固本止崩汤加减治疗脾虚型崩漏临床疗效观察（可编辑）

固本止崩汤加减治疗脾虚型崩漏临床疗效观察（可编辑） 学校代号 10199 学 号 20094509016 硕 士 学 位 论 文固 本 止 崩 汤加 减 治 疗 脾虚 型 崩漏 临 床 疗效 观 察 Decoction of gu ben zhi beng to heal spleen deficiency model ofbeng lou clinical observation 学 位 申 请 人 冷 雷 指 导 教 师 姓 名 职 称 陈立怀 教授 专 业 名 称 中医妇科学 研 究 方 向 月经病研究 培 养 方 式 全日制 申 请 学 位 类 型 临床医学 专 业 学位 论 文 提 交 日 期 2012 年 4 月 分类号 密级U D C编号 硕士学位固本止崩 汤加 减 治 疗 脾虚 型 崩漏 临床 疗效 观察 Decoction of gu ben zhi beng to heal spleen deficiency model ofbeng lou clinical observation冷 雷 指导教师 姓名: 陈 立怀 教 授 (长 春中医药 大学) 申请学位 级别: 硕 士 专业名称 :中医 妇 科学 研 究 方 向: 月 经病研究 论文提交 日期:2012 年 4 月 论文答辩 日期:2012 年 6 月 学位授予 单位和 日 期:长春 中医药 大 学2012 年 6 月 提交确认:作者签 名 导师签 名: 长春中医药大学学位论文原创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文 ,是个人在导师的指导下,独立进行研究工作所取得的 成果。除文中已经特别加 以注明引用的内容外,本 论文不含任何其他个人或 集体已经发表或撰 写过的作品成果。对本文 的研究做出重要贡献的个 人和集体,均已在文中以 明确方式标明并致 谢。本 人完 全意 识到 本声 明的法 律结 果由 本人 承担 。 学位论 文作 者签 名 年 月 日 关于学位论文知识产权归属的声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文,是本人在导师指导下自选课题或导师承担的国家立项 资助的课题的一部分 ,系本人在导师指导和资 助下独立进 行研究工作所 取得的成果,知识 产权归 属权 为长 春中 医药 大学和 本人 导师 所有 。 特 此声明 , 本声 明的 一切 法 律责任 由本 人承 担。 论文作 者签 名 指导 教师 签名 年 月 日 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解长春中医药大学有关保留使用学位论文的规定,同意学校保留并向 中国科学 技术信息研究所 送交论文 的复印件和电子版,允许 被查阅和借阅。本人授权 长春中医药大学可 以将本学位论文的全部或 部分内容编入 《中国学位论文全文数据库》 及 《中国优秀博硕士学位 论文全 文数 据库 》 进 行检 索,可 以采 用影 印、 缩印 或其他 复印 手段 保存 和汇 编本学 位论 文。 (保密 论文 在解 密后 应遵 守此规 定) 论文作 者签 名指导 教师 签名 年 月 日 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文 目 录 目 录 中文摘要. 1 ABSTRACT1 英文缩略语 2 前 言. 3 文献综述. 4 一 古医籍对崩漏的病因病机的认识. 4 二 西医学对无排卵性功血的病因病机的认识 6 三 中医药对崩漏的辩证施治. 7 四 西医学对无排卵性功血的治疗 11 临床 研究15 一 临床资料 15 二 研究方法 16 三 治疗结果与 16 四 病案举例 18 讨 论20 致 谢22 参考文献23 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文中文 摘要 中文摘要 目 的: 本课题欲 采用治 疗前后症状计分对照的 方法来评价固本止崩汤加减治疗脾虚 型崩漏的止血疗效及其他症状的疗效, 其性质为临床研究 , 目的在于研究出一条行之有 效,副作用小的治疗崩漏的方法 。 方 法: 在门诊患者群 体 中精选符合 无排卵性功能失调性子宫出血诊断的 30 例 患者 , 以中医辨证 分型脾虚型为准, 治疗方式为口服固本止崩 汤加减, 疗程结束后来评 估其止血疗效及治疗前后对伴随症状的改善情况 。 结 果: 综合治疗结果:痊愈 3 例, 痊愈率 10% ; 显效 15 例, 显效率 50% ; 有效 9 例, 有效率 30% ; 无效 3 例, 无效率 10% , 总有效率达 90% 。 治疗前后症 状经均数加减标准 差比较, 疗效有显 著性差异p0.05 , 年龄与 疗效无相关性p0.05 , 阴道 流血时间与疗 效有相关性p0.05 。 结 论: 通过观察固本止 崩汤加减治疗脾虚型崩漏的临床疗效, 不仅能有 效止血、 调 整月经周期,且对伴随症状也有有效的改善,可从病因上达到治疗本病的目 的。 