抗生素的临床应用

抗生素的临床应用 . G+菌的粘肽层厚而致密，G-菌的粘肽层薄而疏松。作用于细胞壁粘肽合成的早期，而β主要作用于细胞壁粘肽层的晚期，使细菌无法合成细胞壁。 作用于30S亚基，作用于50S亚基，作用于蛋白质合成的全过程。 与膜内磷脂结合，使细胞膜裂开，细胞内重要物质外漏和细菌死亡。主要与细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性增加。抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成 而影响细胞膜的完整性。 、等 药物作用于DNA螺旋酶，干扰DNA复制。、、阻抑DNA和RNA合成。 青霉素类 头孢菌素类 β-内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗菌素 单环菌素类 β-内酰胺酶抑制剂 大环内酯类 氨基糖甙类 四环素类 抗菌药 利福霉素类 糖肽类 合成抗真菌药 合成抗菌药 喹诺酮类 磺胺类 β ,青霉素G:主要针对，少数G－菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效。 ,苯唑青霉素:主要对有效。（对多种抗生素耐药的金葡菌称为耐甲氧西 林的金葡菌，只对万古霉素敏感。） ,氨苄青霉素:对G＋和G-菌均有效，因易出现皮疹和药物热，目前临床应用较少。（羟 氨苄青霉素、阿莫仙、弗莱莫星） 、安美汀（阿莫西林/克拉维 酸钾）舒氨新（舒巴坦/氨苄西林） ,氧哌嗪青霉素:对和有效，但对产酶的葡萄球菌无效。（哌 拉西林/他唑巴坦钠） ,替卡西林:主要对有效，对有良好的抗菌活性。（替卡西林钠/克拉维酸 钾） 头孢菌素:先锋霉素VI先锋霉素IV 先锋霉素V 主要作用于，包括:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群溶血性链球菌、草绿色链球菌、D群链球菌有较强的抗菌作用。对G－杆菌和球菌:炭疽杆菌、白喉杆菌作用强；大肠杆 菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、奈瑟菌属有中等作用。厌氧菌如消化链球菌、消化球菌和梭状 芽胞杆菌均敏感。 头孢菌素: 对G+菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素，对G-菌作用明显比第一代头孢菌素强，而逊于 第三代头孢菌素。脆弱类杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌耐药。对,－内酰胺酶的稳定性较第一代头 孢菌素强，肾脏毒性较轻或无肾脏毒性，仅头孢呋辛能透过血脑屏障(脑脊液中的药物浓度为血浓度的10％)。 头孢菌素: 对细菌有强大抗菌活性，对G-菌产生的,－内酰胺酶高度稳定。对G+菌如葡萄球菌的作用比第1、2代头孢菌素差。头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪对绿脓杆菌的作用差。头孢他啶、 头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性。 ,体内代谢产物为乙酰头孢噻肟，其抗菌活性为原药的10％，但仍优于第2代头孢菌素，与原药一起对抗感染有协同作用。体内组织分布广、脑膜通透好。脑膜有炎症时， 脑脊液浓度可为血浓度的50％以上。对作用强。 ,2. 对G+菌及G-菌、厌氧菌均有抗菌作用。MRSA、肠球菌、绿脓杆菌及其他假 单胞菌耐药。具有，可增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞的活性，增强其吞 噬功能，促使免疫系统相互协调，发挥免疫增强作用。70－80％以原形经肾脏排出。1－2g/d，免疫缺陷患者的难治性感染 4g/d。 , 抗菌谱与抗菌活性与头孢噻肟相似。血 清消除半衰期7小时，具有作用，1-2g Qd。脑膜炎时，脑脊液中可获得有效治疗浓度。 对G+菌的作用不如1代头孢菌素和3代头孢菌素的头孢噻肟，肠 球菌和MRSA对其耐药。对肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙门氏菌和志贺菌的作用不及头孢噻肟， 对有强大抗菌作用，对不动杆菌的作用优于头孢噻肟。与阿米卡星合用对80％菌株的活性增加，有明显协同作用。