介入神经放射诊断治疗规范

介入神经放射诊断治疗 20055 1 鲍遇海 新疆医科大学附属医院神经外科 主任医师 陈左权 同济大学脑血管病中心 副主任医师 高国栋 第四军医大学唐都医院神经外科 主任医师 候凯 河北医科大学第一附属医院神经外科 主任医师 贾建平 首都医科大学宣武医院神经内科 主任医师 姜卫剑 北京天坛医院放射科 主任医师 焦德让 天津环湖医院神经外科 主任医师 李宝民 解放军总医院神经外科 主任医师 李慎茂 首都医科大学宣武医院介入中心 主任医师 李铁林 广东省中医院脑血管病中心 主任医师 梁传声 中国医科大学附属第一医院脑血管病中心 主任医师 凌锋 首都医科大学宣武医院神经外科 主任医师 刘建民 第二军医大学长海医院神经外科 主任医师 罗祺 吉林大学附属第一医院神经外科 主任医师 马廉亭 广州军区武汉总医院神经外科 主任医师 缪中荣 首都医科大学宣武医院介入中心 副主任医师 饶明利 吉林大学附属第一医院神经内科 主任医师 宋冬雷 复旦大学华山医院神经外科 主任医师 王大明 卫生部北京医院神经外科 主任医师 吴中学 北京天坛医院神经介入科 主任医师 张鸿祺 首都医科大学宣武医院神经外科 副主任医师 周政 第三军医大学新桥医院神经外科 主任医师 朱刚 第三军医大学西南医院神经外科 主任医师 缪中荣 张鸿祺 2005210 2 第一节 介入神经放射设备和人员 第二节 介入神经放射造影术 第三节 颅内动脉瘤 第四节 脑血管畸形 第五节 硬脑膜动静脉瘘 第六节 外伤性头颈部动静脉瘘 第七节 脊柱脊髓血管畸形 第八节 经皮穿刺椎体成形术 第九节 急性动脉血栓形成经动脉内溶栓 第十节 颅内动脉狭窄血管成形术 第十一节 颈动脉狭窄支架扩张成形术 第十二节 弓上颅外段血管支架血管成形术 第十三节 静脉窦血栓形成 3 . 电视透视设备 路径图（road-map） C型臂 活动导管床。 正侧位双向球管 三维血管造影重建功能 自动高压注射器。 . 监测（护）设备 氧气、负压吸引器以及其他抢救设施 麻醉机及附属装置 监测凝血功能仪器 急救药品车 肝素钠注射液 鱼精蛋白注射液 硝普钠 尿激酶 罂粟碱 钙离子拮抗剂 肾上腺素、地塞米松注射液 麻醉及抗癫痫药物 ： 铅衣、铅眼镜、铅帽、铅围脖、铅皮及铅屏风 导管材料储藏柜 动脉输液加压包（袋）及袋装生理盐水 导管塑型器（如蒸汽壶） 【】 1. 颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血管病变。 2. 自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血病因检查。 3. 头面部富血性肿瘤术前了解血供状况。 4 4. 观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。 5. 头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。 1. 对碘过敏者（需经过脱敏治疗后进行，或使用不含碘的造影剂）。 2. 有严重出血倾向及出血性疾病。 3. 有严重心、肝或肾功能不全者。 1. 常规术前检查，包括血、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图及胸片。 2. 术前6小时禁饮食、一般局麻特殊情况如急诊治疗可经麻醉师酌情适当缩 短。 3. 碘过敏试验： 造影拟使用的造影剂1ml，静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血 等过敏体征，注射前后测量血压波动低于10-20mmHg者为阴性。 碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3天进行激素治疗，并尽量使用非 离子碘水溶液造影剂。 4. 双侧腹股沟及会阴区备皮。操作时间长的患者要留置导尿。 5. 术前30分钟肌肉注射鲁米那钠。 6. 酌情术前24小时静脉持续给予钙离子拮抗剂。 7. 器械准备。 血管造影手术包，压力袋2个，软包装生理盐水500ml×4袋，Y阀一个，三通接头2个，脑血管造影管1根（5F或4F，血管迂曲者酌情选不同形状的造影 管），导管鞘1个5F或6F，30cm短导丝和160cm长导丝个1根。高压注射器及其连接管，100－200ml造影剂。穿刺针（成人选16G或18G，儿童选18G或20G）。 1.经股动脉穿刺操作步骤 1）常规双侧腹股沟及会阴部消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。 2）至少连接2套动脉内持续滴注器（其中一个与导管鞘连接，另一备用或 接Y－阀导丝）。接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。 肝素盐水冲洗造影管。 3）穿刺点选腹股沟韧带下1.5－2cm股动脉波动最明显处，局部浸润麻醉， 进针角度与皮肤30－45度。 4）穿刺成功后，在短导丝的辅助下置血管鞘。持续滴注调节，滴数为15－ 30滴/分钟。 5）全身肝素化，控制APTT大于120秒或ACT大于250秒。肝素化的 可参照以下方法：首剂2/3mg/kg静脉注射，1小时后再给半量，2小时后 再加1/4量，以后每隔1小时追加减半量，若减到10mg时，每隔1小时 给予10mg 6）在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。 必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。血管迂曲导管不能到位时，可 使用导丝辅助。 7) 怀疑缺血性病变或老年患者应自下而上分段行各主动脉弓造影和弓上 5 各级血管造影。 8） 造影结束后用鱼精蛋白中和（1-1.5mg可对抗1mg肝素钠）。 2. 术后处理 1）压迫并加压包扎穿刺点，卧床24小时，保持穿刺侧下肢伸直 2）测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5小时。 3）适当给予抗菌素及激素。 【】 并发症 原因 预防 处理 穿刺部位血肿 患者凝血机制障术后肝素中和后小血肿（直径 碍；可能存在患者10-20分钟拔鞘，<10cm）一般不予 躁动，过早过多运三指压迫穿刺部处理；大血肿（直 动下肢等 位15-20分钟，松径>10cm）24h后 开后观察5分钟，局部热敷或理疗； 无出血后加压包造成局部压迫者 扎 可切开。 血管痉挛 可能与导管导丝操作轻柔，避免导血管痉挛后可动 对血管内皮细胞丝导管对血管壁脉内缓慢推注罂 的刺激。 的反复刺激；导管粟碱（15mg加 位置不能过高，尤10ml生理盐水） 其椎动脉造影；术 前应用钙离子拮 抗剂 动脉内膜下通道 可能穿刺针与皮在透视下监护导股动脉处多为顺 肤角度过大；导管管导丝的方向和行夹层，可自愈； 或导丝进入内膜位置；遇到阻力时弓上血管多为逆 下；注射造影剂压不该强行插入。 行夹层，严重者需 力过大。 放置支架或抗凝 治疗；主动脉夹 层，需控制性降压 及请心胸血管外 科处理。 