电视腹腔镜下行巨输尿管成形术

电视腹腔镜下行巨输尿管成形术 r 第6卷第4期 2000年8月孽蔬?6No4Axe.2000 电视腹腔镜下行巨输尿管成形术 0 中山医科大学附属第Y-医院泌尿外科(广州510630)高新皂皇._?___.一 忿 吴家清 目的:介绍腹腔镜下巨输尿管形成术.:应婀腹腔镜技术成功地为l倒左侧巨输 尿管盎惠儿施行巨 结果:手术时间4h.术后40d拔除鼠J管.膀耽镜下见膀胱输尿管吻输尿管成彤术. 合口已粘膜化.术后4 十月随访.惠儿无腰痛,复查同位素示左成形输尿管排尿好,无梗阻.结论:在熟练掌 握腹腔镜操作技术后,应 用腹腔镜能治疗梗阻性巨输尿管盎. 关键词腹腔镜巨输尿管盎 分类号赢丽一嗣17 2000年1月我们应用电视腹腔镜成功地为1 例13岁患左侧巨输尿管症患儿施行了巨输尿管成 形术.术后4个月随访,手术效果好,现如下. 1临床资料和方法 1.1临床资料 患者l3岁,男,近1年来反复左侧腰痛,伴间歇 性血尿.人院前10d左上腹出现包块,同时觉左侧 腰胀,小便次数增多,伴有体温升高,达38.6?.在 当地医院行抗炎治疗,体温降至正常.肾脏B超提 示左肾巨大积水.于2000年1月10日转我院治 疗.人院后即行左肾穿刺造瘘引流,并做大剂量静 脉尿路造影和ECT检查,诊断为左侧巨输尿管症 (Beurton?型). 1.2方法 术前置胃肠减压管,留置导尿管.选择气管内 全麻和经腹途径.仰卧位左侧垫高I5.,常规消毒 铺巾,上至剑突,下至耻骨联合上缘.腹腔内充人 CO,气体形成人工气腹(13mmHg),腹壁置4个套 管.A,B两孔为10mm套管,分别位于肚脐下缘和 左锁骨中线与左肋缘下二横指交界处;C,D两孔为 5mm套管,分别位于肚脐下二横指,左右侧腹直肌 外缘交界处.电视腹腔镜下先沿降结肠旁沟纵形切 开后腹膜,显露左侧输尿管;然后往下游离.在输尿 管膀胱连接部切断该输尿管,远端双重缝扎.再游 离输尿管上段至肾下极水平.从B孔将输尿管拖 出体外,用剪刀裁剪扩张输尿管使近段输尿管直径 2cm,远端直径lcm.置6F输尿管内支架一根,用4 一 O可吸收缝线连续缝合输尿管.在输尿管远端用 缝线将内支架管固定.然后在输尿管远端两侧(拟 与膀胱吻合段)用尖刀小心地剔除浆肌层.长度约 3cm.完成上述操作后.从B孔将成形后输尿管拖 回腹腔.经尿管注水充盈膀胱,在膀胱顶部前壁做 1l 一 个戳15,夹住膀胱粘膜,然后将成形后输尿管远 端,经此戳15套人膀胱内,膀胱内输尿管长度约 4cm.用4—0可吸收线分4针对称缝合膀胱浆肌 层和输尿管浆肌层.将输尿管和膀胱吻合.然后排 空膀胱.电视下见输尿管无张力.最后将输尿管放 置在腹膜后间隙,用丝线连续缝合关闭腹膜后间隙, 置腹腔引流管一根. 2结果 手术时间4h,出血15m[.术后当天拔除胃管, 第2天拔除腹腔引流管和导尿管,患儿即可下床行 走.术后第3天即口服抗生素.术后40d拔除左输 尿管双J管.膀胱镜下见膀胱输尿管吻合口已粘膜 化.术后4个月随访,患儿无腰痛,复查ECT示左 侧成形输尿管排尿通畅,无梗阻. 3讨论 巨输尿管症传统分类为三种:反流性,梗阻性和 非反流非梗阻性巨输尿管L11.儿童常见的巨输尿 管症多半为梗阻性.病理解剖发现靠近膀胱的输尿 根据梗阻后输尿管扩 管下段输尿管肌层发育不良. 张和肾积水的程度,Beurton又将此分为三种形式. 输尿管下段或中下段扩张为I型;整段输尿管扩张 为?型;整段输尿管严重扩张,迂曲合并肾积水为? 型.梗阻性巨输尿管症的外科手术适应证为:同位 素扫描同侧肾肾功能下降35%;同位素检查同侧尿 路呈梗阻性改变;肾输尿管扩张,肾实质变薄;并发 有高血压,血尿和尿路感染;合并有结石或短期内输 尿管扩张进展较快. 腹腔镜手术治疗巨输尿管症有两个主要操作步 骤:修剪扩张的输尿管和输尿管膀胱吻合.前者可 通过输尿管经套管戳15拖出体外,利用开放手术形 (下转第13页) 第4期薛福龙,等:非创仿性急腹症的腹腔镜诊泊 聚,肝总管有一针孔,时见胆fl-#b溢,吸净积液,潺口 用医胶喷涂,腹腔引流后腹膜炎得到控制,择期行胆 道手术. 