拔T管前造影了解窦道形成情况160例体会

拔T管前造影了解窦道形成情况160例体会 临床圣 CHINESECoMMUNI'OfDOCToS 恶性胸腔积液综合治疗3O例近期疗效观察 张米玲胡勃 712000陕西咸阳市第一人民院内科 712000彬县县医院内科 关键词恶性胸腔积液胸腔内化疗 微波热疗 资料和方法 2002年7月,2007年10月收治恶 性胸腔积液患者30例,均经细胞学或组 织学检查确诊为肺癌;其中男11例,女 19例;年龄33,73岁,平均51.5岁.非 小细胞肺癌(NSCLC)25例(鳞癌6例,腺 癌19例),小细胞肺癌(SCLC)5例.胸 腔积液量都在中量以上,其中血性积液 27例.治疗前均未接受过局部或全身化 疗.30例行为(KI~)40,70分. 治疗方法:均在B超下定位,常规穿 刺(胸腔积液较多者采用胸腔闭式引 流).胸腔内注药前,尽量抽尽积液,DDP 40mg加生理盐水40rrIl,白介素一210万 U加生理盐水40ml稀释缓慢注入胸 腔;同时注入地塞米松10mg,并给予对 症处理.注药后患者间断变化体位,使药 物与胸腔表面充分接触.每4周用药1 次,视胸腔积液量而定,可连续2,4次. 30例中,胸腔内治疗2次12例,3次16 例,4次2例.同时,用2450MHz微波对 患侧胸部加热,每次20,30分钟,化疗每 周3次.患者在治疗期间,每2周复查B 超,观察胸腔积液消长的情况,并复查心 电图,血常规,肝功能,肾功能. 疗效评定:?完全缓解(CR):胸 腔积液消失并至少维持4周以上;?部分 缓解(PR):胸腔积液明显减少(超过1/ 2)并维持4周以上;?无效(NC):未达到 上述指标者. 不良反应按WHO的判定标准进行 评定. 结果 近期疗效:30例DDP+白介素一2胸 腔内化疗联合局部微波热疗的近期疗效, CR6例,PR22例,总有效率(CR+PR) 93.3%;其中NSCLC25例,有效率96%, SCLC5例,有效率80%;治疗后胸腔积液 复发率16.7%.中位缓解期5个月,生 存4,44个月,中位生存期7个月.12 例KPS评分提高了15,20分,15例提高 10分,3例无变化. 不良反应:DDP血液系统的不良反 应主要表现为白细胞减少,白介素一2的 主要不良反应表现为流感样症状.本组 白细胞减少发生率40%.胃肠道反应 轻,呕吐发生率30%,流感样症状发生率 60% 讨论 近年来提倡多学科综合治疗恶性胸 腔积液的诊治策略,目标是缓解症状,减 轻痛苦和提高生存质量,争取延长生存 期.本组30例恶性胸腔积液患者采用 DDP+白介素一2胸腔内化疗联合微波 热疗,总有效率为96%.DDP为人工合 成的铂金属络合物,是首选腔内用药,具 有广谱抗肿瘤作用,能与DNA结合,破坏 其功能,抑制细胞有丝分裂.局部用药 后,胸腔内药物浓度较高,直接杀伤胸膜 及胸腔积液中的癌细胞.白介素一2可 诱导Th,rrc细胞增殖,激活B细胞产生 抗体,活化巨噬细胞,增强NK细胞和活 化的杀伤细胞活性,诱导干扰素的产 生.有学者认为加热与药物有协同的 抗癌作用,其机制为:?加温可破坏细胞 膜的稳定性,使细胞膜的通透性增强;? 由于膜通透性的改变,增加了细胞对药物 的吸收和渗透;?加温可提高细胞内药物 的浓度及反应速度;?加温可改变药物代 谢的机制;?加温增加了药物与DNA的 作用或抑制DNA的修复J.因此胸腔内 药物化疗联合微波热疗治疗恶性胸腔积 液疗效较好. 参考文献 l毛伟敏,张宇.非小细胞肺癌合并胸腔积液 的诊治策略.见:马军,秦叔逵,张清媛.中 国l临床肿瘤学教育专辑,2007:197. 2曾智帆.肺癌.见:林世寅,李瑞英.现代肿 瘤热疗学.北京:学苑出版社,1997:290. 