球蛋白总剂量的1／2皮下浸润注射，余下1／2进行肌内注射(头部咬伤者可注射于背部肌肉)。用量：注射剂量按20U／kg计算，一次性注射，如所需总剂量大于10ml，可在1～2日内分次注射。随后即可进行狂犬疫苗注射，但注射部位和用品要严格分开。注意：RIG有人源和动物源两种制剂，剂量应按说明书规定应用。一般用动物源制剂，应先作过敏试验，如果试验结果为阳性，需要肌内注射肾上腺素和苯海拉明，然后再注RIG；人源RIG就不必先用抗过敏药。 (2)狂犬疫苗的注射程序：一般于伤后24小时内、第3日、第7日、第14日、第28日各注射狂犬疫苗1个剂量(儿童用量与成人相同)。1年内再次被兽咬伤者，应于24小时内、第3日各接种1个剂量疫苗；在3年内再次被咬者，应于24小时内、第3日、第7日各接种1个剂量疫苗；超过3年者应接种全程疫苗。 第七节  蛇咬伤 蛇咬伤是指被蛇牙咬人人体，特别是指被通过蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬人后所造成的一个伤口。蛇分无毒(普通)蛇和毒蛇两类。普通的蛇咬伤只在人体皮肤伤处留下细小的齿痕，轻度刺痛，有的可起小水疱，无全身性反应，一般无不良后果。毒蛇咬伤在伤处可留一对较深的齿痕，蛇毒注人体内并进入淋巴和血液，引起严重中毒，必须急救治疗。 一、临床表现 毒蛇咬伤后，局部疼痛，肿胀迅速蔓延，淋巴结肿大，皮肤很快出现血疱、瘀斑、甚至局部组织发生坏死。全身虚弱、口周感觉异常、肌肉震颤，或是发热恶寒、烦躁不安，头晕目眩、言语不清，恶心呕吐、呼吸困难，肢体软瘫、腱反射消失、呼吸抑制，最后导致呼吸循环衰竭。部分病人伤后可因广泛的毛细血管渗漏引起肺水肿、低血压、心律失常；皮肤黏膜及伤口出血，血尿、尿少，以致出现肾功能衰竭，继而发生多器官功能衰竭。 二、诊断 1．有蛇咬伤史，能清晰看见蛇牙痕。 2．有局部和全身的中毒表现。 三、治疗 1．毒蛇咬伤的急救 (1)蛇咬伤后避免奔跑，在现场立即用条带扎紧咬伤处近侧肢体，如足部咬伤者在踝部和小腿绑扎两道，松紧以阻止静脉血和淋巴回流为度。将伤处浸入凉水中，逆行推挤使部分毒液排出。亦可啜吸伤口，随吸随漱口。注意：运送途中，仍用凉水湿敷伤口，绑扎应每20分钟松开2~3分钟(以免肢端时间过长淤血)。 (2)先用0．05％高锰酸钾液或3％过氧化氢冲洗伤口；拔出残留的毒蛇牙；伤口较深者切开真皮层少许，或在肿胀处以三棱针乎刺皮肤层，接着用拔罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出；胰蛋白酶有直接解蛇毒作用，可取2000~6000单位加于0．05％普鲁卡因或注射用水10~20ml中，封闭注射伤口外周或近侧，需要时隔12~24小时可重复应用。 2．解蛇毒药物 (1)中成药：有南通(季德胜)蛇药，上海蛇药、广州(伺晓生)蛇药等，可以口服或敷贴局部，有的还有注射剂。此外七叶一枝花、八角莲、半边莲、白花蛇舌草等一些中草药也有一定疗效。 (2)特效解毒药：注射用抗蛇毒血清。①用法：抗蛇毒血清有单价和多价的两种。明确蛇种的情况下用单价抗蛇毒血清。不明确蛇种时根据经验应用双价抗蛇毒血清或多价抗蛇毒血清。注意用前须作过敏试验，结果阳性应用脱敏注射法。②过敏试验：取0．1m1抗蛇毒血清加1．9ml生理盐水注射液，即20倍液稀释。在前臂掌侧皮内注射0．1ml，经20~30分钟，注射部位皮丘在2cm以内，且皮丘周围无红晕及蜘蛛足者为阴性，可直接注射。皮内实验阳性者如必须使用，应按常规脱敏，并同时用异丙嗪和糖皮质激素。弱阳性者应采取脱敏注射法，用注射用生理盐水将抗蛇毒血清稀释20倍，分数次皮下注射，每次观察10~20分钟。第一次注射0．4ml，如无反应酌情加量注射，连续三次均无异常反应者，即可作皮下、肌内或静脉注射。注射前将制品放在37℃水中加温数分钟。注射速度应缓慢，起始不超过1ml／min，以后不宜超过4mt／min。注射过程中如果出现异常反应，应立即停止注射并作好相关防治工作。 ③不良反应：过敏性休克按照休克处理；血清病也要做好相应处理。血清病主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节疼痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般注射1~2周后发病，称为延缓型。也有在注射后2~4日发病，称为速发型。如若出现上述情况应对症治疗，可用钙剂或抗组胺药，一般很快即可痊愈。 3．合并感染者应用抗菌药物。 4．积极预防和纠正休克或务器官功能不全。 四、预防 预防是关键，应普及识别毒蛇和毒蛇咬伤后的急救自救知识；不去可能有毒蛇之处，去时必须穿长靴、长袜，戴帽子、拿棍打草惊蛇等，以防万一；看见毒蛇要绕开走。