血栓形成或栓塞 可能是患者高凝术前仔细检查导血栓形成后要保 状态；斑块脱落 管导丝是否存在持镇静，全面造 损伤；操作轻柔；影，找出栓子的位 正规的肝素化。 置并溶栓，可行溶 栓治疗。 血管穿孔或血管可能是血管结构操作轻柔；结构复及时中和肝素，止壁撕裂 异常。 杂的血管，应用路血降压；可闭塞的 径图；主动脉造影血管，血管内封 时使用多侧孔导堵；不能闭塞的血 管；造影时导管不管，压迫或手术修 能顶住血管。 补。 6 穿刺部位假性动患者凝血机制障避免反复穿刺局局部压迫、球囊栓脉瘤或动静脉瘘 碍；使用抗凝、溶部；肝素中和后塞、支架植入或手 栓、抗血小板药10-20分钟拔鞘；术修复。 物；患者烦躁，过拔鞘后三指压迫 早过多运动下肢 穿刺部位15-20分 钟，松开后无出 血，加压包扎 血栓性静脉炎 造影剂致内皮细严格抗凝 抬高患肢，减少疼 胞损伤；静脉血淤痛。 滞；血液高凝 脑内气栓 导管或高压注射导管系统及连接有神经功能障碍 器内空气未排净 加压持续滴注装者，尽早行高压氧 置；仔细检查并排治疗；癫痫者，镇 出导管系统内的静及抗癫痫治疗 气泡。 【适应证】 1. 脊髓血管性病变。 2. 部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。 3. 了解脊髓肿瘤与血管的关系。 4. 脊髓富血性肿瘤的术前栓塞。 5. 脊髓血管病变的复查。 【禁忌证】 1．对碘过敏者 2．有严重出血倾向或出血性疾病 3．有严重心、肝或肾功能不全者 4．有严重高血压或动脉粥样硬化者 【术前准备】（同脑血管造影） 【操作方法及程序】 （同脑血管造影） 【注意事项】 1．造影前必须在透视下贴铅号或其他标记物，明确相应椎体的位置。 2．造影必须包括所有的脊髓动脉，包括双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、各 肋间动脉、腰动脉、髂内动脉。 3．肋间动脉和腰动脉动脉的常规注射量是1ml/s，共2-5ml。如果有高血流的病变，可适当加量。 【并发症】（同脑血管造影） 个别病人可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可能与导管刺激引起动脉痉挛 及血流被阻断，加重脊髓缺血所致。造影前应用地塞米松及钙离子拮抗剂。选择 7 导管不能过粗，以4F－5F为宜。 【】 1 破裂动脉瘤：如病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行 介入治疗。Hess-Hunt分级I~III级应积极治疗，IV～V级应酌情处理； 2 未破裂动脉瘤：病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行 介入治疗。 【】 1 全身情况不能耐受麻醉； 2 目前介入技术不能达到治疗目的； 3 病人和／或家属拒绝介入治疗； 4 其它不适合进行介入治疗的情况。 【】 1．血、尿常规、出凝血相、肝肾功能、心电图等常规检查。 2．CT SAH的诊断； 可排除其他伴发的颅内疾患； 强化高分辨率薄层扫描可发现直径>5mm的动脉瘤； 可发现瘤壁有无钙化或瘤内是否血栓形成； 螺旋CT三维重建可以初步筛选动脉瘤。 3．MRI/MRA（酌情） 可大致显示动脉瘤的位置；可显示瘤内是否血栓形成 可清楚显示动脉瘤与周围脑组织的关系。 4．脑血管造影 1)造影的时机： a. SAH的病人高度怀疑颅内动脉瘤者应该尽早造影； b. Hunt-Hess分级IV-V级的病人应酌情造影。 2)造影原则： a. 高度怀疑颅内动脉瘤时，应行全脑血管造影，包括双侧颈内动脉和双侧椎 动脉，椎动脉要显示双侧小脑后下动脉。必要时加行颈外动脉和脊髓血管造影； b. 一侧颈内动脉动脉瘤，考虑治疗时有可能闭塞载瘤动脉时，应该同时做交 叉循环实验，即压迫同侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造影，观察Willis环 的代偿能力； c. 必要时多个角度投照或三维重建； d. SAH造影阴性者，应该在2周后重新复查。 3)造成脑血管造影假阴性的原因： a. 载瘤动脉痉挛； b. 动脉瘤太小； c. 瘤腔内有血栓，造影剂不能进入； 8 d. 造影设备条件差，显示不清； e. 没有多角度造影观察； f. 读片方面的错误，未能识别动脉瘤。 【】 1．动脉瘤囊内栓塞 1). 栓塞材料 5～7F软头导引导管，导丝导引微导管（10、14、18系列），与微导管配套的微导丝（10、14、18系列），可控解脱弹簧圈和解脱系统，液态栓塞材料及其栓塞 系统。 2). 栓塞要点： a. 尽可能采用全麻； b. 全身肝素化（SAH后4小时之内除外）； c. 根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示最清楚； d. 根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形； e. 微导管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进； f. 微导管头端不能顶在动脉瘤壁上； g. 弹簧圈的选择要根据动脉瘤测量结果，第一个弹簧圈的直径应该大于瘤颈， 等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内紧贴瘤壁盘成篮状； h. 对于新近出血的小动脉瘤应该尽可能选择柔软的弹簧圈； i. 弹簧圈的位置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞后再解脱； j. 弹簧圈的填塞要尽可能致密。 2．球囊再塑形保护技术: 1). 栓塞材料 除上述材料外，需准备相应尺寸的保护球囊。 2). 栓塞要点： a. 适用于宽颈动脉瘤。 b. 液态栓塞剂栓塞时必须使用。 c. 尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每次不超过5分钟。 d. 弹簧圈栓塞需尽量致密。 3．支架辅助技术： 1). 栓塞材料 除上述材料外，需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张支架。必要时使用保护 球囊。 2). 栓塞要点： a. 适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重 狭窄的病例。 b. 术前术后应充分给与抗血小板聚集的药物。 c.避免弹簧圈与支架缠绕。 d.应避免支架的移位和塌陷。 4. 载瘤动脉闭塞技术 1). 适应证及条件： a. 颈内动脉及后循环梭性、宽颈、巨大动脉瘤，无法或不适合行瘤内栓塞者； b. 假性或夹层动脉瘤； 9 c. 侧支循环代偿充分，球囊闭塞实验（BOT）阴性。 2). 球囊闭塞试验阴性的临床标志： a．无神经系统障碍； b．强化试验（降压20~30mmHg，20~30min）阴性。 3). 侧支循环代偿充分的影像学标志 a．