拔T管前造影了解窦道形成情况160例体会 王龙昌关孝超 476700河南宁陵县人民医院 我科于2002年12月,2007年12月 共施行胆总管切开T管引流160例,全部 病例均于拔管前造影了解窦道形成情况, 决定拔管与延迟拔管,有效地预防了拔T 管后胆漏,胆汁性腹膜炎,介绍如下. 资料与方法 一 般资料:本组160例病人中,男64 例,女96例,年龄16,79岁,60岁以上者 70例.入院检查有不同程度黄疸者114 例,合并胆道感染者60例,合并基础性疾 病者80例,其中糖尿病30例,肝硬化门 脉高压4例,低蛋白血症5例,冠心病6o 例,肺心病3例.全组病人术后恢复均顺 利,造影时间根据病人年龄及是否合并基 础性疾病,特别是合并糖尿病,肝硬化,门 脉高压及低蛋白血症者于术后第3,4周 施行,造影前常规行T管造影,试夹管等 步骤.窦道造影:显影剂流入腹腔证明窦 道形成不良,为阳性,暂缓拔管,2周后重 新造影.窦道显影,造影剂不流入腹腔为 44中国社区医师?医学专业半月刊2008年第18期(第10卷总第195期 阴性,即时拔管. 造影方法:常规消毒T管出口及周围 皮肤,注射器抽吸T管使窦道内呈现负 压,于T管及窦道壁间插入细塑料管.常 用麻醉用硬膜外导管,因其表面光滑,顶 端圆钝,不易伤及窦壁,且有刻度,便于了 解插入窦道长度.塑料管尾端接20ml 注射器,4.5号针头,造影剂使用30%泛 影葡胺.注药同时,助手两手食拇指,以 T管为中心向心捏紧皮肤以挤压T管出 口,防止造影液外溢.如窦道全貌未显 影,可采用边提插边注药方式或从T管周 围其他处重插注药,摄片或电视透视观察 张应华李培德 652300云南弥勒县人民医院 病例资料 例1:患者18岁,因停经5个月余,下 腹疼痛,阴道流血1周入院.患者未婚,有 性生活史,停经早期早孕反应较重,在私 人诊所输液治疗后好转.从未行产前检 查,无胎动感.入院前1周感下腹部持续 性坠痛,伴阴道流血,色鲜红,未见肉样组 织及水泡物流出.在外院治疗症状无缓 解而入我院.查体;轻度贫血貌,急性痛 苦病容,下腹部膨隆,子宫底平脐,宫界尚 清,宫体压痛,质软,未触及胎体,无胎心 音.妇检:阴道少量流血,宫颈光滑着色, 子宫体孕6个月大小,质软,压痛,双附件 未触及肿块.辅助检查:血红蛋白:86g/L, 胸片正常,盆腔超声报告:子宫体大18cm ×15cm×14cm,官腔内呈峰窝状改变.最 大暗区5cm×4cm×3cm,宫底稍强回声并 见条状暗区,腹腔积液最厚5.6cm.尿 HCG阳性,血B—HCG定量1800.23MIU/ rnl.行急诊剖腹探查,术中见腹腔陈旧性 积血约600ml,子宫浆膜层见2cm×3cm之 破口,水泡状物填塞破口处,腹腔内未探 及水泡状物.宜行子宫切除术,但家属以 患者18岁未婚为由,强烈要求保留子宫. 决定行葡萄胎清官加子宫修补术.术后 完成造影. 结果 160例窦道造影均成功,其中阴性结 果145例,阳性结果15例,阳性率为 9.38%,阴性结果者常规拔管,阳性结果 者延迟2—3周后重新造影,14例转阴即 时拔管,1例仍为阳性顺延3周再次造 影,转阴拔管.统计首次造影阳性15例, 仅1例为60岁以下(53岁)合并糖尿病 病人;其余14例均为60岁以上,其中合 并糖尿病10例,肝硬化门脉高压,低蛋白 血症3例,合并肺心病及糖尿病1例,第 3次造影转阴者为合并肺心病及糖尿病 76岁男性. 讨论 胆总管切开置管引流是胆道外科常 侵蚀性葡萄胎2例 病检报告:滋养细胞显着增生,可见绒毛. 给予氟尿嘧啶,放线菌素D两药联合化 疗,化疗4个疗程后血B—HCG下降50% 一 70%,6个疗程后血B—HCG降至正常, 巩固2疗程共化疗8疗程.随防两年血正 常,第3年孕足月住我科剖宫产女婴,体重 3000g.术中见子宫底部瘢痕愈合好,少许 大网膜粘连瘢痕. 