腰椎间盘术后椎间隙感染的诊断和治疗-临床医学论文

腰椎间盘术后椎间隙感染的诊断和治疗-临床医学 【摘要】 目的探讨腰椎间盘术后椎间隙感染的诊断和治疗。方法 腰椎间盘术后腰椎间隙感染23例的临床资料及特点，其中非手 术治疗15例，手术治疗8例。结果随访7,36个月，23例均恢复正 常生活。结论根据病史、体征及ESR、CRP、MRI检查可早期诊断椎 间隙感染。多数患者可经非手术治疗治愈，非术治疗无效、感染扩散、 症状严重者，应行病灶清除术。 【关键词】椎间隙感染;诊断;治疗 Abstract: ObjectiveTostudythediagnosisandtreatmentofintervertebralspaceinfectionafterlumbaroperation.MethodsTwenty threecasesofintervertebralspaceinfectionafterlumbarintervertebraldiscoperationwereanalyzed.Ofthe23cases,15weretreatedwithnon surgicalmethod,andEightweretreatedbysurgicaloperation.ResultsInthefollow upfor7-36months,allthe23patientsresumedthEIrnormallife.ConclusionAccordingtomedicalhistory,symptomsandaccessorialdetection,thediagnosisofintervertebralspaceinfectionafterlumbaroperationcanbemadeatearlystage.Mostpatientsmaycureviaconservativetreatment.Surgicaldecompressionisindicatedincaseofinfectionspread,invalidconservativetreatmentandserioussymptoms. Keywords:intervertebralspaceinfection;diagnosis;treatment 腰椎间盘突出症术后并发腰椎间隙感染是严重的并发症，其发生率为 0(2,,4,，有人统计椎间隙的感染率约为同期骨科无菌手术感染率的10倍[1]。1994年1月—2008年1月，我科收治23例腰椎间盘突出症术后椎间隙感染患者，对病例资料进行了回顾性分析，探讨诊断与治疗的有关问题。 1资料与方法 1(1一般资料 本组23例，男17例，女6例，年龄32,67岁。手术方式:椎板开窗髓核摘除术10例，半椎板切除髓核摘除6例，全椎板切除髓核摘除7例。发生间隙:L3,43例，L4,513例，L5,S17例，单个椎间隙感染21例，两个椎间隙感染2例，术后出现椎间隙感染症状时间:术后7,24d，平均13d。 1(2症状和体征 本组23例患者腰椎间盘突出症术后原有的腰腿痛症状都已缓解，但在术后1,2周时又出现严重的腰腿痛，多为痉挛抽搐样痛，阵发性发作，夜间更甚，轻度的外界刺激如触动患者或病床，均可引起剧烈的下肢疼痛，患者甚至怕光、怕声、精神十分紧张、拒绝医生检查。常取屈膝、屈髋侧卧位以减轻疼痛。下肢不能伸直，直腿抬高严重受限。腰肌痉挛，不敢活动，感染间隙压痛明显。2名患者有腹胀、腹痛、腹肌轻度紧张，有1例患者出现睾丸放射性疼痛，查体见原手术切口愈合好，无炎症现。腰椎深压痛、叩击痛、直腿抬高试验阳性。体温为不规则低热，持续2,4周。 1(3实验室检查 23例均有ESR加快，平均53mm/h，CRP18,54mg/L，平均38mg/L，血培养均无细菌生长，血WBC:总数和WBC分类计数正常或稍偏高。 1(4影像学检查 在3周内X线片检查见椎体无明显异常，1月后见椎间隙狭窄，相邻椎体关节模糊，软骨板边缘骨质疏松，进而出现骨质破坏，5,7个月后感染的椎间隙骨质融合，23名患者随访后发现发生骨性融合的13例，无骨性融合的10例。23例CT检查于2周时发现椎体软骨板边缘有虫蚀样改变;15例MRI检查，较早可发现病灶椎体T1加权像不均匀低信号，T2加权像均匀高信号，椎间盘呈异常信号，其中3例有明显的椎旁脓肿形成。 1(5治疗方法和结果 本组15例采用非手术治疗，严格卧床休息，使用石膏腰围固定，缓解腰及下肢的痉挛性疼痛，对腰腿痛特别严重者，制作石膏腰围有困难，早期卧石膏床休息，3,4周后待腰腿痛减轻后再用石膏腰围固定，固定时间在3个月以上至半年，大剂量应用抗生素。