2－6g/d。 ,5. 除对具有良好的抗菌作用外，对其他革兰阳性菌和革兰阴性 菌的抗菌谱与头孢噻肟相仿，抗菌活性较其他3代头孢菌素弱。60－80％的给药量经胆汁排出， 对、效果好。胆汁中药物浓度与胆囊收缩功能和胆道有无梗阻有密切关系。 铃兰欣、海舒必对有效。 头孢菌素:、头孢匹罗、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。与第三代头孢相比，其主要药效 学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目前应用的第四代头孢及第三代头孢对产超广谱β-内酰胺酶的细菌无效，也不适用于厌氧菌感染。 , 对酶稳定，不易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更强，和PBP的亲和力更高，对染色体及质粒介导的,－内酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速。 相当于二代头孢菌素，但对、、有效。 抗生素 ,对几乎所有的β－内酰胺酶十分稳定，与细菌的大多 数PBP，特别是PBP2有较强的结合力，对的外膜有良好穿透性。抗菌谱特别广，抗菌 活力特别强，具有快速杀菌作用。在阳性菌中，， 。在阴性菌中，。对的活性是β－内 酰胺类抗菌素中最强者。对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素。最大量 4g。 ,帕尼培南（克倍宁）与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。 ,抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解，不需要加入酶抑制剂，与 伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。能够穿透血 脑屏障，对颅脑（化脑、脑脓肿等）感染有效，不引起惊厥癫痫等不良反应。最大量6g。 β 抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性。 β β-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的β-内酰胺类抗生素，使其不被β-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。目前临床常用的β-内酰胺酶抑制剂有、、3种，其本身也属非典型β-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌作用。他唑巴坦抑酶的强度与广度 比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。 临床常用的有:（5:1-2:1）、（2:1），主要针对 流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等； （30:1-15:1）、（4:1）、（16:1-8:1 ）、（2:1-1:1），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧 今后这种组合剂的种类会越来越多，但并非任意两种药物。其药代动力学如半衰期、组织菌。 分布、排泄途径等应很相近，尽量一致；药物组合后不增加毒性且能起到协同作用，也是很重 要的因素。 对有强大抗菌活性，部分品种对绿脓杆菌有效。对革兰阴性球菌的作用较差， 对革兰阳性球菌:不产酶金黄葡萄球菌有作用，对链球菌和肠球菌无效。具有抗菌后效应。β 。常见毒副作用：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞等。 , ,新霉素 卡那霉素、妥布霉素、 均敏感。 奇霉素、壮观霉素、淋必治对有良好作用。 对革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分枝杆菌均有效。对革兰阴性需氧菌的抗 菌后效应为4－8小时，对MSSA、MRSA的后效应为2－3小时。耐药率逐渐增高，对大肠杆菌的耐 药率已超过50％。16岁以下儿童、孕妇不用喹诺酮类，影响软骨发育。癫痫病史者慎用。肝损 害大。 二代： 三代：氟喹诺酮类 对G-菌作用强。