长期卧床病人的临床护理

长期卧床病人的临床护理 【关键词】 老年卧床病人; 护理; 长期卧床病人易患的病症 (一)坠积性肺炎:坠积性肺炎是神经外科护理中常见的并发症之一，也是长期卧床、昏迷、偏瘫等症状引起的较常见的并发症之一，坠积性肺炎更是神经外科患者死亡的主要原因之一。 老年人卧床肺内会产生多量痰液，仰卧位不利咳出，易产生坠积性肺炎，出现胸闷、高烧、呼吸困难、呼吸吸衰竭。防止方法是鼓励病人咳嗽。多翻身、拍背，可让病人侧弯，能坐即侧坐起以利痰液排出，必要时可药物雾化吸入，以利痰消炎。病人室内空气要新鲜，禁上吸烟。 1 护理 1.1评估了解起病的急慢程度以及诱因，掌握临床表现、生命体征、既往史、现病史，采取X哥拉斯分级法评估病人症状，重点观察病人的意识障碍程度、吞咽、咳嗽反射是否存在等问题。上述三点是导致坠积性肺炎发生的直接原因。其中昏迷时间最长的患者达10个月，对这样的患者做好呼吸系统方面的评估非常重要。要注意听诊双肺的情况、了解X线的检查以及有无吸烟史、慢性支气管炎等。上述病人是坠积性肺炎发病的高危人群。 1.2护理诊断 神经迭外科患者护理诊断包括，应对患者的意识行为、认知行为、认知能力、心理是否健康、呼吸频率及快慢程度和有无叹息抽啼样呼吸的改变、是否存在气管切开等术后问题进行诊断，注意坠积性肺炎的发生。在护理工作上与呼吸道是否通畅有关，与患者的意识咳嗽反射丧失有关;也与肢体功能障碍与偏瘫、手术恢复程度、吞咽障碍、气管切开、意识障碍或延髓麻醉有关;此外也与语言功能障碍、卫生知识缺乏有关。 (二)褥疮:截瘫患者，因骨折需卧床的瘦弱老人易产生褥疮，应积极防治。仅仅因卧床引发严重褥疮感染导致死亡者(而非死于自身患有的心脑血管病变)占长期卧床病人的50%。因此，长期卧床的病人在防止各类基础疾病夺命的同时，还应警惕卧床第一并发症——褥疮，长期卧床的病人容易患褥疮。褥疮的医学名称叫“压力性溃疡”，因为造成溃疡的主要原因就是压力。这个压力不是普通的压力，而是长期的持续性的压力。很多人以为‘长期’的意思是起码两三天或者更长，但实际上‘长期’指的仅仅是两小时。也就是说如果对身体某个部位施加持续性压力达两个小时，虽然表面上看不出什么，但其实皮肤内部的细胞和血管已经开始损毁，这就是褥疮的开始。不少市民都觉得这个”长期卧床的病人容易患褥疮“很不可思议——我们平时睡觉经常超过8个小时，坐在椅子上也是一坐就 是好几个小时，为什么没有生褥疮呢,一般来说，长期卧床体质衰竭、翻身活动不方便及肢体感觉障碍的病人最易发生，过度消瘦、过度肥胖、水肿、动脉硬化等都能促使褥疮形成。褥疮总共分为四期，从现象观察最初只是红斑显现，接着可能溃烂成孔，随后不断变大、腐烂，最后发展到骨头坏死。褥疮常伴发细菌感染，特别是绿脓杆菌感染可诱发骨膜、骨髓炎乃至败血症，可引起死亡。 的溃疡发生于髋及臀部临床表现95%以上的褥疮发生于下半身的骨隆突上;67% 周围;29%发生于下肢。比较典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生褥疮最危险的部位。 对一些患慢性疾病或瘫痪生活不能自理的病人，常需长期卧床，容易并发褥疮，褥疮病人如何护理呢,对这些卧床病人的护理除一般护理外，还有其特殊的要求，其护理要点如下: 1、长期卧床病人的居室一定要清洁，整齐，并适当装饰得淡雅，可摆设一些花卉盆景，增加生机，给患者给予生命和活力的启迪，以增强其与疾病斗争的信心和勇气。 