关 键词 固本止崩 汤功能失调性子宫出血 1 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文英文 摘 要 ABSTRACT Purpose: Observe the traditional Chinese medicine decoction of gu ben zhi beng to heal spleen deficiency model of beng lou curative effect and other symptoms for clinical treatment effect. Provides the clinical basis for the Chinese medicine treatment dysfunctional uterine bleeding card Method: Choose in March 2011 to 2012 March changchun university of traditional Chinese medicine hospital gynecological clinic doctor, meet the criteria for the diagnosis of spleen deficiency 30 patients with dysfunctional uterine bleeding, give decoction of gu ben zhi beng oral therapy two treatment. observation curative effect, comparison menstruation before and after treatment conditions, with the symptomsResult: Comprehensive therapeutic Results: clinical recovery 3 examples, cure rate of 10%; excellence in 15cases, effective rate was 50%; utility 9cases, effective power 30%; ineffective in 3 case, the inefficiency of 10%, with a total effective rate 90%. And around treats the menstruation situation and follows the symptom to have the big improvementConclusion: This topic takes the oral administration the traditional Chinese medicine decoction of gu ben zhi beng to treat spleen deficiency massive extramenstral vaginal bleeding has the hematischesis function, and improves effectively follows the symptom, the curative effect is stable, the side effect few, is not easy to recur, to achieve truly from is basic treats this sickness the goal KEYWORDS: decoction of gu ben zhi beng,Dysfunctional Uterine Bleeding 1 长春中 医药 大 学 2012 届 硕 士学位 论文 英 文缩 略语 英文缩略语 英文缩写英文全称中文名词 H-P-O hypothalamus-pituitary-ovarian 下丘脑一垂体一卵巢轴 DUBdysfunctional uterine bleeding功能 失调 性子 宫出血 BCL-2 B cell lymphoma/leukemia-2 B 细胞 淋巴 瘤 / 白血病-2 VEGF vascular endothelial growth factor 血管内 皮生 长 因子 ER estrogen receptor 雌激 素受 体 PR progesterone receptor 孕激 素受 体 HIF-1 hypoxia-inducible factor-1 缺 氧诱 导因 子-1 2 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文 前 言前 言 崩漏是指月经周期 、 经期无一定的规律, 常常长短不一, 经量也是时多时少 的一种 病症。 量多如 注称为崩中, 淋漓不止称为漏下。 两者 因皆为出血性疾病, 且临床中可相 互转换所以统称为 崩漏。