泌尿道、肠道、耳鼻喉科、妇科、外科和皮肤科感染。 伤寒首选。 四代： 对G-菌、支原体、衣原体、军团菌有效。 主要对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、皮葡萄球菌、链球菌、白喉杆菌及炭疽杆菌具有强大 的抗菌活性；革兰阴性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌和布氏杆菌敏感；除 脆弱类杆菌、梭杆菌属外的厌氧菌有效；对钩端螺旋体、肺炎支原体、非结核分枝杆菌、立克 支体、防线菌、弓形体有抑制作用；对和高度敏感。新红霉素（罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素）同红霉素比，半衰期延长，细胞内外药物浓度比进一步增大。其细胞及组织 穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于、、 等在细胞内繁殖的病原体。由于某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰 阴性菌--也有较好的抗菌活性，故目前多认为其可作为治疗 。 大环内酯类药物 对由弓形体、隐孢子虫、非结核分支杆菌等条件病菌引起的感染有效，及对支 气管哮喘亦有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用。虽然其尚未明了，但 国内外临床应用结果表明，大环内酯类药物对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。 抑菌性药物，给药间隔一定时间。酸性液中破坏效价。 胃液中稳定，食物对本品吸收不大。 对流感嗜血杆菌有较优异作用。孕妇禁用。 作用强，对弓形体、梅毒螺旋体作用良好。 链霉菌产生的碱性广谱抗生素，细菌耐药较严重，目前主要应用于立克次体、衣原体、支原体、 回归热螺旋体等非细菌性感染和。交叉耐药性多见。 四环素 斑疹伤寒、恙虫病、支原体肺炎、霍乱，预防恶性疟疾、钩 端螺旋体感染。 高效、强效，作用最强。立克次体、支原体肺炎、淋巴肉芽肿、下疳、 鼠疫、霍乱、布氏杆菌病（与链霉素合用），阿米巴病辅助治疗。 *抗生素： 用于结核、布氏杆菌病、鼠疫等。有听神经损害、肾损、过敏、过敏性出血性紫癜。 用于结核、麻风、对红霉素耐药的军团菌肺炎，外用于沙眼及结膜炎。空腹服 用。排泄物显桔红色。有胃肠道反应、肝损、过敏、酶促作用。肝功能不全者慎用。 与利福平交叉耐药。空腹顿服。肝功能不良及孕妇禁用。 *合成药物： 有胃肠道症状、血液系统症状、肝损害、过敏、内分泌失调、中枢 症状、周围神经炎。可加强香豆素类抗凝药、抗胆碱药、抗抑郁药、抗癫痫药、降压药作用。 致球后视神经炎、胃肠道反应、过敏、肝损等。乙醇中毒者、乳幼儿禁用。糖尿 病眼底病变、肾功能不良者慎用。 遇光变色，遇热分解，避光5小时内静点。忌与水杨酸类同服。干扰 利福平吸收，给药间隔6-8小时。饭后服或与碳酸氢钠同服减轻胃肠道症状。有过敏、肝损。 可用于甲亢，甲亢合并结核者适用。 抗菌谱广、可口服、吸收迅速。可致胃肠道反应、血液系统症状（粒缺）、过敏、肝肾损害、周 围神经炎、蓄积中毒、畸胎。有交叉过敏及交叉耐药。 半衰期17小时，为中效磺胺药。对脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、淋球菌、 溶血性链球菌抑制作用较强。能通过血脑屏障，为流脑首选。多饮水避免尿道结晶。 半衰期11小时，作用强。易出现结晶尿、血尿，大剂量长期应 用应与碳酸氢钠同服。：与增效剂甲氧苄啶TMP联用，抗菌作用增强，可用于急性支气管炎、肺部感染、尿路感染、伤寒、布氏杆菌病、菌痢等。 同SMZ-TMP。 （八）、其他 谱抑菌剂，对对革兰阴性杆菌革兰阳性菌、螺旋体、立克支体、支原体衣原体有效。 对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障和血眼屏障。 林可霉素和克林霉素抗菌谱与红霉素相似，厌氧菌对克林霉素敏感，对人型支原体和沙眼衣原 体敏感。 甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌有及强的杀菌活性，抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素和头 孢西丁，仅次于亚胺培南。