球囊闭塞后，行健侧脑动脉造影时，患侧毛细血管充盈良好； b．双侧静脉期同时出现，患侧充盈时间与健侧充盈时间相差相差＜1.5秒。 【】 1. 动脉瘤理想的栓塞需要达到囊内的致密填塞，疏松栓塞不能达到防止动脉瘤 再出血的效果。 2. 动脉瘤颈需要利用各种技术和技巧进行致密填塞，尽量防止动脉瘤的再生 长。 3. 单纯填塞假性动脉瘤和一般动脉瘤的假性部分不能起到防止动脉瘤再出血 的效果。 4. 动脉瘤栓塞过程中，要尽量预防血栓形成，一般要求完全全身抗凝和同轴系 统的持续滴注。出血的急性期，不能抗凝者，应尽可能缩短操作时间，并保 证同轴系统的持续滴注。 【】 以下并发症是不可能完全避免的，应予以高度重视。常见并发症包括： 1、脑血管痉挛。 1）原因： a. 蛛网膜下腔出血引起； b. 血管内导管导丝的刺激。 2) 处理：见脑血管痉挛的治疗 2、血栓形成。 1) 原因： a． 未抗凝或抗凝不全。 b．使用支架前后没有充分进行血小板聚集的治疗； c. 同轴系统没有进行持续灌注。 2）处理： a. 按急症溶栓常规溶栓； b. 应在动脉瘤完全致密填塞后进行溶栓； c. 尽量采用微导管超选溶栓； d. 溶栓药的剂量尽可能减小，应以影像上血管通畅为标准。 3．动脉瘤破裂。 1）原因： a. 动脉瘤自然破裂； b. 导管、导丝的操作诱发动脉瘤破裂； c. 过度填塞、弹簧圈撑破动脉瘤。 2）处理： a. 保持镇静； b. 中和肝素，给予止血药物； 10 c. 降低体循环血压，减少破口出血； d. 迅速致密填塞动脉瘤； e. 减少载瘤动脉内造影剂的注射； f. 降低颅压； g. 栓塞术后常规CT扫描。 4．脑出血。 1）原因 a. 血管痉挛及其它血管病变； b. 大动脉瘤栓塞后机械压迫； c. 载瘤动脉闭塞后侧支循环不足 d. 手术操作时间过长。 3） 处理 a. 对于机械性压迫给予升压、抗凝、扩容治疗； b. 代偿不足着，升压、抗凝、扩容治疗无效时，可行急诊搭桥手术。 5．弹簧圈断裂、移位。 处理： a. 一旦发生，尽可能将弹簧圈从血管内拉出； b. 无法取出者，尽可能将弹簧圈解旋，拉至降主动脉； c. 取出失败者，可给予升压、抗凝、扩容治疗； d. 取出失败者，也可用支架将弹簧圈游离部分贴附到动脉瘤壁上。 6．其它。 【】 介入治疗的目的：一、单纯栓塞治愈；二、为手术切除和立体定向放射治疗 创造条件；三、或去除危险因素，降低病变闭塞过程中的出血的可能性；四、目 前的治疗手段无法解剖治愈病变，可靠栓塞缓解症状和降低出血的风险。 目前微导管能够到位的脑血管畸形，均可进行栓塞治疗。 包括以下的可能性： 1.不能手术的脑血管畸形，有明显的临床症状； 2.深部脑血管畸形，功能区和巨大的脑动静脉畸形； 3.伴有动脉瘤，巨大动静脉瘘等。 伴有下列情况着，应积极尽早治疗： 1.新生儿或儿童由于颅内高流量动静脉瘘出现心力衰竭时。 2.造影过程中血管破裂需急症栓塞。 3.供血动脉伴有假性动脉瘤或血流相关动脉瘤逐渐增大者。 4.造影显示引流静脉狭窄、淤滞、假性动脉瘤。 5.畸形团内有明显动脉瘤。 【】 1.全身情况不能耐受麻醉； 2.目前介入技术不能达到治疗目的； 3.病人和家属拒绝介入治疗。 11 【】 1．术前评估和治疗 总体的确定 1）仔细询问病史和查体，评估病变与症状体征的相关性，确定栓塞 的目的、目标、和程度。 2）术前检查 a． 血、尿常规、出凝血相、肝肾功能、心电图等检查。 b．CT检查 50％阳性检出率； 对血管畸形的定位有参考意义 呈等或高密度点状或蚯蚓状强化影，亦可见粗大引流静脉； 可显示钙化灶； 可显示出血的程度和对脑组织结构的影响； 可以发现其它伴随的颅内疾病。 c. MRI、MRA、fMRI（建议） 具有特殊的“流空效应”，检出率可以达到100％； 可大致显示畸形团的结构； 确定病灶区与功能区的关系。 d. TCD探测（建议） 出现收缩期、舒张期高血流频谱； 频谱波形紊乱、增宽、边缘不清； 出现反向血流同时伴有对侧或患侧低流速的频谱； 压颈试验异常 e. 血管造影 属确诊性检查 所要了解的内容： a）明确病变的部位，是否与临床症状体征相吻合； b）了解供血动他们多少、是否主供血、是否伴有血流相关动脉 瘤； c）AVM血管构筑学分类； ?终末性供血、穿支性供血或高流量动静脉瘘； ?畸形团结构属幼稚型、弥散型、瘘型还是混合型。 ?畸形团内是否伴有动脉瘤。 ｄ）引流静脉的数量、途径及深浅，是否伴有异常，如流出道的 狭窄、扩张及动脉化的静脉瘤。 ｅ）动静脉循环时间； ｆ）是否有颈外动脉参与供血。 ２、术前用药 病变位于功能区皮层，以癫痫发病者建议给予抗癫痫治疗。 【】 １．栓塞材料 ５_８Ｆ导引管，血流导向微导管，导丝导引微导管，与微导管配套的微导 丝，导丝塑形器（如蒸汽壶，电吹风等）；液态栓塞剂，及其显影材料（超液化 碘油，碘苯脂、钽粉等），可脱性球囊及输送系统，可控解脱弹簧圈和解脱系统 游离弹簧圈等。 12 ２．栓塞要点 １）术中管理 ａ.建议使用插管全身麻醉，尤其不能配合的患者和小儿患者，也可选择神 经安定镇痛麻醉、 心电、血压、氧饱和度监测。 ｂ.一般选择经股动脉途径。血管迂曲者，可选择其它途径（如颈动脉、肘 动脉和桡动脉等）。 ｃ.为防止栓塞后由于血液动力学变化而导致出血，栓塞前要控制性降低血 压10－20％。对于巨大血管畸形一次栓塞超过30％，或引流静脉不畅者，尤应注意控制血压。 2）微导管技术：根据血管构筑学，选择漂浮导管或导丝导引导管 ａ．漂浮导管：选择适当的血流导向微导管，供血动脉迂曲或血流较小，难 于到位者，可使用柔软导丝辅助及以下措施: ?导引管内快速推注生理盐水； ?颈内动脉供血时，压迫对侧颈动脉增加血流； ?微导管头端重新塑型，改变原有曲度； ?微导管内推注生理盐水，调整微导管头段的位置。 ｂ．导丝导引微导管，要小心导丝或导管刺破血管。 ｃ．微导管尽可能进入畸形团内栓塞，微导管到位后，要反复多角度超选造 影，尽量避免栓塞正常血管。 ３）栓塞过程： ｄ．根据超选的血管畸形团结构和学流速度，选择胶的浓度和注胶速度； ｅ．栓塞应在路径图、减影或高清晰的透视下进行，术中根据栓塞物的走行和 凝聚，调整注胶的速度和持续时间。 ｆ．在血管畸形团没有完全闭塞前，尽量避免引流静脉的栓塞； ｇ．根据栓塞剂的类型、浓度、供血动脉的结构，决定在供血动脉中返流的长 度、拔管的时间和速度，以及是否将导管留置体内。 ｈ．高流量的动静脉瘘，可以结合球囊、弹簧圈进行栓塞。理想的栓塞影像结 果是畸形团被完全永久地闭塞，正常的动静脉没有闭塞。单纯栓塞供血动脉对血 管畸形的永久闭塞没有意义。 【】 1.术前有癫痫病史，术后继续服用抗癫痫药物。 2.术中闭塞大动静脉瘘、高血流病变及巨大AVM一次栓塞超过30％者，应该 控制性降低血压24－48小时。 3.微导管到位后，超选造影应该反复多角度观察，确认被栓塞区域无正常供血 动脉后方可栓塞。 【】 １．颅内出血 １）原因： ａ微导管或微导丝刺破血管； ｂ．栓塞物致畸形血管破裂； ｃ．闭塞引流静脉； ｄ．正常灌注压突破； ｅ．拔除微导管时，血管被牵拉破裂； 13 ｆ．术后迟发性引流静脉淤滞血栓。 ２）治疗：止血、脱水、降压等保守，必要时手术治疗。 ２．缺血和脑水肿 1）原因： 正常动脉栓塞； 血管痉挛； 血流动力学的改变。 2）治疗： 已经误栓并出现神经功能障碍时，应积极治疗，给予扩容、解痉、升压等以 增加代偿循环、改善局部血流。必要时手术治疗。 3．微导管断裂 预防与处理 a．栓塞前应仔细检查微导管，完好无损时方可使用； b．注射高浓度液体栓塞NBCA时，当看到有返流时立即拔管； c．超选择造影时，注射压力不可过大； d．避免微导管扭曲、打折； e．必要时微导管可留置在体内； f．有血管痉挛时，不可强行牵拉微导管，应该耐心等待或微导管内缓慢推注解 痉药物； g．已经断裂者，血管较粗，血流较快者，可以不处理。血管较细，血流稍缓慢 者，应该部分肝素化治疗1-2周，但要考虑残余血管畸形出血的风险。 【】 1．疗效判定 痊愈：病灶消失，神经系统症状恢复正常。 好转：病灶大部消失，原有症状明显减轻，或畸形团的大小减少到可以行手术 治疗或立体定向放射治疗。 未愈：不能栓塞或栓塞后症状加重。 2．病理分型 部位分类（Yasargil，1988） ?．浅表病变（在暴露脑表面时可见） 1．背侧表面（额、颞、枕、小脑） a．皮质＋皮质下 2．基底腹侧表面（额、颞、枕、小脑） b．皮质＋皮质下＋室管膜下（脑室内） 3．叶极表面（额、颞、枕、小脑） ?．深部病变 1．脑沟（所有脑沟，尤其是中央前沟、 a．皮质＋皮质下 中央后沟、顶下沟、顶枕沟、距状裂） b．皮质＋皮质下＋室管膜下（脑室内） 2．脑裂（外侧裂、大脑纵裂、横裂） 3．深部白质（半卵圆中心） a．皮质＋皮质下 4．深部灰质（纹状体） a．皮质下＋室管膜下 5．蛛网膜下（脑池） a．中脑旁 b．脑桥旁 c．延髓旁 6．脑室内 a．三角区 b．第三脑室 c．第四脑室 14 AVM大小分类（Yasargil，1988） a．隐匿型 b．隐蔽型 c．微型 d．小型 直径1-2cm e．中型 直径2-4cm f．大型 直径4-6cm g．巨大型 直径＞6cm AVM血管造影分类 1．丛状 a．仅在动脉期可见 b．在所有期可见 c．仅在静脉期可见 2．丛状和瘘性混合 a．丛状＞瘘性 b．丛状＝瘘性 c．丛状＜瘘性 3．瘘性 a．AVF伴有很小丛状AVM b．简单直接的AVF，仅在动脉期可见 3．Spetzler-Martin脑AVM分级 因素 计分 因素 计分 因素 计分 AVM的大小 AVM的部位 引流静脉 小型（＜3cm＝ 1 非功能区 0 仅浅静脉 0 中型（3- 6cm） 2 功能区 1 深静脉 1 大型（＞6cm） 3 4．血液动力学 1）低动脉流入压 2）高静脉流出压 3）血流分布异常 4）“血液偷流” 现象 5）正常脑灌注不足 6）自动调节功能受损 5．临床表现 1）颅内出血 2）癫痫 3）头痛 4）神经功能缺失 5）颅内杂音 15 6）智力减退 7）眼球突出 8）视神经乳头水肿 9）心血管系统损害 【】 某些硬脑膜动静脉瘘治疗仍然是医学难题之一。介入治疗的目的在于：一。 单纯介入治疗可以治愈本病;二。缓解症状；三。栓塞与手术和/或立体定向放射 治疗相结合。 以下情况需要积极治疗： 1. 有出血史； 2. 难以忍受的颅内杂音 3. 进行性神经功能障碍 4. 有局部压迫症状 5. 颅内压增高 6. 有潜在的颅内出血，神经功能障碍风险 急诊处理适应症： 1. 有皮层静脉引流伴出血 2. 伴有多发静脉和静脉窦血栓形成或明显扩张 3. 海绵窦，中颅窝，前颅窝病变出现视力恶化 4. 颅内压增高或渐进性神经功能障碍 【】 1. 全身情况不能耐受麻醉 2. 目前介入技术不能达到治疗目的 3. 病人和家属拒绝介入治疗 【术前准备】 1. 充分了解症状、体征与病变的关系 1）意识状况 2）颅内压和脑积水程度 3）海绵窦区要检查眼部体征 2. 术前检查 1） CT/CTA a. 可发现脑白质水肿 b. 提示静脉窦的异常扩张 c. 发现颅内出血 d. 提示伴发的异常，如骨质异常等 2） MR/MRA 影像学显示同CT/CTA,但分辨率高 3）血管造影：全面的血管造影（包括颈外动脉造影）为确诊性检查。 所要了解的内容： 16 a. 瘘口的位置； b. 供血动脉 a) 是否颈内外联合供血 b) 来源于双侧还是单侧 c) 有无危险吻合 ? 脑膜中动脉与眼动脉在眶上裂吻合； ? 颌内动脉通过脑膜中动脉，脑膜副动脉海绵窦分支及圆孔动脉与颈内 动脉海绵窦段的吻合 ? 咽升动脉与椎基底动脉的吻合 ? 枕动脉C1、C2段与椎动脉相吻合 c. 引流静脉及静脉窦的情况 a) 扩张 b) 发育不良 c) 狭窄、闭锁或血栓形成 d. 整个脑循环时间 e. 有无伴随的异常 脑动静脉畸形 颌-面部动静脉畸形 硬膜内/外动脉瘤 多发动静脉瘘 Rendu-Osler-Weber综合征 颅骨动静脉畸形等。 【】 1. 栓塞材料 4-8F导引导管，血流导向微导管，导丝导引微导管（10.14.18），微导丝(1.007” -1.014”)；液态栓塞剂（NBCA、IBCA、Onyx系统），显影剂（超液化碘油，碘苯脂，钽粉）；可脱性球囊及输送系统（目前有Magic系列）。可控解脱弹簧圈和解脱系统（目前有GDC,Matrix系统，EDC系统，水解弹簧圈系统，水膨胀圈系统等），游离弹簧圈等。微粒（200-700μm），丝线，干燥硬膜等。 2. 栓塞途径及要点：可以分为经动脉途径、经静脉途径、动静脉联合途径 1） 经动脉途径栓塞： a. 微导管尽可能靠近瘘口，栓塞瘘口，达到解剖治愈；姑息治疗，可以 闭塞供血动脉； b. 颈外动脉的分支容易痉挛，导丝导管要尽量柔软，操作要轻柔； c. 注意危险吻合及血管变异 2） 经静脉途径栓塞 a. 靶区要致密充分的填塞，防止有残余引流 b. 尽量保持正常引流静脉通畅； c. 经颈静脉途径无法到位者，可以采用切开眼上静脉。钻孔上矢状窦、横 窦直接穿刺技术。 【并发症】 1. 眼静脉血栓形成及其延续使眼部症状加重。多发于海绵窦区DAVF栓塞后。 17 可给预激素和抗凝治疗。 2. 脑出血。多见于正常的脑静脉回流受阻，或者残余血流向皮层倒灌。酌情 给药物和手术治疗。 3. 脑缺血。多见于栓塞物通过危险吻合血管进入正常脑血管。酌情给与药物 和手术治疗 4. 颅神经麻痹。多见于颅神经的滋养血管被栓塞。使用颗粒栓塞颈外供血动 脉时，必须大于100μm。给予扩张血管治疗。 5. 脑肿胀或静脉性脑栓塞。多见于正常静脉栓塞。有正常引流静脉回流的静 脉窦不可填塞。 6. 颈外动脉栓塞后局部疼痛。可对症治疗。 【备注】 1发病机制： 1）静脉窦闭塞 原因：激素失调 血栓性静脉炎 创伤、肿瘤 医源性损伤 静脉发育不良 临近有高血流病变 静脉淤血 窦血栓形成。 2）动脉高压 3）基因突变 2 . 病理分类 根据楼口的部位分类（Herber） 1）后颅窝DAVF 2）中路窝DAVF 3) 前路窝DAVF 4）海绵窦旁DAVF 根据引流静脉分类（Djindjian） 1）引流到硬脑膜静脉窦或脑膜静脉； 2）引流到硬脑膜静脉窦，逆行充盈皮层静脉，该型脑白质深部的髓静脉多扩 张，长期可引起高颅压； 3）直接引流到皮层静脉，是SAH的主要原因。 