心脏不停跳直视手术治疗主动脉窦瘤破裂的临床分析

心脏不停跳直视手术治疗主动脉窦瘤破裂的临床 心脏不停跳直视手术治疗主动脉窦瘤破裂 的临床分析 广西医学2009年7月第31卷第7期 参考文献 [1]张之南.血液病疗效及诊断标准[M].北京:科学出版社,1998: 210—215,347—348. [2]HussonB,BavcotC,DehonM,eta1.Predictivevalueofthestady? stateperipheralbloodprogenitorcell(PBPC)countsfortheyieldof PBPCcollectedbyleukapherosisarielmobilizationbygranuloeyte colony-stmulatingfactor(G-CSF)aloneorchemotherapyandG—CSF [J].Blood,1996,87(8):3526—3528. [3]VanderWallE,RichelDJ,Holtkamp砌,eta1.BonemalTOWrecon- stimtionafterhigIl-doeschemotherapyandautologousperipheral bloodcelltransplantation:effectofgraftsize[J].AnnOncol,1994,5 (9):795—802. [4]石远凯.自体造血干细胞移植治疗实体瘤的新进展[J].实用肿 瘤杂志,1999,14(3):139—141. [5]付杰,李晓林,薛燕,等.自体造血干细胞移植治疗恶性淋巴 瘤[J].白血病?淋巴瘤,2005,14(6):379—380. [6]杨艳梅,沈晓梅,史克,等.自体外周血造血干细胞移植治疗非 霍奇金淋巴瘤临床分析[J].白血病?淋巴瘤,2006,15(5): 381—382. [7]达万明,裴雪涛.外周血干细胞移植[M].北京:人民卫生出版 社,2000:ll6一l17. [8]王荷花,冯四洲,王玫,等.急性白血病患者第一次缓解期白体 957 和异基因造血干细胞移植疗效的比较[J].中华血液学杂志, 2004,25(7):389—392. [9]黄一虹,李德鹏,鹿群先,等.造血干细胞移植治疗白血病及淋巴 瘤的临床研究[J].陕西医学杂志,2003,32(12):1083一l086. 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(收稿日期:2009—04—20修回日期:20o9—05—21) 心脏不停跳直视手术治疗主动脉窦瘤破裂的临床分析 黄维佳何巍刘永春郑宝石陈铭伍周华富 (1广西柳州市人民医院心胸外科,柳州市545001;2广西医科大学第一附属医院心胸外科,南宁市530021) 【摘要】目的探讨心脏不停跳直视手术在主动脉窦瘤破裂外科治疗上的临床应用价值.将55例先天性主动脉窦瘤 破裂患者根据所接受的心肌保护方法分为浅低温不停跳组29例和低温停跳组26例,分别行浅低温心脏不停跳心内手术及低温停 跳心内手术.对两组患者术前一般情况,心功能,手术时间,体外循环时间,失血量,术中最低温度,术后多巴胺使用量,呼吸机支持 时间,CCU停留时间和住院天数进行统计分析.结果两组患者的手术时间,术中失血量,CCU停留时间,住院天数比较差异无统 计学意义(P>0.05);不停跳组转机时间,呼吸机支持时间均短于停跳组(P<0.05),术中最低温度高于停跳组(P<0.001),多巴胺 使用量少于停跳组(P<0.0t).结论在浅低温心脏不停跳直视下治疗主动脉窦瘤破裂安全,有效. 【关键词】主动脉窦瘤破裂;心脏不停跳手术;心脏停跳手术;体外循环 【中图分类号】R543.16【文献标识码】A【文章编号】0253-4.304(2009)07-0957-03 先天性主动脉窦瘤破裂是一种少见的先天性心脏病,以 往治疗大都局限于传统的低温停跳心脏直视手术,心肌保护 多采用中度低温,经冠状动脉口顺行灌注高钾停搏液的方法, 而利用浅低温心脏不停跳技术治疗主动脉窦瘤破裂的甚 少.广西医科大学第一附属医院心胸外科2001年1月至 2007年5月收治55例主动脉窦瘤破裂患者,本文探讨心脏不 停跳直视手术在主动脉窦瘤破裂治疗上的临床应用价值. 1资料与方法 1.1临床资料将55例先天性主动脉窦瘤破裂患者根据所 接受的心肌保护方法分为浅低温不停跳组29例和低温停跳 组26例,分别行浅低温心脏不停跳心内手术及低温停跳心内 手术.不停跳组29例,男性l7例,女性l2例;年龄4,61 (38.3?19.6)岁,体重13—60(45?15)kg,心胸比例 0.43—0.71(0.60?0.1);心功能?级l6例,?级l0例,?级 3例.