厌氧菌对该品不易产生耐药性。对阿米巴原虫和滴虫有效。 （九）、抗真菌药 ,两性霉素B ,咪唑类:酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑 ,制霉菌素 ,5氟胞嘧啶 ,氟康唑:对真菌细胞色素P-450 甾醇上C-14,脱甲基化作用的抑制有高度选择性。而氟康唑对 哺乳动物细胞的脱甲基化作用的抑制作用是非常不敏感的。随后的正常甾醇的丢失是和真菌 C-14,甲基甾醇的积聚有关，而且也和氟康唑对真菌抑制作用相关。 ,由于大扶康口服吸收迅速而完全，所以无论是口服还是静脉给药，每天给予的大扶康剂量是 等同的。一般来说，第一天给予负荷剂量即给予常规剂量的2倍，第二天血药浓度即可接近稳态浓度。 阴道念珠菌病:单剂量150mg。 口咽部念珠菌病:首日剂量为200mg，以后每天100mg。通常几天内口咽部念珠菌病的临床表现即 消除，但为了减少类似的复发，应继续用药至少2周。食道念珠菌病:治疗剂量首日为200mg，以 后每天100mg。基于患者对治疗的临床反应，可将大扶康的剂量调整至400mg每天一次。疗程最少3周或在临床症状消失后至少2周。全身性念珠菌感染:包括念珠菌血症，播散性念珠菌病和肺部感染，最佳的治疗剂量和疗程尚未确立。在一个开放性的、非对照性的、对小规模患者的研 究中，给予的大扶康剂量达每天400mg。 隐球菌性脑膜炎:常用剂量首日为400mg，随后每天200mg。初次治疗的患者，疗程为脑脊液真菌 培养转阴后再持续10-12周。为防止AIDS患者之隐球菌性脑膜炎复发，大扶康的剂量为200mg每天一次。骨髓移植患者的预防用药:为预防骨髓移植患者真菌感染，每天给予大扶康的剂量为 400mg每天一次。对预期有严重粒细胞减少（中性粒细胞少于500/cm）的患者，在中性粒细胞减少症发生前，应开始给予大扶康预防性治疗几天，待中性粒细胞计数上升到1000/cm以上后继续给药7天。 儿童的剂量和用法: 通常对儿童和成年患者提供的等量剂量换算如下表: 儿童患者 成年患者 3mg/kg 100mg 6mg/kg 200mg 12*mg/kg 400mg *一些年龄较大的儿童可能有和成人类似的清除率，建议计算出的剂量不得超出每天600mg。 氟康唑主要是以原形的形式经肾脏排泄。只需给药一次的阴道念珠菌病的治疗不需因肾功能受 损而调整剂量。对伴有肾功能受损需多次给予大扶康治疗患者，给予初始负荷量为50-400mg，此后则根据肌酐消除率来调整每天的剂量。当血清肌酐为唯一的可提供衡量肾功能的指标时， 应当根据下面的公式（基于性别，体重，年龄上）估计成人的肌酐清除率: 男性: 体重（kg）*（140,年龄） 72*血清肌酐（mg/100ml） 女性:0.85*上式的值 不良反应: 肝损害:极少数的患者使用大扶康可出现轻度的暂时性转氨酶升高到症状性肝炎，胆汁淤 积，暴发性肝炎及肝坏死，甚至死亡（主要是有严重基础疾病患者）。和每天的剂量、疗程、 性别或年龄等因素无明显的相关性。肝毒性通常停药后可逆转，期间对肝功能异常的患者应监 测肝功能以免发展为严重的肝损伤。过敏反应:罕见。皮肤病:剥脱性皮炎罕见。若患者出现皮疹，应当密切监测皮疹的变化，如果皮损进展应停止继续用药。造血和淋巴系统:白细胞减少，包括中性粒细胞减少和粒细胞缺乏，血小板减少。高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低钾血症。 癫痫发作 。 舒普深 头孢哌酮--舒巴坦（2:1~1:1舒普深），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌； 60－80％的给药量经胆汁排出，胆汁中药物浓度与胆囊收缩功能和胆道有无梗阻有密切关系。 头孢哌酮/舒巴坦,头孢哌酮, 氨苄西林/舒巴坦对MSS, 肺炎链球菌, 头孢哌酮/舒巴坦对变形杆菌属, 沙雷菌属均有极好的活性(S=85-100%) 头孢哌酮/舒巴坦对大肠杆菌,克雷伯菌属活性优于氨苄西林/舒巴坦和3代头孢哌酮, 对CFP-R株有44%敏感。头孢哌酮/舒巴坦对易产AmpC酶的肠杆菌科菌有一定的活性(S=55-63%),对CFP-R的不动杆菌和绿脓杆菌分别有28%和23%敏感 三代头孢、舒巴坦、4代头孢 ,3代头孢对革兰阴性菌为二代的10－100倍 ,对大多数酶稳定 ,由于大量使用对C类头孢菌素酶耐药、ESBL次之，不动杆菌耐药株多。 , 4代头孢能抵抗C类头孢菌素酶，但对ESBL力弱 ,舒普深对ESBL株强，对C类头孢菌素酶弱 Beta-内酰胺酶抑制剂 影响联合效果的5个重要因素 ,B-内酰胺酶对 酶抑制剂的敏感性 , B-内酰胺酶的产量 ,联合的B-内酰胺药的特性 ,产酶菌株的特性 ,反应的理化条件 β -内酰胺酶抑制剂特点 •它高度特异性，只攻击β -内酰胺酶 •对人体细胞无毒性 •使酶灭活是自杀型、不可逆的 •1分子酶抑制剂与1分子酶组成1蛋白复合物 •在低浓度时也有活性 β -内酰胺酶抑制剂弱点 β -内酰胺酶抑制剂 + 广谱β -内酰胺 ＝保护后者不受酶的破坏，但染色体头孢菌素酶，当 它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。 在临床30％－50％的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。 影响ß内酰胺类抗生素的因素 , 抗生素的浓度 , 抗生素透过细胞膜的能力 , 对酶作用的抵抗力 , 对靶酶的亲和力 1940年青霉素首次应用于临床开创了抗生素世纪，新型抗生素品种不断问世，使人类与感染性 疾病的斗争取得了辉煌战绩，但抗感染治疗特别是抗生素的滥用和乱用也带来了很多不良反应 与后果，严重时可致残或致死。在抗生素选择性压力下，细菌、真菌通过各种途径逃避抗生素 的作用而产生耐药，使医药界面临严重挑战。 细菌耐药 ----- 全球性难题 ,40-60年代 G(+)菌 葡萄球菌耐药 ,70年代 G(-)杆菌 绿脓杆菌等 ,目前 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 多重耐药的G-杆菌:绿脓杆菌、 ESBL’S 超广谱β-内酰胺酶、 经质粒介导的酶 对三代头孢菌素耐药及氨曲南耐药、代表菌株为 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌 Amp C I型β-内酰胺酶、染色体介导 2000年8月16日健康报“医生论坛”刊登了关于滥用抗生素的读者来信和医师应用抗生素的调 查分析专栏表明，我国临床上滥用、乱用抗生素现象十分普遍，不仅基层医院存在，大医院不 合理应用抗生素现象也相当普遍。 抗生素滥用现象有下列方面: , 盲目无指征的滥用用抗生素； , 选用抗生素时往往只重视抗菌药的治疗作用而忽视其不良反应； , 忽视知识更新，对各类抗生素的抗菌谱、抗菌机理、本地区或本院耐药菌的动向、以及抗生 素的药代动力学（如半衰期、各类抗生素的血药浓度、组织分布）、药效学特点（哪些为浓 度依赖性抗生素？哪些为剂量依赖性抗生素？何谓抗生素后效应？）不了解，不合理选用抗 生素，小病大治，一味追求高档抗生素或开大处方，不合理联合应用抗生素； 投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及时间长短，以及其杀菌作用是否有浓度信赖性。 除药效学外，投药间隔还要考虑药物的副作用与血药浓度的关系 时间依赖性抗菌药物（非浓度依赖，无PAE或很短）:青霉素类和第一、二、三代头孢菌素及氨曲南等，建议投药时缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。 浓度依赖性抗菌药物（有较好的PAE）:氨基糖甙类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长 投药间隔时间 。 介于时间、浓度依赖之间的药物（非浓度依赖，有一定的PAE）:碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。 Time above MIC 血药浓度或感染组织的药物浓度超过细菌MIC的时间（T）是体内杀菌效果的重要预测指标。（不是血峰浓度） 50%以上给药间隔时间的血药浓度MIC则达到最大杀菌效应。 抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增 加多少杀菌作用，当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长。 最佳用药--尽可能增大接触时间。 