4）伴有硬脑膜或静脉湖，常出现占位效应。 Cognard（1995）分类 І型 引流到硬脑膜静脉窦，血液为顺流，无明显症状。 П型 引流到硬脑膜静脉窦，如血液为逆流，为Пa型，血液逆流到皮层静脉为Пb型，两者同时存在为Пa＋Пb型。20％为颅内高压，10％颅内出血。 Ш型 直接引流到皮层静脉，无静脉扩张。颅内出血发生率40％。 ?型 直接引流到皮层静脉，伴静脉瘤样扩张。颅内出血发生率65％。 ?型 引流入脊髓髓周静脉。50％出现脊髓症状。 Borden分级 18 І级 直接引流入脑膜静脉或静脉窦 П级 І级＋皮层静脉引流 Ш级 仅有皮层静脉引流 3. 临床症状 1）颅内杂音（67％） 2）头痛（50％） 颅内压增高 扩张的硬脑膜动静脉对脑膜的刺激 少量的硬膜下或蛛网膜下腔出血 皮层静脉引流 3）蛛网膜下腔出血（20％） 与皮层静脉引流有关 4）颅内压增高 静脉窦压力升高，影响颅内静脉和脑脊液的吸收； 继发性的静脉窦血栓形成 巨大的硬膜下静脉湖占位效应； 5）神经功能障碍 6）癫痫 7）脊髓功能障碍 后颅窝DAVF向脊髓表面引流。 8）其他：如心脏功能受损等。 9）小儿DAVF临床特点 a 高流量（交通性脑积水） b 静脉湖（非交通性脑积水，Djindjian?型） c 心功能不全 d 皮层萎缩 e 预后较差，死亡率67％。 4. 与部位有关的主要临床症状发生率（Lasjaunias，1987） 前颅窝 海绵窦 幕缘 侧窦 乙状窦 窦汇 硬膜内出血 84％ 硬膜内出血 0％ 硬膜内出血 70％ 硬膜内出血 15％ SAH 63％ 杂音 42％ SAH 80% 杂音 70% 颅内压增高 50% 视觉症状 28% 颅内压增高 60% 视觉症状 28% 硬膜下血肿 25% 突眼 83% 硬膜下血肿 10% 视乳头水肿 22% CNS 3% CNS 42% 头痛 46% PNS 44% CNS 14% CNS 13% PNS 7% CNS:局灶神经功能障碍; PNS: 周围神经功能障碍 主要包括外伤性头颈部动静脉瘘,特别是外伤性颈内动脉-海绵窦瘘,椎动静脉瘘,也包括其他原因造成的动静脉瘘。下列规范以外伤性颈内动脉-海绵窦瘘为例,其他部位病变可参照。 【】 19 1. 发现动静脉瘘,均需要治疗. 2. 急诊适应证; 1) 视力在短时间内急剧下降或眼部症状逐渐加重,或眼内压高于 40mmHg 2) 急性脑缺血造成偏瘫,意识障碍; 3) 颅内血肿; 4) 海绵窦假性动脉瘤伴有或不伴有鼻出血; 5) 伴有皮层引流; 6) 眼内压高于40 mmHg 【】 1. 全身情况不能耐受治疗; 2. 病人和家属拒绝介入治疗 【】 1. 术前检查 1) 常规全面体查,特别强调眼部症状 2) 全脑血管造影属于确诊性检查 目的: a 明确瘘口位置 b 全面了解脑血流动力学改变,是否有”全偷流”现象; c 了解侧枝循环状况;Willis环,颈外动脉及软膜的侧支循环; d 伴随血管病变或血管变异; ? 颈内动脉瘘口近段,远段或瘘口部位是否伴有假性动脉瘤 ? 其他动静脉瘘 ? 多发性动脉瘤 ? 其他动脉性疾病(动脉粥样硬化,狭窄,血管发育不良等) ? 血管变异(如原始动脉) e 静脉引流情况 必需影像: a 患侧颈内动脉造影正,侧位像 b 患侧颈外动脉造影侧位像 c 压迫患侧颈动脉时对侧颈内动脉造影正位像 d 压迫患侧颈内动脉时椎动脉造影侧位像 3) CT, MRI/MRA: 不能显示瘘口的位置,但可以提示以下征像: a 伴随损伤如颅骨骨折,脑损伤或颅内血肿等 b 眼部情况:如突眼程度,眼上静脉增粗眼外肌淤血 c 海绵窦强化 2. 术前治疗: a 眼部局部护理,防止角膜溃疡 b 鼻衄的患者需行鼻腔填塞,压迫患侧颈动脉,并注意抗休克治疗. 【】 可以通过动脉途径,静脉途径,动静脉联合途径进行治疗. 1.经动脉途径: 20 一般选择经股动脉入路,特殊病例可选择经颈动脉入路. 1) 材料准备: 6-8F导管鞘,6-8F导引导管.可脱性球囊及输送系统首选;等渗造影剂 200ml;导丝导引微导管,微导丝;液态栓塞剂,显影剂. 可控解脱弹簧圈和解 脱系统;游离弹簧圈等. 2) 栓塞要点: a 肝素化,根据瘘口大小及海绵窦状况选择适当型号的球囊; b 必须确认球囊位于海绵窦内方可解脱; c 当瘘口过大,需选用多个球囊闭塞瘘口时,第一个球囊应该尽可能放 远,给第二个球囊留出空间; d 避免栓塞球囊移位,由于引流方向的改变,引起眼部或脑部症状急剧 加重 e 只有单支引流者,海绵窦腔过大时,可将球囊置于引流静脉近段 f 如果瘘口过小,可适当选择微弹簧圈栓塞.最好选择带纤毛弹簧圈 2 经静脉途径: 1) 适应证: a 瘘口小或多发,经动脉途径导管无法到位 b 瘘口位于死角或颈内动脉迂曲 c 经动脉球囊部分栓塞 d 多种原因导致球囊闭塞瘘口近段颈内动脉,而远段血流逆向充盈瘘 口. 2) 途径: a 颈内静脉->岩下窦->海绵窦 b 眼静脉->海绵窦 3) 栓塞材料: 6-8F导引导管,导丝导引微导管(10、14、18)，微导丝（0.007”－0.014”）； 液态栓塞剂（NBCA、IBCA、Onyx系统）,显影剂（超液化碘油、碘苯脂、钽粉）； 可脱性球囊及输送系统（目前有Magic系列）；可控解脱弹簧圈和解脱系统（目 前GDC、Matrix系统、EDC系统、水解弹簧圈系统、水膨胀圈系统等）；游离弹 簧圈等。 4）栓塞要点： a 双侧穿刺，预备动脉通道，造影观察。全身肝素化； b 操作轻柔，避免静脉壁损伤； c 弹簧圈填塞力求致密； d 血流速度快致弹簧圈不稳定时，可经颈内动脉放置不可脱球囊阻断血 流； e 弹簧圈填塞不够致密，造影显示还有残余引流，可使用NBCA在弹簧 圈间隙内注射； f 直接穿刺眼静脉一般较困难，需要有经验的医生直接切开暴露； g 眼静脉要充分动脉化，一般距病变形成至少3个月； h 穿刺成功后要快速操作，在最短的时间内完成栓塞，避免眼静脉结扎 后眼内压的急剧增高。 3. 术后处理 1）球囊解脱后立即正、侧位拍片，记录球囊的大小、位置作为标准； 21 2）卧床24－36小时，避免恶心、呕吐及头部剧烈转动，以防球囊移位； 3）术后1周适当使用镇痛、镇静药物，防止由于球囊占位引起剧烈头痛； 4）”全偷流”者闭塞后，应该绝对保持镇静，给予控制性低血压、扩容。 【】 1.颅神经瘫痪。一般在2－5周后恢复。 2.假性动脉瘤。一般不需处理。有症状的假性动脉瘤应该积极治疗。 3.球囊早脱。少见，可对症治疗。 4.过度灌注。给予控制性低血压。 5.栓塞球囊移位。由于引流方向的改变，引起眼部或脑部症状急剧加重。 【】 1. 发病机制 任何原因致海绵窦段颈内动脉或其分支破裂都会导致直接动静脉瘘，如： 1）直接或间接头部外伤伴有或不伴有颅底骨折； 2）火器伤致颈内动脉挫伤或撕裂； 3）眼眶穿刺伤； 4）医源性创伤如针刺或射频治疗、导管导丝损伤、经蝶窦手术、颈内动脉 内膜剥脱术； 5）微小创伤如喷嚏、呕吐等使海绵窦及其分支存在动脉瘤破裂或先天性发 育不良动脉破裂； 6）炎症及动脉粥样硬化。 2. 