该病在临床上为妇科常见病,疾病往往因长期、大量的失血, 严重的影响着患者的健康及家庭的幸福。 中医理论强调整体观念、 辨证论治、 因人制宜 的独特之处, 重视人体生理机能的平 衡与协调, 运用中医药治疗功血具有副作用小、 坚持治疗疗效确切持久的 优点, 根据普 通高 等教育“ 十五 ” 国家 级规划教材- 中医妇科学对崩漏的分型, 笔者选择脾虚型崩漏做为 临床研究课题。 “ 固本止崩汤 ” 源自傅青 的 《傅青主女科》 之书, 临床中导师 经过加减运用 于崩漏的 治疗 , 效果 显著 。 鉴于西药治疗崩漏的副作用大, 药物服法复杂, 患者难以长期坚持治 疗的弊端, 我选择了临床课题为 “ 固本止崩汤加减治疗脾虚型崩漏的临床疗效观察 ”,固 本止崩汤方中每味药物都起着不可替代的作用,可谓精方,值得临床研究与推广。 3 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 文献综述 功能失调性子宫出血DUB 。 根据其临床表现 , 与祖国医学 “ 崩漏” 相 对应。 祖国医 学认为, 崩漏 的病因病机为脏腑亏虚, 冲任失固, 不能制约经血, 经血非时而下。 治疗 方法因人而异,根据中医理论- 整体观念、辩证施治,首先辨病分型,其次制定治疗原 则, 最后选择合理的中药汤剂、 中西医结合治疗或针灸治疗等。 本病的西医学病因病机 众说纷纭, 普遍被接受的为下丘脑一垂体一卵巢轴理论, 其次为细胞凋亡理论、 基质金 属蛋白1及基质金属蛋白抑制因子1相关性、子宫内膜血管形成障碍、缺氧诱导因子-1、 激素受体等做了一定深度的研究。 西医治疗首当其冲的为激素止血, 血止后以西医人工 周期、 促进排卵为主, 如果激素止血疗效不佳, 患者严重的贫血得不到纠 正, 就要与患 者协商行物理方法治疗或子宫次、 全切除术。 功血患者经久治疗得不到确切的效果, 会 影响患者的身心健康、 婚姻生活, 对家庭来讲是一个沉重的负担, 功血的治疗一直 倍受 关注 。 所以对功血的深入研究是一件具有深远意义的工作, 笔者对近10年有关功血的文 献资料进行了深入的阅读与整理,如下: 一 无 排卵型 功血 的中西 医病 因病机 (一)中医古籍对崩漏的认识 1 古医籍对崩漏的记载 有 “崩” 的原文记载 , 最早见于 《黄帝内经素问》 , 原文中言 “阴虚 阳搏谓之崩 ”, 第一次提出阴虚内热,热破血忘行之说 ,此说为后世治疗崩漏提供了理论 来源 。 漏, 最早见于汉代张仲景 《金医要略 ?妇人妊娠病脉证并治》 , 书中言: “妇人宿 有?病, 经断未及三月, 而得漏下不止。所以血不止者, 其?不去故也 ” , 指出瘀 这个病理产物瘀 于子宫损伤冲任二脉, 致血不归经继而导致漏下不止。 隋代巢元方 《诸病源候论》 “ 冲任之脉虚损, 不能约制经血故血非时而下 ”, 第一 次提出了冲任二脉遭到损伤,经血失于固摄而下 ,为崩漏的病因病机提供总的方向 。 金元时代李杲《东垣十书》 “脾胃有亏,下陷于肾,与相火相合,湿热下迫, 经漏不止 ”,提出脾 虚及肾致漏之说 。 明代薛己《薛己医案》提出 了脾虚失摄、 肝郁化火、心脾两虚、胞络损伤之说。 清代沈金鳌《妇科玉尺》 言:“ 崩漏,究其源,则有六端,一由火热,二由虚寒, 三由劳伤, 四由气陷, 五由血瘀, 六由虚弱 ”, 其总结为血热, 脾虚, 肾虚, 血瘀之说。 4 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 2 现代中医 将崩漏的辨证分型分为 虚、瘀、 热。 2.1 因于虚者从肾虚、脾虚、气虚 3 方面加以阐述。 2.1.1 肾虚: 先天肾气不足; 或少女肾气未盛, 天癸未充; 或房劳多产损伤肾气; 或久 病及肾。 《 傅 青主 女 科》 指 出 “ 经 水 出诸 肾 ”, 肾主 藏精, 肾虚 则 封 藏失 司 , 冲任不固, 不能制约经血,子宫藏泄失常发为崩漏 。 2.1.2 脾虚: 《 妇 科玉尺. 崩 漏 》 言 : “思 虑 伤脾 , 不 能 摄 血 , 致令 忘行 ” 之 说 。 素体脾 虚, 或劳倦思虑、 饮食 不节损伤脾气。 脾主统血, 气血生化之源, 脾 胃损伤, 元气不足, 统摄无权,以致血海失固,经血非时而下。 2.1.3 气虚: 气能摄血 , 气虚则摄血无力, 以 致经血非时而下, 气虚 既是结果又是 病因, 然而肾虚是虚证的根本。 《血证论》提到:“崩中虽是血病,而实气虚故也” 。 2.2 因于瘀:可因七情 内伤,气滞血瘀;或因 热灼、寒凝、虚滞致 瘀 ,瘀冲任,血不归 经。 《千金要方》 云: “瘀血占据血室, 而至血不归经 ”, 此说其第一层含义为因瘀致崩, 第二层含义为不归经之血再次成为病因 瘀阻胞宫而加重血不归经。 所以 说瘀即可以是 病 理产物又可以是病因 。 2.3 因于热: 《傅青主女科.血崩》 云: “冲脉太热而血即沸腾” , 提出热可导致崩漏之理 论。 然而 热分为虚实, 实热。 实热可受于父母的禀赋 、 可因 七情内伤化火、 可因外感热 邪、 可因饮食不节助体内热盛 , 导致热潜于冲任二脉, 热迫血行, 形成崩漏。 