例2:患者41岁,因停经3个月余,阴 道流血1周,外院清官时子宫体大约4个 月孕,清出细米状水泡物约600g,官腔积 血500ml,术后官腔出血不止,给予缩宫 素20U静滴,官腔填塞纱条压迫后,阴道 流血减少急转我院.查体:血压 80/60mmHg,贫血貌,子宫底耻骨联合上 3指,质中等,轻压痛.妇检:宫口开 2cm,阴道少量流血,色鲜红,子宫体大约 3个月孕.双附件未触及包块.辅助检 查:血红蛋白64g/L,给予输血纠正贫血 治疗.盆腔超声报告:官腔探及多个囊性 暗区,呈峰窝状改变,前壁肌层暗区较大 3.6cm×1.3cm.胸片正常.官腔清除组 织病检报告:完全性葡萄胎滋养细胞增生 3级.血B—HCG1711.22MIU/ML,于入 院第3天行子宫全切术,术后剖示子宫前 壁及右侧宫底肌层见细米状水泡组织. 术后病检:滋养细胞显着增生及异形,且 向浅肌层浸润,可见绒毛.术后第5天开 始给予氟尿嘧啶,放线菌素D化疗,8天 为1个疗程,间隔3周行下1个疗程…. 5个疗程后血B—HCG降至正常,共化疗 8疗程.现在随防1年血B—HCG正常, 胸片正常. 讨论 侵蚀性葡萄胎多数在葡萄胎组织 清官术后半年内发生,绒毛可侵入子宫肌 底层或血管,有时可直接穿透子宫壁.半 数病例随血运转至远处,主要为肺和阴 道.此2例患者发病即为侵蚀性葡萄胎, 均有滋养细胞显着增生,并穿透肌层,对 化疗药物敏感.使用氟尿嘧啶加放线菌 素两药联合化疗2例均治愈.例1出现 急腹症时才转我院,剖腹探查时提示必须 行子宫切除术,但患者及家属不愿意接 受,强烈要求保留子宫,行清官加子宫修 补术,术后即时应用氟尿嘧啶加放线菌素 化疗,保留子宫为以后生育创造条件.例 2患者41岁,外院清官时因葡萄组织侵 入子宫肌层,破坏肌层血管及组织,致术 中血管开放大出血,使患者贫血严重,即 时给予官腔填塞纱条压迫止血,外加缩宫 素收缩子宫使出血减少,但使用缩宫素可 能增加葡萄组织随血运转移之机会,入我 院后即行手术切除子宫,并加氟尿嘧啶, 放线菌素联合化疗,病情及时得到控制, 提高患者5年生存率. 参考文献 1张惜阴,主编.临床妇科肿瘤学. 2邹忠文,等.子宫峡部侵蚀性葡萄胎2例分 析,中国实用妇科与产科杂志,2001,17:8. 用的手术方法,但近年来拔管后引起胆暂缓拔管,择期拔管前再行造影,可重复 漏,腹膜炎时有发生,文献上屡见报道. 上海多家医院组织的讨论会上报告…, 其发病率多者竟>10%,其中1例5周后 拔管仍出现了胆漏,腹膜炎.对于一个术 后恢复顺利的病人究竟何时拔管最佳,已 成为胆道外科医生经常碰到的问题. 笔者近年来采用拔管前窦道造影,了 解窦道完整情况,再决定即时或延迟拔 管,有效地预防了拔T管后胆漏,腹膜炎 的发生.体会如下:造影是检查窦道完整 与否的可靠方法,为是否拔管提供了影像 学依据.置管采用略有弹性,表面光滑, 顶端钝圆的硬膜外导管,提插顺利,不易 损伤窦道,且可利用其刻度了解置管深 度.操作方法简便易行,不需特殊设备, 费用低廉.造影阳性说明窦道形成不良, 操作性强.对年老体弱特别是合并糖尿 病,肝硬化,低蛋白血症病人适当延长术 后造影时间,以减少重复造影次数.本组 首次造影阳性结果者有14例为高龄病 人,其中糖尿病10例,肝硬化,门脉高压 低蛋白血症3例,肺心病1例,回顾分析 如将首次造影时间再延长,有可能减少再 次造影几率,冠心病与窦道形成似无直接 关系.造影前常规行T管造影,试夹管等 步骤.胆总管切开置管引流术中,测量T 管在腹腔及腹壁内长度,以便术后窦道造 影时预计置管深度.病人痛苦轻微,易于 接受,本组无并发症发生. 参考文献 1李可为,施维锦.拔T管后胆漏,腹膜炎.中 国实用外科杂志,2002,22(10):423—425. 中国社区医师?医学专业半月刊2008年第18期(第10卷总第195期)45