病理分型 1）Parkinson分型（1967年）： І型： 颈内动脉本身破裂 П型：颈内动脉分支破裂 2）Barrow分型（1985年） A 颈内动脉与海绵窦直接相通 B 颈内动脉通过脑膜支与海绵窦相通 C 颈外动脉脑膜支与海绵窦相通 D 颈内动脉与颈外动脉都通过脑膜支与海绵窦相通 3. 临床分型 1）眼部症状： 视力丧失（50－54％）、波动性突眼（88％）、上睑下垂（85％）、Ш、?、 ?颅神经麻痹（68％、50％、85％）、球结膜水肿（59％）、球结膜血管扩张（100％） 、 眶部杂音（85％）、眼睑肿胀（47％）、静脉视网膜病（38％）、眼内压增高（79％） 及疼痛（100％）等。 2）血管杂音 主要与引流方向有关，可出现于患侧或对侧额、颞、耳后等部位。 3）神经功能障碍 4）鼻出血及颅内出血 5）头痛 6）同时伴随的创伤； 脑挫伤、脑内血肿、硬膜下或硬膜外血肿、骨折（颅底、眼眶、视神经管、 22 蝶窦及颅面部）、软组织损伤、颈部创伤及身体其他部位的骨折。 4. 疗效判定 治愈： 瘘口完全填塞，眼部症状恢复正常，杂音消失，神经功能障碍逐渐 恢复。 好转; 瘘口部分填塞，眼部症状及其他症状改善。 未愈： 栓塞失败，症状持续存在或加重。 根据治疗的目的可分为四类： 一、单纯靠栓塞可以治愈； 二、使手术切除 成为可能，降低手术的难度；三、目前的治疗手段无法解剖治愈病变，只能靠栓 塞缓解症状，降低出血和脊髓功能进一步加重的风险。 如病人全身情况可耐受麻醉，目前微导管能够到位的脊柱脊髓血管畸形，且 征得病人和家属同意的情况下，均可进行栓塞治疗。 【】 1. 全身情况不能耐受麻醉； 2. 目前介入技术不能达到治疗目的； 3. 病人和家属拒绝介入治疗。 【】 1. 术前检查： 1）X－线平片： a 椎体血管瘤的栅栏状疏松。 b 椎管及椎弓根间距增宽。 c 椎管及椎弓根的破坏 d 脊髓椎管内造影可发现椎管内迂曲的血管影。 2）CT/CTA： a 平扫可发现髓内血肿或钙化. b 强化后可显示髓内外有异常的血管团。 3）MRI/MRA a 对于高度怀疑脊髓AVM者可作为首选检查。 b 可以显示AVM的部位、畸形团大小、引流静脉的结构及方向。 c 畸形团内及引流静脉有无血栓形成。 d 脊髓实质的水肿、压迫或萎缩。 e 可发现伴随的其他脊髓病变。 f MRA可初步发现供血动脉的位置或数量。 4） 血管造影：为确诊性检查，所要了解的内容： a 病变的位置、性质、大小。 b 畸形团内是否伴有动脉瘤、动静脉瘘。 c 供血动脉的数量、走行、是否迂曲扩张及伴有血流相关性动脉瘤。 23 d 引流静脉的方向，是否伴有异常（狭窄、扩张、静脉瘤）。 e 动静脉循环时间。 2. 术前用药 1）胸腰部病变者，术前灌肠。 2）MRI提示水肿较明显者，术前24或48小时给予激素治疗。 ＋＋ 3）术前24小时静脉给予Ca通道拮抗剂。 【】 1. 栓塞材料： 4－6F导引导管，血流导向微导管，导丝导引微导管（10、14、18），微导 丝（0.007 －0.014）；液态栓塞剂（NBCA、IBCA等），显影剂（超液化碘油、 碘苯脂、钽粉），微粒（200－700μm）、丝线、干燥硬膜等；可脱性球囊及输送 系统（目前有Magic系列）；可控解脱弹 簧圈和解脱系统（目前GDC、Matrix 系统、EDC系统、水解弹簧圈系统、水膨胀圈系统等）；游离弹簧圈等。 2. 栓塞要点： 1）脊髓动静脉畸形 a .局麻下进行，患者无法配合或不能平卧者，需要全身麻醉； b.首先选择脊髓后动脉、根软膜动脉进行栓塞； c.经脊髓前动脉栓塞时导管一定要进入畸形团内，且造影显示无返流时 方可栓塞； d.最理想的栓塞材料是液体胶； e.最先栓塞的目标是畸形团内动脉瘤或大动静脉瘘； f. 颗粒栓塞时应该遵循缓慢、少量、多次及勤观察的原则，一旦发现循 环变慢，立即停止并造影评估。栓塞材料可以选择丝线、硬脑膜、微粒。颗粒直 径必须大于150um; g. 大的动脉瘤和动静脉瘘的栓塞可以使用弹簧圈。 2）髓周动静脉瘘 a І型一般栓塞较困难，如果导管能够到位，可使用少量NBCA或小 弹簧圈将瘘口闭塞即可。 b П型瘘口较大，应该反复研究各条供血动脉是否向同一瘘口供血， 如果为同一瘘口供血，可选择一支容易到达的供血动脉进行栓塞，材料可以使用 适当浓度的NBCA或微弹簧圈。如果瘘口较大，供血动脉容许微球囊（0—1号） 通过，可以使用可脱球囊闭塞瘘口。 c Ш型一般使用弹簧圈或可脱球囊。如果血流速度极快，弹簧圈或可 脱球囊不稳 定时，可选择不可脱球囊。也可经静脉途径栓塞。 3）硬脊膜动静脉瘘 要求微导管头端要尽量靠近瘘口处，栓塞材料只能使用液态栓塞剂，胶 一定要弥散 到引流静脉硬膜内起始端2mm。 4）其他（椎体、椎旁血管瘤、Cobb综合症） a. 动静脉瘘和血管畸形团可以用NBCA进行栓塞； b 动静脉瘘可以用NBCA、球囊、弹簧圈进行栓塞； c 椎体、椎旁的血管畸形可以应用经皮穿刺栓塞和/或椎体成形技术。 【】 24 1.脊髓血管畸形栓塞的余地很小，因此栓塞要非常精准； 2.脊髓血管一般较细弱、迂曲、微导管和微导丝要求细而柔软。 【并发症】 1.误栓致脊髓功能障碍 扩容：低分子右旋糖苷或血定安等； 抗凝：可用肝素钠或低分子肝素。 2.脊髓血管破裂。立即中和肝素，给予止血药物，保留微导管于原位一段时间， 不能轻易栓塞供血动脉 3.脊髓血管的痉挛 解痉：罂粟碱缓慢滴注； 扩容：低分子右旋糖苷或血安定等。 4.脊髓静脉栓塞或血栓性闭塞 给予抗凝、激素控制脊髓水肿； 必要时手术减压，切除残余血管畸形。 【】 1.分类： 脊柱脊髓血管畸形的分类 一、硬膜内病变 1.脊髓海绵状血管瘤 2.脊髓动静脉畸形（SCAVM） ? 髓内型 ? 髓周型 ? 髓内－髓周型 3.髓周动静脉瘘(SMAVF) ? І型 ? П型 ? Ш型 4.脊髓动脉瘤 二、硬脊膜动静脉瘘（SDAVF） 三、椎管内硬脊膜外病变 1.椎管内硬膜外海绵状血管瘤 2.椎管内硬膜外动静脉畸形 四、椎管外病变（包括向髓周静脉、硬膜外静脉和椎旁静脉引流的几个亚型） 1.椎旁动静脉畸形（PVAVM） 2.椎旁动静脉瘘（PVAVF） 五、椎体血管瘤 ， 六、体节性脊柱脊髓血管畸形（Cobbs综合征） 七、伴有脊髓血管畸形的综合症 1.Kilpple-Trenaunay-Weber(KTW)综合症 2.Rendo-Osler-Weber(ROW) 综合症 ， 3.Robertsons巨肢综合症 2.发病机制 1）髓内出血损伤 25 2）占位压迫（血肿、大畸形团、动脉瘤） 3）脊髓缺血（大动静脉瘘偷流） 4）少量蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连 5）静脉高压所致脊髓淤血。 3. 临床症状： 脊髓动静脉畸形 1）发病年龄平均20岁。 2）脊髓蛛网膜下腔出血。同时伴有瘫痪或根性疼痛（50％）。 3）进行性感觉、运动功能障碍。 髓周动静脉瘘 1）常见于14－42岁。 2）进行性加重的不对称根－脊髓综合症。 3）病程进展7－9年可发展为截瘫。 硬脊膜动静脉瘘 1) 男女比例7?1，40岁以上多发。 2) 自下而上的感觉，运动功能障碍和性功能障碍，2-4年发展为截瘫。 3) 开始表现为单一的感觉，运动或括约肌功能障碍。 