虚热主因 失血过多阴伤而形成阴虚, 虚火动血, 冲任失于固摄形成崩漏。 总之, 崩漏的发病以热 多寒少,虚多实少,亦可见虚实夹杂证之证型。 3 以下从现代学者的临床应用中分析证型: [1] 3.1 赵艳辉 从血热内 蕴、气滞血瘀、心脾两虚、肾虚火旺等4型辩证施治。 [2] 3.2 王彦英等 把崩漏 辩证分型 为脾肾阳虚型、 阴虚瘀热型、 气虚夹 瘀型、 血瘀型进行 临床论治。 [3] 3.3 李秀英等 在临床 应用中把崩漏分为肾阳虚型、 肾阴虚型、 肝郁 型、 脾虚型、 血热 型。 [4] 3.4 尹万琼 临床中将 崩漏分为血热、肝肾阴虚、脾肾阳虚、心脾两虚、血瘀。 [5] 3.5 刘向丽 将崩漏辩 证分型为 脾阳虚、阴虚血热、气血两虚。 4 以下从治法加以总结: [6] 4.1 王淑芳 认为治疗 崩漏总的原则为止血、 调经。 其将治法分为: 翰旋中气、 引血归 脾, 温阳补肾、 纳气归 根, 补水涵气、 气化归 元, 调气开郁、 血脉畅 达, 祛瘀生新、 引 5 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 血归经,养阴扶脾、固 益冲任,清热利湿,凉血止血,益元固涩、标本兼顾。 [7] 4.2 刘洪涛 主要阐述 温阳止崩法, 具体分为温中益气摄血, 温中补火摄血, 温行祛瘀 止血,甘温救阴摄血,温敛固涩摄血。 5 经验总结 [8] 周春玉 总结导师黄可 佳教授治疗青春期崩漏。 其导师善从虚、 从瘀 论治崩漏,在补 虚的同时,兼顾化瘀,取通因通用之意,虚实同治,标本兼顾。 [9] 牛丽丽等 总结李翠萍 教授从肾论治崩漏经验。 在出血期以补肾固冲止血为主,非出 血期根据正常经期不同阶段气血阴阳的生理情况,以中药为主调整月经周期。 [10] 郑建本等 总结郑惠 伯治疗功能失调 性子宫出血经验。郑师认为崩漏的病因肾虚 是崩漏发病之本,因而补肾为主,兼顾他证作为治疗崩漏的基本原则。 [11] 杨美春 总结班秀文大 师的治疗崩漏的心得,班老认为虚热淤湿是导致崩漏的主 因。 在治法上班老强调 “三因治宜” , 标本兼 治, 调经重视脾肾, 处 方讲究有针对性 而 且药味要少 。 [12] 李涛 总结周铭心治疗 崩漏经验。 周教授诊治 崩漏非常重视阴阳平衡理论, 强调阴 中求阳,阳中求阴。周教授临证用药 注重药物的阴阳属性 。 二 无排卵性功血的西 医学病理机制[13] 1 下丘脑一垂体一卵巢轴 (H-P-O ) :青 春期功血患者,因下丘脑 一垂体一卵 巢轴功能发育尚未成熟, 卵泡发育不到成熟阶段即闭锁而发生出血。 围绝经期功血患者, 因卵巢功能生理性减退, 能周期性变化的卵泡很少, 且对促性腺激素敏感性减退, 卵泡 在发育过程中夭折,不能形成有效的排卵,导致无排卵性功血。 [14] 2 细胞凋亡学说 : 控制细胞凋亡的基因主要为Bcl-2与Bax ,Bcl-2 与Bax 是一对相 互拮抗的基因。在 这对基因调控下 正常月经周期中 , 子宫内膜 细胞增生与脱落处于 稳定 状态 ,当某种因素促使Bcl-2基因表达过于活跃 时,促使子宫内膜增生过度,Bcl-2/Bax 的比值失衡,就会产生不规则 子宫出血 。 [15] 3 基质金属蛋白酶1 (MMP-1) 及基质金属蛋白酶抑制因子1 (TIMP-1) 相关性 : MMP-1、TIMP-1也是 一对相互作用的因子,MMP-1/TIMP-1比值接 近1能维持正常的子 宫内膜 的增生与降解。MMP-1/TIMP-1比例失 调,使内膜血管形成不良,血管脆性和破 坏增加,临床表现为子宫出血时间延长、出血量增加。 [16-19] 4 研究有关影响子宫内膜血管生成的条件阐明 ,血管内皮生长 因子(VEGF ) 6 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 是主要的促近血管形成的因子, 由于 功血患者子宫内膜细胞中 含有VEGF 抗体 ,VEGF 抗体 会影响 MMP-9的正常生理功能,进而会 降低水解明胶活性 ,最终会影响血管形成 质量 ,血管形成不良,脆性大易 出血。 [20] 5 雌、孕激素在子宫内膜欲产生生理作用 ,需与其相 对当应的受体结合, 子宫 内膜的性激素受体主要有雌激素受体(ER )和孕激素受体(PR ), 子宫内膜发生正常 周期性变化与雌激素与孕激素 与相应的受体结合而发挥相应的生理功能相 关。 [14] 6 研究表明 , 缺氧 诱导因子-1 (HIF-1) 可 使血红蛋白合成增加, 通过增加VEGF 而产生 足够的能量 供细胞代谢使用, 进而促使细胞过多的繁殖及血管过多的形成 , 进而 使子宫内膜增生过度,导致功血的发生 。 7 其他因素:前列腺素、一氧化氮、血管生成素、内皮素在功血的发生中也起一 定的作用,功血患者还常伴有凝血因子缺乏,血小板减少,贫血,缺铁。 