接上页 , 不注意药物的配伍禁忌； , 不合理的使用抗生素，抗生素用法不包括每次剂量（过大或不足）、间隔时间、给药途 径和疗程不恰当（过早停药或感染控制多日而不及时停药）； , 对某些临床病症或综合征如感冒、院外获得性肺炎、院内获得性肺炎、细菌性脑膜炎、感染 性心内膜炎的致病菌的菌谱心中无数，同时不重视对感染部位分泌物细菌培养指导临床抗菌 治疗的重要性，从而导致盲目应用抗生素和频繁更换抗生素； , 对外科预防用药指征缺乏全面认识。 ?过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理。 ?病原体产生耐药后继续用药。 ?产生耐药菌二重感染时未改用其他药物。 ?应用不确当的抗菌药物组合。 广谱抗生素的滥用破坏了人体的微生态环境，杀灭了对人体有益的共生菌，造成菌群失调和机 会性感染，同时在抗生素选择性压力下，选择出耐药菌给临床治疗造成很大困难 ,3岁小儿发热、咳嗽、流涕----处方为:复方氨基比林、庆大霉素、地塞米松三联针肌注，随基层医师反映 后静脉点滴青霉素、卡那霉素和地塞米松。 ,治疗菌痢的一张处方就有氯霉素、氟哌酸、痢特灵、复方新诺明等。 ,抗生素用法:口服为每日三次，静脉点滴都为每日一次，剂量普遍偏大，青霉素不管大人小儿 剂量均为600-1000万单位，症状好转停药。理由是农民忙，求效快，用药剂量必须大，一、二 次见效。 预防给药: ?手术前一小时,值麻醉诱导时给头孢唑啉1-2g， 必要时术中或术后再加1g, ?预防给药要和治疗 用药有区别，预防可只给一次药，而治疗用药 需连续给药,按Q8h或Q6H 与B－内酰胺药相关的耐药性 革兰阳性球菌 MRSA，MRSCoN PBP 多耐的肠球菌 PBP 多耐的肺炎球菌 PBP 流感嗜血杆菌 青霉素酶 卡它莫拉菌 青霉素酶 (PRO-1,2) 非发酵糖的革兰阴性杆菌 嗜麦芽窄食单孢菌 通透性，酶 绿脓杆菌 通透性，酶 不动杆菌 酶， 通透性 肠杆菌科的耐药性 肺炎克雷伯菌 ESBLs 肠杆菌，枸橼酸杆菌 Bush I 型酶 医院重症感染时常见细菌 革兰阴性菌 革兰阳性菌 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 克雷伯菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠杆菌属 粪肠球菌 枸橼酸杆菌属 链球菌群 绿脓杆菌 棒状杆菌群 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 医院重症感染时常见耐药性 3,4代头孢 产ESBL,AmpC－革兰阴性菌,绿脓杆菌 卡巴培能类 绿脓杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌 氟喹诺酮类 葡萄球菌,革兰阴性杆菌 糖肽类 肠球菌,耐糖肽类葡萄球菌 氨基糖苷类 肠球菌,葡萄球菌,革兰阴性杆菌 头孢他啶(国产) 耐药 抗生素治疗的五个基本原则抗生素治疗的五个基本原则 一、针对特异性病原体的病因治疗 首先必须确定引起感染的特殊致病原，一旦确定致病原，即可选用可能覆盖致病菌的敏感抗生首先必须确定引起感染的特殊致病原，一旦确定致病原，即可选用可能覆盖致病菌的敏感抗生 素。根据感染部位或临床病症推测致病菌，选用可能敏感抗生素行经验治疗；同时取相应分泌素。根据感染部位或临床病症推测致病菌，选用可能敏感抗生素行经验治疗；同时取相应分泌 物作细菌培养和药敏试验，根据培养结果改用窄谱抗生素。 物作细菌培养和药敏试验，根据培养结果改用窄谱抗生素。 感冒或上呼吸道感染多为病毒感染，原则上不用抗生素，抗生素对病毒无效，无指征乱 感冒或上呼吸道感染多为病毒感染，原则上不用抗生素，抗生素对病毒无效，无指征乱 用会助长不良反应发生率。 用会助长不良反应发生率。 氨基糖苷类抗菌谱，适应症主要为G(-)菌感染和与青霉素或万古霉素联合治疗某些G(+)菌感染氨基糖苷类抗菌谱，适应症主要为G(-)菌感染和与青霉素或万古霉素联合治疗某些G(+)菌感染 起协同作用，毒性作用为耳毒性,发生率为5%，经常不可逆，与耳蜗细胞和前庭细胞对药物的摄起协同作用，毒性作用为耳毒性,发生率为5%，经常不可逆，与耳蜗细胞和前庭细胞对药物的摄 取和积蓄有关，与细胞和药物接触时间有关。肾毒性庆大霉素较大，发生率达25%，经常较轻，取和积蓄有关，与细胞和药物接触时间有关。