4) 某些病例可由自发或诱发加重。 Cobb 综合征： 1) 脊髓表现：SAH、脊髓髓内出血、脊髓压迫症状、神经根症状。 2) 表皮血管瘤、血供丰富、皮温较高。 3) 脊柱症状。 [] 1. 外伤性椎体压缩骨折 2. 骨质疏松性椎体压缩 3. 椎体血管瘤 4. 椎体转移癌 5. 先天性椎体发育不良 [] 1. 骨水泥溶剂过敏 2. 严重心肺功能障碍 3. 局部感染 [] 1. 脊柱正侧位平片 2. 脊柱CT 3. 脊柱脊髓MRI [] 1. 材料准备： 26 椎体穿刺针、骨水泥、显影剂、骨水泥搅拌器、骨水泥注射器。部分患者需要脊 髓血管造影器材。 2. 椎体穿刺途径：经椎弓根（胸腰椎）、椎体侧方入路（胸椎）、椎体前方入路 （颈椎）。 3. 治疗程序： 病人俯卧，严格消毒铺巾，局麻后在C型臂或CT的引导下将椎体穿刺针经椎弓根敲进椎体，针尖位于椎体的前1/3处。必要时行椎体造影判断有无动静脉 短路。搅拌混有显影剂的骨水泥及其溶剂，在稀粥状态注入椎体。正位透视图像 观察骨水泥向左右弥散的情况，侧位图像观察向前后弥散的情况，特别注意向椎 管内和静脉内溢出的情况。拔针，局部压迫，无菌包扎。术后患者静卧二十分钟 后翻身。 4. 术中术后给予抗生素 [] 1. 椎体骨折、后板有裂缝者，要高度警惕骨水泥向椎管内溢出的可能。 2. 有大的动静脉脉瘘或骨水泥过稀，有造成肺栓塞的可能。 [] 1. 过敏反应，心跳停止 2. 肺栓塞 3. 脊髓或神经根压迫 4. 感染 [] 1. 无症状血管管颈狭窄程度大于80%，有症状（TIAs或中风发作）血管管颈狭 窄程度大于50%。 2. 血管管颈狭窄程度小于50%，但有溃疡性斑块形成。 3. 某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄。 4. 放疗术后狭窄或内膜剥脱术后，支架术后再狭窄。 5. 由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄。 6. 急性动脉溶栓后残余狭窄。 [] 1. 3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗塞。 2. 不能控制的高血压。 3. 对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者。 4. 对造影剂过敏者。 5. 颈内动脉完全闭塞。 6. 伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者。 7. 在30天以后预计有其他部位外科手术者。 27 8. 2周内曾发生心肌梗塞。 9. 严重心、肝、肾疾病。 [] 1. 术前6小时禁饮食。 2. 术前6小时内碘过敏试验。 3. 双侧腹股沟区备皮。 4. 术前3-5天口服抗血小板药物：噻氯吡啶250mg＋阿司匹林300mg或氯吡咯 雷75mg＋阿司匹林300mg 5. 术前评价，包括颈部血管超声、TCD评价。 6. 局部脑血流评价（核磁共振灌注、PET、CT灌注或SPECT其中一项或以上）。 7. 全脑血管造影或CTA、MRA。 [] 1. 经股动脉Seldinger技术穿刺，一般放置6－8F导管鞘，导管鞘连接加压盐水 持续滴注冲洗。 2. 导引导管后接Y阀或止血阀并与加压盐水连接，在0.035in 泥鳅导丝小心导 引下放在患侧颈总动脉，头端位置距离狭窄约3-5cm。过度迂曲的颈总动脉可以 使用交换导丝交换到位。 3. 通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适的支架，并行患侧狭窄远端 颅内动脉造影已备支架术后对照。 4. 通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并将其释放在狭窄远端4-5cm位置， 撤出保护装置外套后，选择合适的球囊行预扩张，扩张后造影。扩张前静脉给予 阿托品0.5mg以防心率失常。 5. 撤出扩张球囊后置入支架，造影检查支架术后残余狭窄的管颈，酌情作支架 内后扩张。 6. 最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内动脉造影与术前对比。 [] 1. 狭窄段过度迂曲或高度狭窄保护装置到位困难时，可以选择导丝交换的保护 装置或使用直径较小的冠脉球囊行扩张后置入保护装置。 2. 术前心率在50次以下或伴有慢性心功能不全者，可以预先放置临时起搏器。 3. 对侧颈内动脉完全闭塞，其血流完全依赖于患侧者，有条件者尽量选择全麻。 4. 高度狭窄病变，狭窄远端无任何侧支循环者，扩张后要适当控制血压，收缩 压维持在基础血压的2/3，但如果同时还伴有其他血管狭窄，在同期手术中不能 处理或不适合血管内治疗者，血压不能控制过低。 5. 保护装置的使用已经被大量的研究所证实，能够降低栓子脱落所导致的栓塞 并发症产生，在有条件的患者可以尽量使用。 6. 术后不中和肝素。3-6小时后拔鞘。 [] 术后3天抗血小板药物同术前，同时给小分子肝素0.4ml，每天2次。3天后维持术前抗血小板药物3-6个月，3个月后酌情减量。 28 [] 1. 心率失常：最常见并发症。一般发生在球囊扩张时或支架置入后，可以出现 心率下降，应在扩张前5分钟静脉给予阿托品0.5－1mg。术前心率在50次以下者或伴有心功能不全者可以在术前置入临时起搏器，术后3-6小时左右拔出。 2. 血压下降：如果下降不超过20mmHg，可以暂不处理，支架置入6小时内仍然收缩压持续下降低于100mmHg者，可以给予肾上腺素或多巴胺治疗。 3. 栓子脱落：无症状者可以不作特殊处理。 4. 血栓形成：在确定没有颅内出血或出血倾向时可以作动脉内溶栓。 5. 过度灌注：术前分析有过度灌注高风险的患者（极度狭窄/假性闭塞/狭窄远 端没有侧支循环者）在扩张之后要控制血压（收缩压维持在100-130mmHg）。有条件者应该做TCD。 6. 血管痉挛：使用保护装置或较硬的交换导丝（0.018in）可能会导致狭窄远端 血管痉挛，一般不作特殊处理，撤出导丝和保护装置后痉挛会解除。如果有严重 痉挛，如远端血流受阻可以局部给予解痉药物。 [] 狭窄血管测量方法 采用北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组（NASCET）标准：狭窄率＝最狭窄 直径/狭窄远端正常动脉管径。计算由数字减影血管机载软件自动完成。 [] 1. 颅内动脉狭窄大于60%；狭窄远端血管正常。 2. 临床反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经功能障碍（TIAs或中风发 作）。 3. 急性动脉溶栓后残余狭窄。 [] 1. 梗塞后遗留有严重的神经功能障碍。 2. 无症状狭窄。 3. 慢性完全闭塞。 4. 狭窄段极度成角，后循环病变大于20mm，前循环大于15mm。 5. 狭窄段血管正常管径小于2mm。 6. 颅内动脉弥漫性狭窄。 7. 先天性发育不良。 8. 烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变。 