二 无排卵型功血的治疗 (一)无排卵型功血的中医药治疗 1 基本方加减治疗: [21] 1.1 张佩霞 用 经典 方寿胎丸合当归补血汤 加减治疗崩漏,药 物组成:桑寄生10g,续 断10g, 菟丝子10g, 阿胶10g烊化,益母草30g,炒贯众30g, 薏苡仁30g,当归10g, 黄芪 30g。结果: 痊愈68例,好转15例,无效3例,总有效率97%。 [22] 1.2 王惠琴等 用固 阴煎加减治疗青春期崩漏30例, 药用: 人参5g、 熟地10g、 山药10g 、 山芋12g 、菟丝子12g 、 远志10g 、五味子10g 、 炙甘草6g 。 出血量多加 煅龙骨、煅牡蛎、 大蓟、小蓟; 偏寒者加艾叶、炮姜、鹿角片、仙灵脾; 阴虚血热者合二地汤加黄芩、当 归、 白芍、 青蒿; 崩漏 日久见盗汗、 潮热者加枸杞子、 紫河车; 气虚重者重用黄芪炭; 肾 虚者加枸杞子、 杜仲、 川断、 茺蔚子、 制黄精; 失眠者加五味子、 合欢皮; 气滞加香附、 乌药、丹参、合欢皮、钩藤、娑罗子、玫瑰花、 荆芥; 瘀血明显者合失笑散加 益母草、 桃仁、 红花; 便秘者加全瓜蒌。 治疗结果: 本组30例中治愈23例, 占76.67%; 好转6例,占 20%; 无效1例, 占3.33%; 总有效率96.67% 。 2 自拟中药方剂: [23] 张永华 用自拟治崩汤 治疗崩漏50例, 用药: 生地30g, 阿胶30g 烊化, 白芍30g,白术 30g, 荆芥炭20g, 仙鹤草20g, 益母草15g, 蒲黄炭10g, 槐角炭30g 。 脾肾阳虚 加肉桂10 g, 艾叶炭 20g ; 脾肾阴虚加女贞 子25g, 旱莲草20g ; 肝气 郁结加香附子20 g,柴胡15g ; 气虚甚者加人 7 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 参30g, 黄芪50g ; 血虚 加熟地30g,血余炭20g ;血热加地榆25g, 栀子 炭20g ;血瘀有块者加 当归10g, 川芎10g, 茜草15g, 三七粉15g 。结果: 速效22例,显效19例,有效7例,无效2例,总有 效率为96% 。 [24] 王优芳等 用自拟宫血 汤治疗崩漏58例, 药用: 黄芪30g, 阿胶、 山萸肉 、 白术各12g, 地榆炭、棕榈炭各15g。气虚明显者加红参l0g; 血虚者加当归12g; 肾 虚者加菟丝子12g,杜 仲、 桑寄生各10g; 血热者加丹皮炭、 黄芩炭各10g; 血瘀者加益母草15g, 三七粉5g 冲; 食差 者加焦三仙各15g 。结 果:治愈4l 例,好转6例,无效3例,总有效率为 94% 。 [25] 于涛等 在 临床中应用 益肾止崩方 治疗崩漏, 治疗组 在采用自拟益肾止崩方 治疗基 础上, 血止后用益肾止崩调经方 。对照组: 给云南白药股份有限公司出品的宫血宁胶囊 ; 六味地黄丸 。宫血宁胶囊1次2粒,1天3次。六味地黄丸1次1丸,1天2次。观察1~3个月经 周期。 结果: 治疗组50例, 治愈32例、 好转16例、 未愈2例、 总有效率96.0% , 对照组36 例,治愈12例、好转17例、未愈7例、总有效率80.6% 。 [26] 郑华英 用调补肝肾方 治疗少女崩漏50例,药用: 熟地30g 、地黄炭9g、白芍15g 、 枸杞30g 、 枣仁15g 。50例中,治愈38 例,占76%; 好转10例,占20%; 无效2例,占4% 。 总有效率 96% 。 [27] 王红影 用三炭稔根汤 治疗更年期崩漏54例, 治疗组: 党参20g 岗稔 根30g 白术10g 淮山15g 枣皮10g 五灵 脂炭10g 蒲黄炭12g 荆 芥炭6g 杜仲12g 补骨 脂5g 鸡内金6g 炙 甘草6g 。 对照组: 口服妇 良片 湖南德海制药有限公司, 国药准字 Z43020981 , 每次4~ 6片,每日3次。结果:治疗组总有效率92.3% ;对照组总有效率81.5% 。 [28] 张雯执等 用三妙止血 汤加减治疗崩漏40例临床观察,药用:拳参30g,牛膝30g, 苍 术10g, 黄柏10g, 黄芪 炙30g, 地榆炭30g, 棕榈炭15g, 金樱子30g, 海螵蛸30 , 狗脊10g, 地锦草 30g, 红茜草15g, 知母10g, 小蓟15g,柴胡10g, 龙骨 煅30g,。 血瘀者常加三 七、 益母草化瘀止 血,肾气虚者佐以菟丝子、肉苁蓉等温补肾气,肾阴虚者常加熟地黄、旱莲草、女贞子滋 肾养阴止血等。结果:40例中14例痊愈,23例好转,3例无效,总有效率约92.5% 。 [29] 张彦等 用清热凉血祛 瘀方治疗瘀热型崩漏56例,药用 :生大蓟30g, 茜草15g,生地 15g, 丹皮9g, 生地榆15g, 贯众炭15g,甘草6g 。 若 出血量多加仙鹤草30g, 海螵蛸15g; 若量少色 暗、血块多而瘀血明显者,加生蒲黄10g 包煎, 三七6g; 若兼见小腹胀 痛而有血瘀气滞者, 加益母草15g,枳壳12g; 若伴胸胁乳房胀痛者,加醋柴胡9g,白芍12g; 若 有烦热、 夜寐不安者 加焦栀子9g,酸枣仁20g; 若出血日久兼见气阴两虚者加党参15g,麦冬12g, 阿胶12g 烊化 , 8 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 若腰膝酸困较著者加川断15g,杜仲15g 。