2、大小便失禁者宜在身下横铺一块络理通远红外护创敷料，上面再垫络理通褥疮康复器，可保证清洁干爽和卫生并可避免褥疮发生。 3、保持口腔清洁。协助患者饭后漱口，早晚刷牙或用漱口液漱口;有假牙的患者，饭后或睡前应将假牙取出，清洁干净后浸泡于清水中。 4、对卧床不能自理者做好床上喂饭工作，护理者喂饭前要洗净双手，病人最好取坐位或半坐位，对俯卧或平卧者应使其头部转向一侧。以免食物呛入气管。喂饭宜慢，喂汤时忌从嘴正中直倒，宜从唇边缓倒入。 褥疮病人如何护理,长期卧床的病人，由于疾病的折磨，会产生各种不良情绪，心理压力大，甚至沮丧厌世，家属应多体贴、多理解，劝慰和开导病人，使其建立起战胜疾病的信心，培养稳定、乐观的情绪。 (三)骨质疏松和废用性肌萎缩:为什么长期卧床易患骨质疏松症?很多老年人都有这样的发现，因为某些疾病导致卧床，在卧床之前骨质一直达标，卧床后就会发生骨质疏松症，这到底是什么原因呢?有人研究发现，脊柱骨在卧床情况下更易丢失骨量，卧床36周即可丢失20,40%，所以患脑血管病、截瘫，骨折等病后，久卧床上易致骨质疏松症。 长期卧床不动会发生骨质疏松和肌肉萎缩，这会影响原发病康复。即使原发病痊愈，也会因此影响患者肢体功能恢复，也易产生病理性骨折。防止办法是及早有效地床上功能锻炼，多见阳光，多做肌肉、关节的活动。负重和运动对骨的生长和再建是一种十分有效的机械刺激，肌肉收缩对骨的机械刺激和维持骨矿物质含量是最有效的。 所以上述病人应尽量减少卧床时间，鼓励间歇起床活动，或作床上锻炼，同时进 行骨质疏松症的预防治疗，如口服钙剂，维生素D3，有条件的可以应用骨质疏松治疗仪进行低频脉冲电磁治疗等。 具体锻炼办法:身体较虚弱的病人可由家属或医护人员进行全身肌肉按摩，主要采用捏拿肌肉的方法，刺激肌肉收缩。被动活动四肢关节，刺激骨骼，减少估量的丢失。肌肉按摩每日2次，每次以病人不出现疲劳感为度。身体状况相对较好的病人可以进行主动肌肉收缩(使肌肉用力)，进行主动的关节活动，包括四肢所有关节，可以减少骨量丢失，防止关节粘连而出现功能障碍。身体状况较好的病 —4次，每人可在床头系一布带，病人双手牵拉布带，双下肢蹬住床头。每日3次10—20下。病情允许的卧床病人可做仰卧起坐，以及腰背肌的功能锻炼等。 长期卧床病人较易患尿石症的原因较多，包括代谢因素、泌尿系统感染等，长期卧床会发生骨质脱钙、骨质疏松、血钙增高、尿钙和尿磷增加，这一变化在卧床早期尤为明显，尿酸排泄量在截瘫伴尿石患者比截瘫不伴尿石患者高，尿枸橼酸排泄量明显降低。这些变化有利于尿中钙盐饱和度增加，抑制物活性降低，促进结石形成。 长期卧床的病人易导致骨质疏松、脱钙，脱离的钙经血流由肾排出，由于病人多数长期平卧在床上，导致病人的肾盏位置低于肾盂，加上重力的作用，使得尿石盐在病人肾盏中的沉淀增多，如尿中胶体不能维持钙盐的过饱和状态，则钙盐析出沉淀亦可促使结石的形成.泌尿系统感染是长期卧床病人尿石形成的另一重要原因。近年来由于抗生素的广泛应用，泌尿系统感染明显减少，结石的发病率也有所下降。 (四)泌尿系感染和泌尿系结石:卧床病人有时出现尿潴留，需留置导尿管，这样就容易出现泌尿系感染，出现尿频、尿痛、发烧，这时应多饮白开水，静脉使用或口服抗生素，必要时可行膀胱潮式冲洗。