合并室间隔缺损(VSD)12例,合并轻至重度主动脉瓣 关闭不全(AI)13例,合并房间隔缺损(ASD)8例,合并动脉导 管未闭(PDA)1例,中至重度三尖瓣关闭不全(TI)7例.停跳 组26例,男性14例,女性12例;年龄3—56(33.1?17.2)岁, 体重14—73(41?19)kg,心胸比0.45一O.68(O.55?0.1);心 功能?级l4例,?级10例,?级2例.其中7例合并VSD,合 并轻至重度主AI10例,合并ASD6例,重度1rI7例.主要临 床表现均有心悸,气促,胸痛,胸闷,心前区连续性杂音.彩色 多普勒检查:主动脉窦于收缩期呈瘤样突出,舒张期瘤体顶部 或两侧出现清晰明显破口,破口处见五彩镶嵌血流束从主动 脉进入相应心腔,呈连续性双期湍流频谱.两组患者在年龄, 性别比,体重,心胸比以及心功能构成比方面差异无统计学意 义(P>0.05). 1.2体外循环采用德国stoeket人工心肺机,西京及科威鼓泡式 氧合蹁威,TERUMO膜肺.首次预充量4o一100ml/kg,其中人 造代血浆为l0,15—l【g,其余为林格氏液,晶体与胶体比为 1:0.5,0.6,血肝素化(肝素用量3mg/kg).血液稀释后维持 958 患者的血红蛋白为80g/L,体外循环中平均动脉压控制在 8.0,10.8kPa,非搏动l带流流量为22-3.0L?m.m,?m,,术 中维持ACT于480—600s. 1.3手术方法胸骨正中切口,停跳组:行低温停跳心内手术. 进胸后常规建立体外循环进行手术.不停跳组:浅低温心脏不停 跳心内手术,阻断上,下腔静脉后,不阻断升主动脉(需切开主动 脉探查者除外),不灌注心脏停搏液,在心脏跳动中行心内手术, 术中充分左心引流,维持心脏有节律的空跳,慢跳,心率维持在 30~60~./min,主动脉灌注压80—100mmHg,平均动脉压(MAP) 6o一80mmHg,灌注流量维持在60,80IId?lcg,?min,.心脏主 要操作完成后开始将体温升至36?,心脏手术完毕后视血压情况 停机,拔管,不需要进行辅助心功能恢复的辅助循环.切开主动 脉者无论进行主动脉瓣成形或是主动脉瓣置换都需阻断主动脉, 用连接在主动脉灌注管上的逆行灌注管经冠状静脉窦持续逆行 灌注,用逆行灌注管上的压力控制阀控制流量200—350ml/min, 灌注压45-50n蚰Hg.两组对窦瘤瘤体的处理方法一致:修剪去 掉部分瘤壁,探清瘤体基底部边缘,然后采取一片修补法关闭缺 损(存在VSD者一并处理),即将厚涤纶补片修成长椭圆形,构成 窦瘤下缘的主动脉瓣环固定在该补片的中间.不停跳组29例中 行VSD修补12例,主动脉瓣叶悬吊成形术(AVP)5例,主动脉瓣 置换(AW)1例,ASD修补8例,PDA缝闭术1例,三尖瓣成形术 GuangxiMedicalJournaZ,Ju1.2009,Vo1.31,No.7 (TVP)6例.停跳组26例中行VSD修补术7例,AVP4例,AVR 1例,ASD修补6例,,nrP6例. 1.4临床观察指标观察两组手术时间,转机时间,失血量, 术中最低温度,术后多巴胺使用量,呼吸机支持时间,CCU停 留时间,住院天数(术后住院天数). 1.5统计学方法数据采用SPSS13.0统计软件包进行分析 处理,计量资料用?s表示,组间比较用t检验,以P<0.05为 差异有统计学意义. 2结果 不停跳组术中无需心脏除颤,术后无低心排综合征及脑 部并发症.术后出现血红蛋白尿3例,室缺残余分流1例,轻 度主动脉瓣关闭不全5例.停跳组术中行心表电除颤5例共 7次,出现低心排综合征2例,血红蛋白尿l例,室缺残余分流 1例,轻度主动脉瓣关闭不全2例,两组患者均临床痊愈出院. 术中两组手术时间,失血量,CCU停留时间,住院天数比 较差异无统计学意义(P>0.05);不停跳组转机时间短于停跳 组(P<0.05),术中最低温度高于停跳组(P<0.05).多巴胺 使用量少于停跳组(P<0.O1),呼吸机支持时间短于停跳组 (P<0.05),见表1. 表1两组手术治疗情况比较(二?s) 3讨论 浅低温心脏不停跳直视手术术中不阻断冠脉循环,心肌 持续得到氧合血供,保持着接近生理状态下的有氧代谢,酸碱 平衡和电解质水平,最大限度地减轻心肌缺血,缺氧损伤,避 免缺血再灌注损伤,减少了氧自由基的产生,避免了4~C高钾 停搏液对心肌纤维与冠脉微循环的损害作用J,同时更有利 于冠状动脉循环接近于生理状态,使各层心肌血流分布均匀, 明显减轻术中心肌水肿,减少术后血管活性药物的用量]. 本研究结果显示,不停跳组术后多巴胺使用量明显低于停跳 组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05).说明浅低温心脏 不停跳直视手术具有较好的心肌保护效果,术中心肌损伤轻, 术后心功能恢复快,因此需要的血管活性药物用量相对较少. 