结果 :56例中显效36例,有效17例,无效3例,总有 效率94.64% 。 [30] 仲怀中 用 自拟中药汤 剂治疗青春期崩漏 患者, 治疗组药物组成: 当归30g, 白芍20g, 生地20g, 女贞子15g, 旱 莲草10g,枸杞子20g, 桑 椹子20g, 血余炭20g, 地 榆炭20g, 侧柏炭25g, 益母草30g,仙鹤草30g, 紫珠草15g 。对照组: 出血期: 予倍美力 规格: 每片0.625mg, 口服, 每次1.25mg,每日1次,血 止后3d开始逐渐减量,每次减量不超过原用量的1/3, 每次减量维 持3d, 当减至每天0.625mg 时,维持至血止后20d, 于服药最后7d加安宫黄体酮每次4mg, 每 日2次,停药后发生撤退性出血。 于出血第5d开始服用下个周期, 连续3个周期。 治疗组和 对照组的痊愈率、显效率和总有效率分别为51.52%,36.36%,93.94% 和 15.00%,50.00%,80.00% 。 [31] 张秋平 根据不同年龄 段生理病机机制 进行辩证施治 加西医激素治疗, 其治疗的有 效率也大幅度提升。 中药处方:?年龄在13~18岁处方:制附子、黄芪、山药、山萸、 枸杞、菟丝子、鹿角胶、赤石脂、杜仲、覆盆子。肾阴虚者处方:熟地、山药、枸杞、 山萸肉、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、女贞子、早莲草。?年龄在18~45岁处方:生地 、 黄芩、 炒桅子、 丹皮、 茅根、 白芍、 地榆、 柴 胡、 夏枯草、 早莲草。 ?年龄45 岁以上处 方: 山药、 枸杞子、 菟丝子、 覆盆子、 山萸肉、 熟地、 川断、 龟板胶、 鹿角胶、 焦白术、 生芪、 党参、 茯苓 、 当 归、 升麻炭、 生龙牡 、 柴胡。 同时所有患者均给予西药处方: 根 据病情规范选用孕激素、 雌激素、 雄激素 、 克 罗米芬、 安宫黄体酮等 辅助治疗进行止血。 90例功能失调性子宫出血患者经过不同的中药处方加西医治疗,痊愈80例,痊愈率为 88.89% ;总有效87例,总有效率为96.67% 。 [32] 谢玉红 用四乌贼骨一 茹丸加味治疗崩漏60例, 药用: 乌贼骨25g,茜草6g, 阿胶10g, 仙鹤草30g,淮山1g, 山茱 萸30g,生蒲黄10 g 。 结果 : 60例患者中 痊愈50例,好转5例, 未愈5 例。 (二)中西医结合治疗[33] 王晓君 根据不同年龄 采用不同的激素与中草药联合治疗 功能失调性子宫出血。 青 春期患者采用雌孕激素序贯疗法 人工周期 , 育龄期妇女有生育要求者促排卵,于月经 周期第5 d开始服用克罗米芬片50g ~100g , 每天1次, 连用5d。均3个月为1个疗程, 育龄 期无生育要求者可选用避孕药。中药以止血、补血、养血、补气为基本方。结果 80例 病例治疗后治愈32例,显效20例,有效21例,无效7例,总有效率为92.25%。 [34] 杨柏林等 用西药米非 司酮行子宫内膜萎缩 法加中药 汤剂调理治疗功血患者。结 9 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 果:对照组总有效率68.0% ;治疗组总有效率 92.0% 。治疗组明显优于对照组。 对照组 给予米非司酮12.5 mg 口服, 每日1次, 连服3个月。 治疗组在对照组基础上加服中药, 组 成: 党参60g 、 黄芪60g 、 白芍15g 、 茯苓15g 、 大枣15g、 柴胡 5g 、 当归12g 、 五味子20g 、 肉苁蓉15g 、生牡蛎30g ,水煎服,日1剂。25d为1个疗程,停药5d服下1个疗程,共服3 [30] 个疗程停药。 杨红丽 用胶艾汤配合性激素治疗功能失调性子宫出血39例, 对照组: 口 服避孕片 雌、 孕激素 联合 每次1片, 日2-4次, 止血1周后渐减量, 维持量1 -2片/d, 20d 1 个疗程。治疗组 :在对照组基础上口服胶艾汤 。治疗结果:治疗组总有效率为 92.31% ,对照组总有效率为65.00% 。 [35] 韩梅 根据不同年龄段 患者的特殊情况进行中西医结合治疗 , 结果: 痊愈:80 例, 显效:13例, 有效5例, 无效2例。 具体临床应用为:1、 青春期: 戊酸雌二醇1mg , 口服 21天,第16天加安宫黄体酮 10mg ,口服10天 ,连用3周期。2、生育期:出血多者予以 清宫, 并给予安宫黄体 酮 8mg tid 口服。 血止 以后每三日递减 1/3 量, 直至维持 1mg/d 。 3、 围绝经期: 在孕激素治疗的基础上, 用黄体酮20mg , 丙酸睾丸酮25mg , 肌注每 12h 一次,血止后每日一次,共20日停药。4、除用上述西药外加用熟地炭、旱莲草、阿胶 珠、 蒲黄、 乌贼骨、 茜草炭、 陈棕炭、 地榆炭、 血余炭、 炒白芍、 炒枣仁、 乌梅炭、 藕 节炭、 十灰丸等。 血止后应用益气固本, 引血归经。 