肾毒性庆大霉素较大，发生率达25%，经常较轻，早期发现可恢复，快速滴注可发生神经肌肉接头阻滞，一般不同抗生素不能置同一注射器内应早期发现可恢复，快速滴注可发生神经肌肉接头阻滞，一般不同抗生素不能置同一注射器内应用，应分开注射，同时应考虑有无拮抗作用或配伍禁忌 用，应分开注射，同时应考虑有无拮抗作用或配伍禁忌 丹毒提示为溶血性链球菌，首选青霉素。 丹毒提示为溶血性链球菌，首选青霉素。 二、抗生素分布和药代动力学 抗生素体外试验对某种细菌有良好抗菌活性，若感染部位达不到足够组织浓度则达不到治疗目 的。必须选择正确的给药方式和适当的剂量。如氨基糖苷类不作为G(-)菌肺炎的首选药，一代头孢菌素不能治疗肺链球菌脑膜炎。 根据药代动力学和药效学，将抗生素分为浓度依赖型抗生素和时间依赖型抗生素。对于浓度依 赖型抗生素（如:氨基糖甙类、喹诺酮类和灭滴灵）血药峰值浓度超过MIC8－10倍即可，推荐每日一次或两次给药；时间依赖型抗生素（如,-内酰胺类）要求血药浓度高于MIC的时间/给药间隔时间>0.4即可，增加药物剂量或给药次数并不一定提高临床效果。 三、抗生素的不良反应 , 临床医师必须熟悉每种抗生素制剂的不良反应，评估其潜在的利弊，如头孢菌素肾毒性小， 但联合氨基糖苷类时会增加肾毒性发生。因人而异，因病而异。具体情况具体分析。 经验选择抗生素时常需考虑下列问题: 1.年龄（老年、儿童）: 不同年龄的患者常见病原菌的种类不同，此外老年人免疫功能低下， 也影响抗生素的选择。 2.感染部位: 不同感染部位病原菌的种类不同。一般来说，膈以上的感染以G+菌为主，膈以下的感染以G-菌为主，皮肤和软组织感染以G+球菌为主。 3.并发症: 当感染导致休克、呼吸衰竭、ARDS、意识障碍、MOF、DIC等严重并发症时选用有强抗菌活性的广谱抗生素。 4.妊娠期:应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素，避免应用四环素、氯霉素、 磺胺药、氨基糖甙类和喹诺酮类。 5.院外感染/院内感染 院外感染与院内感染的常见病原菌不一样，以肺炎为例:院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主， 如:大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普通病 房的感染和ICU的感染。 6.合并症（COPD、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、怀疑误吸、免疫抑 制剂应用者、精神异常、脾切除后、长期酗酒和营养不良）: 慢性支气管炎、支气管扩张和COPD患者革兰阴性菌感染的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已经有细菌定居， 加之长期应用抗生素，经验性用药就不同于无肺部疾病患者；慢性肾功能不全和慢性肝病患者 用药时要考虑药物对肝肾功能的影响；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤化疗致粒细胞缺乏患者， 感染常常很严重，混合感染的机率大，常经验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。 四、抗生素的协同和拮抗作用 , 目前联合用药后的作用分为“无关”、“累加”、“协同”、“拮抗”四种 , 抗菌药物分为四大类:1.繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素类等；2.静止期杀菌剂如氨基糖 甙类、多粘菌素类；3.快速抑菌剂如四环素、氯霉素类、大环内酯类等；4.慢速抑菌剂如磺胺药。 , 1+2?协同，2+3?累加或协同，3+4?累加，1+3?拮抗（3迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成， 使细菌基本处于静止状态），1+4?累加。 各种联合所产生的作用，可因菌种和菌株而异，药物剂量和给药顺序也会影响结果。如1+3的拮抗作用只有在四环素类等的应用先于青霉素，或同时应用时才会出现，若先用青霉素而继以四 环素类等，则不会出现这一现象。 五、抗生素的费用和用法: , 危及生命的感染，费用并不是影响抗生素选用的重要因素，而是控制感染和挽救生命。 , 轻症感染如膀胱炎须了解各种抗生素的价格。 , 其他:细菌性心内膜炎和脑膜炎必须用杀菌剂，大剂量静脉给药，疗程应足够。军团菌肺炎 必须用作用于吞噬细胞的抗生素。 , 抗生素给药间隔尚需考虑有无抗生素后效应（PAE）。