利普刀手术知情同意书-改

利普刀手术知情同意书-改 利普刀手术知情同意书 姓名, 性别, 年龄, 住院号, 床号, 门诊号, 住址, 联系电话, 术前诊断, 患者因患 疾病,需行利普刀(LEEP)手术治疗,现对本手术优缺点予以说明。子宫颈自凝刀治疗与激光、微波及锥切相比,具有操作快速、简便、并发症少、经济安全等优点,在切除病变的同时,完整地保留组织标本,具有诊断和治疗的双重功效。 一、主要优点, 1、可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果, 2、不易产生传统电刀切割时组织被拉长、碳化现象,可以得到不影响病理检查的完好组织标本,对临近组织伤害小, 3、疼痛少,不易留下斑痕,并发症(出血、感染)少, 4、没有电流通过身体的危险, 5、电极板不需涂惦记膏,不会有烧伤的危险, 6、手术时间短,操作简单,疼痛轻,经济。 二、主要适应症, 1、慢性宫颈炎、宫颈糜烂、息肉、白斑, 2、CIN-I或残留CIN-I不能按期追踪或无条件随访者, 3、C1N-II或CIN-III,仅指要求生育、年轻、病变范围小的患者,, 4、怀疑宫颈不典型鳞状细胞或有病状的宫颈外翻, 5、宫颈湿疣、亚临床HPV感染,阴道及外阴湿疣, 6、病灶扩展至子宫颈管内,经直接活检,但组织学未能确定病变性质, 7、怀疑为早期浸润癌,需进一步组织学检查确定诊断者。 注意,?利普刀(LEEP)不适应疑为浸润癌或原位癌侵犯腺体的患者治疗, ?大于或等于CIN-II的行锥切术, ?小于CIN-II或宫颈糜烂行治疗手术, ?ASCUS或CIN-I的行活检术。 三、利普刀(LEEP)术禁忌症 1、急性子宫颈炎,手术可引起炎症扩散,并增加出血的机会, 2、妊娠, 3、阴道出血原因未明, 4、子宫颈浸润癌, 5、不合作的病人。 四、这是一种比较安全的手术,但在少数情况下可能出现以下情况,如, 1、宫颈刺激综合症,因刺激宫颈引起迷走神经兴奋,至恶心、呕吐,心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命, 2、少数因热刺激引起疼痛, 3、术中术后大出血,发生率约l%,若有发生需住院治疗, 4、感染,轻者创面延期愈合,重者引起败血症危及生命, 5、术后流血排液一月余。 您如对上述情况已经知晓,并能对术中术后出现的并发症示理解,并配合医生治疗,请签字。 患者(代表人)签名, 患者近亲属签名(注明与患者的关系), 手术医师签名, 时间, 年 月 日 时 分 麻醉同意书 患者 因患 拟在麻醉下行 手术治疗,手术医师和麻醉医师本着负责的精神和高尚的医德,严肃认真地进行各项操作,但仍有可能出现如下并发症或麻醉意外, l、术前禁食禁饮6小时, 2、术中可能发生误吸、返流、呼吸抑制、循环衰竭, 3、术中及术后子宫颈出血、感染、宫颈管粘连等情况, 4、术中可以发生过敏或不可预想的特异性病症所致的人体伤害, 5、其它。 以上情况一旦发生,医务人员将尽力救治,希望家属及患者单位表示理解,并同意施行手术和麻醉。 签名, 与患者关系, 手术医师, 麻醉医师, 年 月 日