由于病人卧床骨质脱钙出现高血钙，病人又不活动，易形成泌尿系结石，预防方法是多饮水，加强床上功能锻炼。长期卧床病人为何易得尿道结石。专家指出，长期卧床病人轻易患尿道结石，由于引起结石的病因不易往除，卧床病人经常行动不便，治疗比较困难，长期卧床病人所患结石成分多数为磷酸钙和磷酸镁铵，草酸钙成分很少。长期卧床病人结石发病率为8,，而正凡人结石发病率约为0.1,。 (五)静脉栓塞和血栓性静脉炎:患者卧床不动，则静脉血流缓慢，易形成静脉血栓致肢体肿胀，在此基础上继发炎症则肢体肿胀、疼痛、发烧。防止办法是多做下肢关节和肌肉舒缩活动，一旦上述情况发生宜使用消炎、溶栓药物，抬高患肢，热敷、理疗。 临床上长期卧床病人的护理 1(床单位的设置 卧床病人的床单位设置应尽量考虑病人的方便、舒适、安全等条件，床的宽度，视病人的病情需求、生活习惯等而定，通常较一般用床宽10,30cm，床旁应留有放日常用物(如眼镜、手表、收音机、梳子、小镜子、痰杯等)之处。床旁物品的放置:如小镜子，可提高卧床病人生活的情趣，看到居室周围的环境，扩大 视野，通过反光镜看到外面的“世界”和走进居室内的客人，使病人建立生活的信心，渡过由卧床带来的困难。 2(基础护理 (1)晨间护理:可促使病人血液循环和保持口腔卫生，使病人感到清洁舒适，有利于预防并发症;能通过观察疾病的进展情况，为诊断、治疗和制定护理计划提供依据。内容包括:口腔、脸、手、足、皮肤、床单位的清洁，以及头发梳理(男病人剃须)和按摩受压处。 (2)晚间护理:可使病人舒适、清洁，促进睡眠。在晚饭后为病人作一次晚间护理。内容包括:除重复晨间护理内容外，给病人擦背与臀部、用热水泡脚;女病人冲洗会阴、剪指(趾)甲(修剪指甲形状应与指尖相同，足趾应平剪，剪后应用控刀磨平)、整理床铺(注意保暖。 (3)协助病人进餐:先排尿、洗净双手，用棉被或大枕头托注病人腰部，双手放在床的餐桌上，协助病人进餐，餐后洗手并整理用物。 对于不能取坐位进餐者，可采用侧卧位进食方法。 3(长期卧床病人主要合并症的家庭预防护理 )主要合并症:呼吸道和泌尿系感染、褥疮、静脉血栓炎和继发功能损害。 (1 (2)家庭护理中的预防 1)预防功能损害体位的摆放 A(预防足下垂:足下垂，又称垂足畸形，下肢瘫痪者极易形成。足部应给予支持，如使用足板托、使足与腿成直角，保持背屈位，以预防跟胆挛缩。冬季保暖时，应注意到棉被对足部压迫，可用支架或干净硬纸盒支撑被子，避免压迫足背。指导和帮助病人锻炼踝关节，避免肌肉萎缩和关节僵直。 B(膝关节畸形的预防:膝关节下放垫子，可防止膝肿胀和关节过度伸展(膝反张)，时间不可过长。每日数次去垫平卧，防止膝关节屈曲挛缩。 C. 肩、髋部关节预防 a(平卧:肩关节下方放垫子，以防止肩关节脱位;腿、臀外侧放毛巾卷，防止够关节外展、外旋。防止床垫太软，臀部凹陷，使得臀部长期处于屈曲位而发生屈髓畸形，一旦病人可以离床站立时，身体的额关节屈曲而不能站立。 b(偏瘫病人健侧卧:患侧上肢内收于胸肘下放置垫子;患例下肢屈曲，腿下放置垫子;背后放置枕头，防止躯干痉挛。 C(偏瘫病人患侧卧:患侧上肢伸展位，健侧上肢屈曲于胸，患侧下肢屈曲，足下放置垫子。 d(半坐位:两臂离开躯干、上肢微屈，肘部下放置垫子，防止肩关节内收畸形8)。 