加用党参、 乌贼骨、 牡蛎、 归脾丸 等。 [36] 吴鸿 用中西医结合治 疗功能失调性子宫出血 。对照组: 对青春期无排卵型功 血患 者大剂量雌激素止血后用雌、 孕激素贯序疗法。 即求偶素4一8mg ,4一6hl 次, 止血后逐 渐减量,3d减量 一次,至维持量服致20d,应用雌激素16d 加安宫黄体酮10mg ,连服5d。 更年期功血采用乙蔗酚、丙酸皋丸酮合用止血。排卵型功血,以补充雌、孕激素为主, 常用18一甲基炔诺酮, 应用雌激素使子宫内膜生长, 孕激素使子宫内膜脱落而起止血作 用。治疗组: 在治疗组基础上配以补气、养血、止血中药。基本方组成: 党参、炒枣仁、 黄芪各60g, 白术、 茯 苓、 大枣各5g , 柴胡5g, 当归12g , 益母草20g , 五味子20g , 地黄 10g ,肉 从蓉15g ,炙甘 草6g 结果:治疗组总有 效率为93.3% 高于对照组的80.0% 。 [37] 曾祥蓉 应用中药 汤剂 温经汤为治疗组与西医激素联合治疗对比研究, 中药治疗组 方药: 吴茱萸9g,当归9g, 白芍6g,川芎6g, 人参6g, 桂枝6g,阿胶6g 烊化, 牡丹皮6g,生姜6g, 甘 草6g, 半夏6g, 麦冬9g 。 西药治疗组: 采用 孕激素配伍雌、 雄激素联合用药,用三合激素 黄 体酮12.5mg,雌二醇1.25mg, 睾丸酮25mg 2 ml 肌 内注射, Q12 h 血止后递减至每3 天1 10 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 次,20d 后停药, 1个月经周期未愈者,隔1个月经周期后,再次用药20d。结果: 中药治疗组 总 有效率100% 。西药三合激素联合用药总有效率74.19% 。 [38] 庄志丽 等 用口服避孕 药妈富隆联合 中药汤剂归脾汤加减治疗青春期功 血。 对照组 单用妈富隆 口服 止血治疗,用量初始 为每次1片,1次/8h ,出血量少的患者1片/12h ,血 止后改为每晚空腹服用1片, 连用21d, 如贫血较严重可适当延长服药时间, 但不超过42d , 来潮后继续服用下1周期,每3个周期为1个疗程。观察组在对照组的基础上加服中药归 脾汤加减,水煎服,每日1剂。3个月为1个疗程。观察组与对照组临床疗效比较, 观察 组明显优于对照组。[39] 肖静华 用 口服避孕药 联合中药提取物黄芪注射液静点治疗 功能失调性子宫出血。 妈富隆始 服量为 每6h口服1片,血量减少后改为每8h口服1片,血止后渐减量,每3天减 原用 量的1/3, 致维持量1片/ 天,至血止后21天停药。 一般停药后3-5天月经来潮,于月经 来潮的 第 5天再次口服1片/ 天,连服21天为1个周期,连续治疗3个周期。开始服妈富隆起同时采用黄 芪注射液40ml 加入生理盐水500ml 中进行静脉滴注,每天1次, 15天为1周期,治疗2-3个周 期为1疗程。用药前后 观察:性激素三项E2、FSH 、LH 及突破性 出血、副反应和控制 出血时间。 结果 总有效率%100.0。 (三)针灸治疗 [40] 李青等 在临床中应用 针灸与中药联合治疗崩漏的疗效观察 , 治疗组: 痊愈14,显 效9, 好转6, 无效1, 总 有效率96.7% ; 对照组: 痊愈9,显效6, 好转12,无效3,总有效率90.0% 。 治疗组的有效性明显高于对照组。具体应用如下: 对照组单用中药汤剂口服, 药物组成为: 党参20g , 黄芪20g , 马齿苋l5g , 仙鹤草15g , 海螵蛸15g ,山药15g , 白术15g ,熟地黄15g , 升麻15g ,大枣3枚。 治疗组在对照组治疗基础上加用 针刺治疗。 主穴: 百会、 肾俞、 脾俞 、 十七椎、 气 海、 隐白、合谷、三阴交。配穴:脾虚明显加血海;肾虚明显加命门、交信 。 (四)无排卵型功血的西医治疗 功血的治疗需根据患者的年龄、病情轻重、经济状况、心理状态,选择最能减轻 患者痛苦的治疗方法。 1 药物治疗 目前用于功血治疗的药物主要有: 性激素类和非激素类辅助止血药物。对于青春期 的功血患者药物治疗是目前治疗最常用的方法。 对绝经期功血患者因无生育要求, 可选 11 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 择物理或 手术的方法进行治疗。 1.1 孕激素止血法 无排卵性功能失调性子宫出血患者, 因内膜缺乏孕激素的 拮抗作 用, 给予患者孕激素使子宫内膜转为分泌期, 停药后内膜剥脱出血, 如同 一次排卵月经, 随后新生内膜增生修复创面止血。常用黄体酮、甲羟孕酮片、炔诺酮片。 1.2 雌激素止血法 雌激素内膜生长法适用于内源性雌激素不足患者, 应用大剂量雌激 素使子宫内膜在原有厚度基础上增生, 从而修复创面而达到止血的目的。 常用药物: 苯 甲酸雌二醇、倍美力、补加乐。 1.3 内膜萎缩止血法 大剂量合成孕激素通过负反馈抑制垂体分泌促性腺激素, 从而抑 制卵巢分泌雌激素,使子宫内膜萎缩而达到止血目的。 1.3.1 合成孕激素制剂: 常 用的有炔诺酮、 醋酸甲地孕酮、 安宫黄体酮。 