9. 脑梗塞后2周内。 10. 2周内曾发生心肌梗塞。 11. 严重全身系统性病变。 12. 预计生命周期少于2年。 [] 同颈动脉支架术 29 [] 同颈动脉支架 [] 1. 有条件者尽量插管全麻。 2. 经股动脉穿刺，使用5-6F导管鞘。 3. 全身肝素化，术后肝素不中和。 4. 一般使用单导丝技术，导丝要求0.014in，长度180-190cm。导丝头端软头长 度大于10cm。如果狭窄段存在夹层或动脉瘤样扩张，使用微导管技术，超选择 造影证实微导管穿过狭窄进入血管真腔后用0.014in交换导丝（300cm）交换，然后再置入支架。 5. 可以选择球囊扩张支架，也可以选择自膨式支架。选择自膨式支架一定要预 扩张。 6. 球扩式支架释放压力为所选支架的命名压（nominal pressure）。逐步缓慢加压， 如果释放后支架内仍有残余狭窄，可以选择扩张球囊行支架内后扩张。 7. 高度狭窄的患者伴有侧支循环不好者，在支架释放前注意控制血压，收缩压 在基础血压的水平上下降20-30mmHg，支架术后24小时仍然维持低血压。但如 果存在其他血管狭窄，注意血压不能过低，造成低灌注性梗塞。 8. 术后不中和肝素。3-6小时后拔鞘。 [] 对于45岁以下的症状性颅内动脉狭窄、动脉粥样硬化证据不足，应该严格掌握 适应征。 [] 同颈动脉支架 [] 1. 血管破裂：发生在球囊预扩或支架置入过程中，补救措施可以先用球囊封闭 破裂处，马上中和肝素，酌情给予外科修补。 2. 血栓形成：处理方法同颈动脉支架。 3. 穿支动脉闭塞：可以用扩容，升高血压等方法治疗，慎用动脉内溶栓。 4. 再狭窄：评估后可以使用球囊扩张或支架再次置入。 5. 脑出血或蛛网膜下腔出血：酌情给予对症处理。 [] 1. 年龄在80岁以下，无严重的心脏、肝脏疾患，肾脏功能正常。 2. 有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续一小时以上。 3. CT无低密度灶且排外脑出血或其他明显的颅内疾患。 4. 无出血倾向。 5. 颈内动脉系统发病时间在6小时之内，椎基底动脉系统在72小时之内。 30 [] 1. 临床症状呈明显改善趋势。 2. 颅内或其他脏器有出血倾向。 3. 2个月之内有颅内或其他手术外伤史。 4. 重要脏器功能障碍或衰竭。 5. 治疗前收缩压大于180mmHg，或舒张压大于110mmHg。 [] 1. 病人高度怀疑脑梗塞后应立即行CT扫描，确定有无禁忌证。 2. 进行全面的体检，并了解详细的病史，常规术前血液化验检查。 3. 立即进行血管造影以明确诊断。一般在局麻、全身肝素化状态下进行，给予 吸氧，心电以及生命体征监测并准备必要的抢救措施。如果病人躁动，酌情予以 镇静。 4. 确定栓塞的部位及程度（完全闭塞后还是部分闭塞）后。立即换导引导管及 微导管行选择性溶栓。微导管的头端尽量靠近血栓。如果能够穿过栓子，可以行 超选择造影，以明确闭塞远端血管和血流状况以及血栓的长度。 5. 如果尿激酶用量超过限度，可以使用机械方法辅助再通，如球囊扩张或使用 血栓取出装置。 6. 导丝、导管操作要轻柔，应在路径图下插管，以防动脉粥样硬化斑块脱落， 造成新的梗塞。 7. 溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形技术重建血管。 8. 如果动脉迂曲，微导管不能在短时间内到位，应该抓紧时间在上游血管给予 溶栓药物。 9. 溶栓过程中，要不断地了解患者的状态，决定继续治疗或终止治疗。 10. 在溶栓的过程中如果患者的临床症状加重，应该判断是否有出血，必要时行 检查，一旦有出血，立即停止治疗并中和肝素，酌情予以处理。 [] 1. 术后给予抗血小板或/和抗凝治疗，防止再次血栓形成。 2. 给予钙离子通道拮抗剂防止导管或血栓的刺激而引起的血管痉挛。 [] 1. 溶栓药物选择、剂量、给药速度： 尿激酶：前循环75万单位，后循环100万单位，1万单位/分钟 rTPA：一般20mg，1mg/分钟 2. 颈内动脉完全闭塞的患者，在决定打开之前要谨慎，如果闭塞时间大于4-6 小时，无任何侧支循环，CT提示闭塞侧半球肿胀，再通后出血的可能性大。 3. 椎基底动脉完全闭塞的患者，时间窗可以适当延长。 [] 溶栓后出血：最危险的并发症，必须要严格掌握适应征，一旦出血，立即中和肝 素，停止抗凝、抗血小板治疗。颅内血肿超过30ml，应该开颅手术清除血肿， 但非常困难。 31 [] 一、颈总动脉、无名动脉同颈动脉起始段支架术。 二、椎动脉起始段狭窄： 1. 椎基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环中风，内科抗凝治疗或抗血小 板治疗无效。 2. 一侧椎动脉开口狭窄程度超过70%，另外一侧发育不良或完全闭塞。 3. 双侧椎动脉开口狭窄超过50%。 三、锁骨下动脉狭窄 1. 血管狭窄超过50%，有颅内缺血症状。 2. 血管造影或血管超声提示有偷流现象。 3. 双上肢血压相差30mmHg以上。 [] 同颈动脉支架术。 [][] 同颈动脉和椎动脉支架术 [] 1. 锁骨下动脉狭窄和椎动脉狭窄支架术时，由于受呼吸的影响，路径图技术往 往定位不准，可以不断注射造影剂或实时造影定位。 2. 右侧锁骨下动脉起始段狭窄支架采用自膨式支架定位较困难，可以选择球囊 扩张式支架或单纯性球囊扩张术。 [] 1. 临床表现为高颅压症状者（头痛、恶心、喷射性呕吐等）且逐渐加重。 2. CT、MRI或MRV显示有静脉窦血栓形成。 3. 常规腰穿压力大于250mmHO。 2 4. 眼底检查双侧视乳头水肿。 5. DSA明确诊断为静脉窦血栓形成且动静脉循环时间延长，静脉排空延迟。 [] 同动脉内溶栓技术。 [] 1. 一般使用局麻，如果患者不配合或有意识障碍者可以全麻。 2. 常规经股动脉和股静脉入路。 3. 首先行全脑血管造影，观察动静脉循环时间，确定闭塞静脉窦段位置、形态， 了解有无静脉出路的狭窄和静脉侧支循环状况等。 4. 使用6F导引导管，在0.035in软头泥鳅导丝导引下小心放入颈内静脉，尽量 靠近闭塞段，然后使用微导管技术，将导丝导引的微导管放在闭塞段静脉窦内， 32 如果有可能尽量测量闭塞段压力梯度（穿过闭塞段放在闭塞远端测量静脉窦内压 力，然后拉向闭塞近端测压，二者之差为压力梯度），以作为溶栓再通后对照。 5. 然后将微导管放入闭塞静脉窦内行溶栓，技术与动脉内溶栓相似，可以酌情 应用机械性如导丝头端塑成螺旋状或不形状，也可使用拉栓装置将血栓拉 出。 6. 静脉窦内给予溶栓药物的同时，可以在动脉内适当给药（50-80万单位），促 使微静脉栓子溶栓。 7. 如果静脉窦血栓形成是因为流出道狭窄，即血栓远端静脉窦狭窄导致，可以 在狭窄段置入支架，方法同颈动脉支架术，但不使用保护装置。 [] 1. 对于年龄小于15岁，或临床症状逐渐好转者应该谨慎使用，尽量使用内科抗 凝治疗。 2. 可以保留微导管在窦内，持续给予尿激酶（2-4万单位/小时），总量小于400 万单位。 [] 同动脉溶栓术。 33