D(运动锻练:防止关节僵直、肌肉萎缩、废用性变。 a(被动运动;病人不能进行主动运动时，进行床上被动操的锻练。 方法:各关节(上肢:肩、肘、腕、指各关节;下肢:髓、膝、踝、趾各关节);各方向(前、后、左、右、上、下);活动顺序由大关节至小关节;运动幅度(屈、伸、旋)从小到大;时间:各关节各方向运动3,5遍，每日l,2次;速度宜缓慢，手法轻柔，循序渐进同时配合按摩。 b(主动运动:在病情允许的情况下，进行锻练。因活动可促进血液循环，是保持关节软骨面生理功能的基本因素，是预防关节面发生退行性变的有效方法。 运动内容:上、下肢各关节:按照生理活动范围，鼓励病人积极活动，作产L操;手关节:用力握拳和充分伸展手指;足关节:踝用力背屈，足趾伸屈活动。并经常保持手的精细动作的训练，如写、用筷子进餐等动作 4(口腔护理与预防呼吸道感染 卧床病人体弱、免疫力减退，抵抗力降低，呼吸道和肺部的防御功能减低或减退，易发生吸入性、坠积性肺炎。口腔是病原微生物侵入机体的途径之一，口、咽部细菌的吸入是产生细菌性肺炎的主要途径。口腔护理中，要注意到刷牙与漱口的关系。对于卧床的病人，有时漱口比刷牙显得更重要。因此，要求卧床的病人在就餐后(或喝牛奶、饮料后)一定要漱口;病重或吞咽有困难的病人(中风、脑瘫、口腔内肿瘤术后)等，因疾病或其他原因自己不能漱口的病人，可在就餐后用饮水的方法代替漱口，必要时社区护土需亲自做或指导家属做口腔护理。漱口的方法是，含一口(大约10ml)温开水用水冲洗牙齿上下及口腔的左右。漱口之后是刷牙，清洁牙齿面上和牙缝内的残留物。刷牙后仍需漱口，目的是将齿面、缝内刷出的残留物通过漱口，清出口腔(彻底清洁牙刷后，牙刷要向上放置保持干燥)。漱口，刷牙漱口后应饮一到二口温水，以冲洗咽喉部，其目的是将该部位的细菌总数的数显减少，是将细菌稀释后吞咽至胃内由胃酸杀灭。夜间排尿后最好也能饮一到两口温开水，易感儿童及老人外出活动时间过久，回家后也应先漱口，再饮l,2口水，目的同上。如遇疾病限制饮水的病人，可利用全日饮水总量控制，分多次、少量饮水，达到清洁口腔、预防呼吸道感染的目的。 4.1护理措施 4.1.1对于气管内分泌物粘稠不易咳出的患者，可实施间断雾化吸入。每日4-6次，气管内持续滴入抗生素和糜蛋白酶，以稀释粘稠的分泌物。同时每2h为患者翻身，由下向上扣背1次，使气管末梢的痰液受到振动，将痰液充分排出，可以降低长期卧床患者的坠积性肺炎的发病率。 4.1.2手术后患者多采用气管内插管及鼻饲。因气管插管气囊对呼吸道粘膜的压迫，使其完整性破坏，屏障作用下降，鼻饲及昏迷时间过长，影响了呼吸道分泌物的排出。而通过翻身推背可使病人被动活动，增加肺通气，避免分泌物积聚、肺泡壁塌陷造成的肺不张、坠积性肺炎。 4.1.3正确吸痰 首先保持呼吸道充分湿润，预防因气道水份减少，导致分泌物粘稠和排出障碍。因此对室内空气要调整适当湿度(60%-70%)，患者取平卧位，中心吸引压力应在11-20kPa，采用旋转提拉手法。注意动作轻柔，吸引时阻断负压，插管深度不易过长。从深度向上提拉，左右旋转，避免上下提拉，造成污染，吸出呼吸道分泌物。抽吸时间不可超过l0s，防止患者脑驴。另外吸痰管应每日更换2-3次，气管切开局部定期更换敷料、观察切口有无渗血情况、气管套管进行高压灭菌处理，从而降低坠积性肺炎的发生。 