同时,不停跳组术中转机时间短于停跳组,这是由于浅低温心 脏不停跳直视手术术中无需大幅度降,复温,省掉了心脏停 跳,复跳过程,简化了手术操作程序,缩短了体外循环时间], 在减轻手术,麻醉打击的同时,减轻了因体外循环时间过长对 心肌造成内环境及代谢方面的不利影响. 呼吸系统的并发症一直是体外循环术后患者死亡的重要 原因之一.由于低温体外循环中不可避免地发生肺缺血,缺 氧损伤和再灌注损伤,同时炎症反应失控所释放的炎症因子 及氧自由基直接损伤肺血管内皮细胞.而浅低温心脏不停跳 手术能减少低温及缺血缺氧对肺功能造成的影响,有效避免 再灌注损伤,血液炎性细胞因子和中性粒细胞弹性硬蛋白酶 的浓度有所降低,自由基产生减少;减轻了肺血管收缩反应, 缓解了肺动脉高压l,避免了膈神经冻伤对呼吸功能造成 的不利影响J.在本研究中,不停跳组使用呼吸机支持时间 较停跳组缩短,两组之间的差异支持上述研究结果,患者因此 能实现早期拔管,减少呼吸机相关并发症的发生,同时也降低 了监护治疗费用. 先天性主动脉窦瘤破裂是一种少见的先天性心脏病,约占 3.56%J.主动脉窦瘤30%一50% 先天性心脏病的0.31%, 合并有室缺,低温体外循环心内直视手术修补室缺术后可发生 残余分流及传导阻滞,而浅低温心脏不停跳直视手术在危险区 操作时,可参照心脏节律变化,及时避免传导束损伤?.同时, 心脏不停跳直视手术有助于术中判断修补缺损是否严密,如有 残余漏,则可见补片周围有喷血现象,术中能及时纠正,从而有 效降低残余漏的发生率.另外,先天性主动脉窦瘤破裂多合并 有不同程度的主动脉瓣关闭不全,在处理主动脉瓣问时,不 停跳组均采用了逆行灌注管经冠状静脉窦持续逆行灌注的方 法.此方法可维持术中氧和血在心肌内均匀分布,且不受冠状 动脉狭窄和栓塞的影响,无需专人负责灌注,免去了双泵的管 理,简化了操作,减轻了灌注师管理体外循环的难度. 广番医学2009年7月第31卷第7期 本研究通过对浅低温心脏不停跳心内手术和低温停跳心 内手术进行回顾性分析得出以下结论:浅低温体外循环心脏 不停跳技术在心肌保护及肺保护方面有一定的优势,作为一 项安全,有效的技术,适合应用于主动脉窦瘤破裂的手术治 疗. 参考文献 [1]TwingW,SpotnitzAJ,MackenzieTW,eta1.Protectionoftheacutely injuredheartdeleteriouseffectofhypothermia[J].Surg,1994,56 (1):108—111. 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P>0.05);壮族与汉族患者差异无统计学意义(P>0.05);AIS组ACLA阳性率明显高于对照组(P<0.05),但两民族患者差异 无统计学意义(P>0.05);非腔隙性梗死组与腔隙性梗死组血清LP()和AcLA比较差异有统计学意义(前者P<0.05,后者 P<0.01),而血清Fib水平比较无统计学意义(P>0.05);两民族患者差异无统计学意义(P>0.05).结论LP(),Fib和 ACLA在缺血性脑卒中患者中明显增高,是急性缺血性脑卒中临床事件的独立危险因素,对临床评估缺血性脑卒中危险性及梗死 面积有一定意义.上述指标在桂北地区壮族与汉族患者无差异. 【关键词】急性缺血性脑卒中;脂蛋白d;纤维蛋白原;抗心磷脂抗体;壮族;汉族;桂北地区 【中图分类号】R743.33【文献标识码】A【文章编号】0253-4304(2009)07-0959-03 急性缺血性脑卒中(acuteischemicstroke,AIS)发病急,病 死率高,随着诊断技术不断提高,已使某些不明原因及危险因 素日渐明朗,然而若想降低其发病率及病死率,最理想举措乃 是预防各种危险因素.AIS危险因素很多,为探讨脂蛋白d [LP(d)],纤维蛋白原(Fib)和抗心磷脂抗体(AcLA)水平变 化与AIS的发病风险,病情严重程度及与种族的相关性等因 素,笔者对桂北地区汉族和壮族AIS患者LP(),Fib和ACLA 水平变化做了观察分析,现报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料2004年1月至2005年12月在我院神经内 科住院的AIS患者116例,首次发病,48h内就诊,经临床及头 颅CT确诊.入组病例均符合1995年全国第四次脑血管病学 术会议关于脑梗死及脑出血的诊断标准,并符合以下排除标 准:(1)年龄>80岁或<18岁;(2)合并心房颤动,冠心病,糖 尿病,肝肾功能异常,凝血功能异常,急慢性感染,系统炎症性 疾病等疾病;(3)入院前2个月给予调脂,降纤,抗凝治疗的患 者.116例AIS患者中壮族42例,年龄37,76(56.6?15.7)