8例非手术治疗无效、感染扩散、症状严重者行病灶清除术。从原切口进入感染椎间隙，用刮匙彻底刮除病灶，清除坏死椎间盘及分泌物，冲洗伤口，松松缝合一层皮下组织及皮肤，抗生素滴注及负压引流。结果非手术治疗的16例症状缓解较缓慢，病程迁延较长，长期使用大剂量抗生素及镇痛药后不同程度地出现胃肠道不适。8例病灶清除术后切口均I期愈合，术中取出的19个椎间盘残体标本进行细菌培养，7 例有细菌生长，金黄色葡萄球菌5例，大肠杆菌2例。所有患者均获随访，时间7,36个月，无慢性腰腿痛及腰部僵硬等并发症，均恢复正常生活。 2讨论 2(1病因及发病机制 腰椎间盘突出症术后并发感染的原因常很复杂，与多个环节有关，首先要考虑手术过程中有细菌污染，其次是手术局部有易于感染的因素。椎间盘手术易发生椎间隙感染可能与纤维环内层和髓核缺乏血供有关。目前多者认为腰椎间隙感染是细菌性感染、无菌性炎症和自身免疫性反应所致，但以细菌性感染为主[2]。也有学者认为感染可能源于椎前静脉丛或感染源从椎体后缘滋养动脉进入椎体内而导致椎间盘感染[3]。 2(2诊断依据 成人椎间盘感染的早期诊断较困难。早期诊断依据:(1)腰椎间盘突出症术后原有的症状消失或明显缓解，但在术后1,2周时又出现剧烈的腰腿痛。(2)患者呈被动体位，会因轻度的外界刺激诱发，一般的止痛药无效。(3)脊柱活动明显受限，切口无红肿，深压痛、叩击痛阳性。(4)术后血沉升高，尤其是2周后仍>50mm/h有意义[4]。C反应蛋白(其为一种急性期反应蛋白，受到创伤炎症刺激后数小时内即迅速升高，24,48h达高峰，3周内即恢复正常)的变化更具有诊断价值[5]。(5)影像学诊断中MRI对早期诊断椎间隙感染具有很高的敏感性和准确性[6]，急性椎间盘感染，在症状出现48h后MRI可出 现阳性改变。由于炎症为多形核白细胞渗出反应，结合水含量增加，局部水分增多，MRI通常表现为T1加权低信号;T2加权高密度信号;软骨终板边界模糊不清;相邻椎体信号强度增高;有的可见椎间盘破裂，甚至消失，残留部分呈低、略低或略高信号。X线和CT在发病早期未能发现感染椎间隙的异常改变。 2(3治疗 传统的观点主张先行非手术治疗，在非手术治疗无效或并发椎管内脓肿时才考虑手术治疗。非手术治疗要求患者严格卧床休息，采用石膏、腰围固定，应用大剂量广谱抗生素，直到临床症状消失和ESR、CRP均正常后2周，疗程一般在8,12周。我们选择的手术适应证为:(1)急性期患者高热、寒战、腰痛剧烈，放射痛明显者;(2)血沉明显增高，持续应用抗生素2,3周，连续复查血沉不降者;(3)MRI或CT显示有脓肿形成者;(4)有神经系统症状与体征者，绝对手术适应证为脓肿集聚与脊髓神经根受压、截瘫，而在下腰段则为马尾神经综合征出现。我们认为早期适时实施手术，能有效地避免因椎管粘连而带来的操作不便，预防病灶扩展、蔓延。手术经原切口进入，适当地扩大椎板范围，保护好神经根，将病变间隙炎性坏死组织彻底清除，有效减压，椎间隙及切口周围用大量盐水及抗生素溶液反复冲洗，并置引流管2根，术后予庆大霉素生理盐水作连续灌注冲洗，保持引流管通畅(对有椎管脓肿形成的患者尤其重要)，冲洗1周左右，待冲洗液清晰后拔管，同时应用抗生素[7]。术后患者腰痛立刻缓解，CRP常在2周内转阴，ESR也在4周内降至正常，疗程较非手术治疗缩短， 治疗效果满意。 2(4腰椎间隙感染的预防 椎间隙感染发病率虽然不高，但给患者带来了很大的痛苦，对本病应着重预防。预防的重点在于:(1)术前应全面检查，认真准备，待口腔、呼吸道，特别是盆腔和腹腔器官的感染控制后才能手术。(2)患者的皮肤准备很重要，腰背部皮肤毛囊炎者必须先治愈，绝对禁止带毛囊炎手术，我们在皮肤消毒前用过氧化氢清洗腰部皮肤3次。(3)手术严格无菌操作，动作轻柔，尽量减少损伤，术中切口用生理盐水反复冲洗。(4)摘除髓核后椎间隙内注入抗生素。(5)术前预防性应用抗生素。 【参考文献】 [1]胥少汀(骨科手术并发症预防及处理[M](北京:人民军医出版社，2003:200-201( [2]刘玉杰，卢世璧，蔡幼铨，等(腰椎间盘术后椎间隙感染[J](中华骨科杂志，1996，16:32-33( [3]张志平，廖琦，李勇，等.成年人原发性腰椎间隙感染4例[J].江西医学院学报，2005，45(3):1912-1921( [4]KornberyM(Erythrocytesedimentationratefouow inglumbardiscetomy[J](Spine，1986，1:766( [5]PepgsMB(CreactiveprolEin，fiftyyearson[J](Lancet，1981， 21:653(