4.1.4清醒的病人因其能够经常咳嗽和深呼吸，若护理人员给予正确方法进行床上功能被动锻炼，做好基础护理，可防止呼吸道分泌物逆流，避免造成呼吸道感染的发生。对昏迷及长期卧床者应加强皮肤和口腔护理，防止胃液返流，以减少 坠积性肺炎的发生。 4.1.5严格执行无菌技术操作，遵医嘱合理使用抗生素。严密观察病情变化，如:有无体温升高、呼吸增快、痰的颜色出现变化，每隔3d做一次痰的细菌培养，针对检验结果合理使用抗生素，防止坠积性肺炎的发生。 5(皮肤护理防止褥疮 对于瘫痪或床上活动困难的病人，要定时翻身和有具体的翻身计划，白天每2小时翻身一次，夜间不超过3小时翻身次。计划可写在纸上挂在墙上，付以表格让执行者记录，以保证计划的实施。夜间翻身可根据家属或照顾者睡眠习惯，安排翻身时间，如家属晚11点睡觉，可在睡前给病人翻身，晨2点前家中谁起夜，由起夜者再为病人翻身一次，5点前给病人翻身一次至天亮。翻身前应先拍背，嘱其咳嗽，再让病人饮温开水l,2口，后行翻身。每次翻身均应检查受压的骨突部，以便及时了解皮肤情况，发现问题及时处理。对于受压的骨突部位，作局部按摩或使用气垫等措施以预防褥疮。 对于在床上能活动的病人，视病情和耐受情况制定和指导自行翻身的护理计划。计划要切合实际，训练要循序渐进。方法;白天利用晨起、早中晚饭前、午睡前 ,2后、夜间睡前的排尿时间进行翻身。夜间叶根据睡眠习惯和排尿次数增加1次。 6(大小便失禁病人的护理对策 做好心理护理必不可少(病人和家属)，首先要分析病人的年龄、病情、失禁的原因、时间(晨间、晚间)等，根据分析制定个体化护理方案。 如果病人清醒，但虚弱无力，不自主地排泄大小便，可告知家人处理者，这类情况可通过观察病人的二便规律，再根据规律设定安排二便护理计划，做到有目的、有准备的主动护理，减少在床上排尿便的次数。如果病人痴呆，小便失禁的处理也可参照上述方法，若效果不好，可在床上(对不穿内裤者)或内裤中的会阴部放置吸水垫子，材料可选用海绵类吸水力强的物品，外用纯棉布包裹，以吸附尿液。使用该垫应及时更换避免尿液刺激皮肤引发皮炎或其他感染性疾病。 如果病人上肢可活动，且神志清醒并能配合护理，可在心理护理中应用积极的语言向导、鼓励病人自我护理，减少家属或他人的照顾。具体方法:可在床旁放置病人伸手可以拿到的专用便器(小巧、便利)。完成自我护理会使病人产生自信，提高病人的生活质量和心理状态。 7 做好心理护理 需要长期卧床的老年病人越来越多，长期卧床可能会导致许多并发症，这些老年人无论是在心理上或生活上都更加需要社会的关注和家庭的照顾，做好他们的心理护理及并发症的预防显得尤为重要，护士应在全面了解其健康状况基础上，采取切实可行的护理措施，热情周到地关心老年卧床患者，帮助其克服孤独、寂寞、恐惧、焦虑的心理。经常与之交谈来调节他们的情绪，帮助其减轻痛苦，减少或避免并发症，增强他们战胜疾病的信心，提高其生活质量，努力使卧床病人病而不残，残而不废。 【参考文献】 ,1, 崔炎(护理学基础,,,(人民卫生出版社，2001( ,2,王磊，主编(老年护理学,,,(北京:人民卫生出版社，2000，2(1):,,( ,3,陈淑清，王述彭，刘静芳，主编(精神科护理学,,,(第1版(吉林:吉林省科学技术出版社，1994(167( ,4,李秀莲(医护心理学,,,(第1版(太原:山西科学出版社，1997.153(