急性阑尾炎l7例,l6例诊断明确,l例浆膜下 阑尾,需开腹确诊.l例术前误诊为胃十二指肠溃 疡穿孔,镜下确诊,l6例试行l』A,l5例成功.I例因 解剖困难而开腹阑尾切除术. 横结肠癌穿孔2例,因不能明确穿孔部位中转 开腹.l例直肠乙状结肠交界处自发穿孔诊断明 确,中转开腹行穿孔修朴+乙状结肠造口.1例术 后膈下脓肿,行脓肿引流治愈. 急性盆腔炎7例,术前考虑急性阑尾炎可能性 大,镜下纠正诊断,镜下行脓液清除,术后抗感染治 疗痊愈.宫外孕破裂4例均获准确诊断,2例腹腔 另2例发生在开展腹腔镜早期,因技 镜附件切除术, 术原因中转开腹手术 胰腺囊肿并感染1例,镜下明确诊断后,行外引 流术. 4讨论 非创伤性急腹症病情重,变化快,诊治要求及 时,准确,有效.不论是各种影像学检查.还是诊断 性腹腔穿刺,均有一定的局限性,可导致延误诊治或 不必要的手术治疗.且剖腹术创伤较大可加重病 情.增加并发症及死亡率.腹腔镜检查直接观察腹 内病灶,有较高的诊断准确率.避免治疗延误及不必 要剖腹探查.同时有很多疾病可行单纯腔镜治疗. 有部分则可在腹腔镜辅助下手术,使创伤减小.利于 病人恢复.即使不能腹腔镜手术,亦对剖腹切口选 择有利.腹腔镜诊治并发症发生率低_l一,安全性 高,部分病人须中转剖腹来诊断或治疗,原因与操作 者技术有关,也同腹腔镜自身局限有关,如只能观察 脏器表面,使部分疾病诊断困难,而解剖困难使腹腔 镜手术难于完成. 胃十二指肠溃疡穿孔是较适于腹腔镜处理的疾 病.不但诊断准确率高.而且大部分可行腹腔镜穿 孔修补术.特别是近年来溃疡病内科治疗的进展, 使穿孔修朴术加内科治疗效果好,使腹腔镜的应用 更易被接受.如穿孔较大修朴困难,或有明确胃大 部切除指征则应及时中转开腹. 下腹痛,特别是女性病人,腹腔镜检作用特别突 出,对急性盆腔炎及急性阑尾炎的鉴别诊断帮助很 大.可避免很多不必要手术.对前者镜下吸净盆腔 积脓亦利于治疗,后者则多可作腹腔镜阑尾切除术. 小肠梗阻性疾病,腹腔镜诊断准确率高.但治疗 多较困难.部分粘连分离可进行,部分则可作腹腔 镜辅助手术,很大部分仍需中转开腹,且易致损伤, 应注意, 结肠穿孔,腹腔镜作用较有限,诊断准确率低, 治疗多需开腹进行. 急性腹膜炎时,腹胀明显,腹内器充血,水肿或 粘连.Veress针穿刺建立气腹及穿刺置套针时易损 伤内脏.我们建议常规作开放式腹腔镜术,可避免 此类损伤. 腹膜炎时,内脏毛细血管扩张.细菌,毒素易吸 收人血.腹内增加时更甚.但0是一种细菌抑制 剂_2J,如能将腹压控制在12mmHg以内,仍是安全 的. 急性腹膜炎病人,感染中毒可损害肺脏,腹内压 升高可影响呼吸,0气腹可引起高碳酸血症,特别 是有呼吸道合并症者,但我们对40例病人术后动脉 血气未显示有COz.积聚. 参考文献 1HerteraJLI2/.agnonst[cIar,arosmpg:aprospectivereviewof100cas- esAmJC~troettt.1989:84:l051 2Na','eaB[mpatx~.opicmallgementofacutperimni*s.BrJsu琅,82 (1)34 (2000…0222收稿刘恕审稿丁丽云编辑) (上接第l1页) 式完成.后一个对没有熟练掌握腹腔镜下缝合 技术者来说.有一定的难度.winfield_21991年首 次报告腹腔镜下完成输尿管膀胱吻合术.其操作要 点是先切开一段膀胱肌层,再将输尿管与膀胱粘膜 吻合,最后将一段输尿管包埋在膀胱肌层下,使其有 抗反流作用.但这种方式在腹腔镜下操作步骤多, 耗时较长,手术费用增多3.本手术利用泌尿外科 手术最新进展,将远端输尿管两侧肌层处理,拖人膀 胱后,输尿管很容易与膀胱粘连.而且腹腔镜下容 易操作.耗时少. 参考文献 1K1.RUrologySurgeryininfantsa力dchildren.WBSatmders ('m~pany,1998:67,77 2Wh~fieldHNe【a1.Umlogitealaparosmpicsurgery.JUrol,1991: 14.6:9a1 3WashPCCarnpbdt'surologyWBSaunclersCc~nptmy.1998:188【 , 1916 (20000527收藕顿金庚审藉申海萄编辑)