一般药物服用 后1~3天血量可明显减少或止血。 血止后即可以开始逐渐减量至维持量, 持续用21天左 右。[41] 1.3.2 短效口服避孕药 目前常用妈富隆与敏 定偶。 对于无生育要求 的功血患者, 不但 可以避孕,还可以改善有高雄激素血症的患者。 对功血患者止血效果好,不良反应小, 服法简单,价格可以被一般经济条件的家庭接受。1.3.3 雄激素无止血功效, 其能抑制性腺激素分泌, 进而抑制下丘脑一垂体一性腺轴的 作用, 主要用于出血量大的绝经过渡期妇女 ,对于青春期功血患者不主张 使用。 [42] 1.3.4 米非司酮 米非司酮为孕激素受体拮抗剂,有研究表明 米非 司酮可能直接影响 子宫内膜 中孕激素受体数量; 减少孕激素与其 受体结合,最终导致子宫内膜萎缩、闭经。 在此机制基础上米非司酮还可对下丘脑-垂体-卵巢轴的起调节作用, 可导致女性闭经 [43] 和更年期妇女绝经 。 1.3.5 促性腺激素释放激素激动剂在临床中也用于绝经期功血的治疗, 因其抑制垂体功 能, 从而影响雌激素的分泌而达到止血的目的, 长期应用副作用大且较贵, 临床中用的 不广泛。 [44] 1.4 徐静 应用 曼月 乐,又称为左炔诺孕酮宫内节育环, 其作用机理为局部高浓 度的 左炔诺孕酮 , 抑制了子宫内膜雌激素受体的合成, 从而 使雌激素游离发挥不了生理作用, 进而使 子宫内膜 无法增生。 曼月乐治疗功能失调性子宫出血,90%以上患者月经过多这 一症状有所改善 。 1.5 其他药物[41] 1.5.1 前列腺素合成酶抑制剂 :其应用于功 血的治疗,被认为是影响了血栓素A2的 12 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文文献 综述 收缩功能与依前列醇的舒张功能。 [41] 1.5.2 抗纤溶酶药物 : 氨甲环酸 妥塞敏 , 用法: 日用量0.5-1.0g,分2-3次口服, 连 服3-5天。氨基己酸可静点与口服。 氨甲苯酸 可静点与口服。选择静点还是口服是 出血 情况决定 1.5.3 止血剂( 卡巴克络),可收缩已经扩张或破损的血管。 1.5.4 对于有生育要求者可应用促排卵药:常用有氯米芬、来曲唑等。 2 手术治疗 2.1 诊断性刮宫 2.1.1 围绝经期和育龄期 刮宫术不仅能 刮净增厚的子宫内膜同时可 达到止血的目的。 本法 止血较快, 还可了解内膜病理 情况 , 除外恶性病变。 对于病程较长的已婚育龄期或 围绝经期患者, 行诊断性刮宫必要。 2.1.2 青春期 对未婚患者不首 选诊刮 术,毕竟涉及到无性生活的问题, 除非经大量、 长期的治疗无效的的情况下,可在其监护人及本人 同意的前提下实施 , 避免不必要的医 疗纠纷 。 2.2 子宫切除术 适用于经长期 药物治疗或诊刮治疗无效的顽固性功能失调性子宫出血患者, 或患者 内膜病理回报为非典型增生或有癌变趋势的患者,自愿接受手术治疗者。 2.3 局部物理治疗 随着宫腔内去除子宫内膜技术的发展,临床中应用的有光、热、电、冷冻等手段 , 其原理皆为使 局部 子宫内膜组织蛋白凝固 、 变性、 坏死、 脱落, 最终形成瘢痕而破坏其 功能 。 临床中应用于子宫内膜去除术的 物理治疗方法很多, 但其原理则大同小异。 适用 于不 情愿接受失去子宫的顽固性功血患者,局部治疗不影响患者的心 理的得与失。 [45] 2.4 赵期菊等 应用 刮宫术后放置瑞钠止血凝胶气囊,同时口服妈富隆1片,每隔12 h 1 次,根据出血量递减1/3, 血止后1片口服21d。 该联合治疗止血效果明显,且减少了妈富隆的 用量,减轻不良反应,三种方法联合应用相得益彰,具有很高的实用价值及推广前景 [46] 2.5 金雪静 应用无 痛诊断性刮宫术联合去氧孕烯炔雌醇治疗围绝经期功能失调性子 宫出血的临床分析。 止血疗效与月经改善情况均较好。值得临床中推广。 综上所述, 无论是中医治疗、 西医治疗、 中西医结合治疗, 都各有利弊, 要根据患 者的实际情况, 选择最适合患者的治疗, 要鼓励患者增强战胜疾病的信心, 目前许 多疾病, 精神因素在疾病的形成与恢复中占很重要的地位, 不要忽视改善患者心理状态。 13 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文临床 研究临床研究 1 临床资料 1.1 一般资料 临床观察病例 30 例,病例采集时间从 2011 年 3 月至 2012 年 3 月,患者均来源于 就诊于导师 门诊的患者 。 1.2 诊断标准 1.2.1 参照普通高等教育 “十五” 国家级规划教材 《妇产科学 》 第6 版乐杰主编 (2006 年)及《中医妇科学》 新世纪全国高等中医药院校规划教材 (2002 年)制定: (1 )症状: 月 经 周 期紊 乱 、 经 期 长 短 不 一 、出 血 量 时 多 时 少 。 经 行不 伴 有 腹 痛 或 其它不适,出血时间久了可导致贫血,甚至失血性休克。 (2)妇科检查: 彩超检查皆无明显器质性病变。(3 )辅助检查:诊断性刮宫子宫 内膜 可呈 不 同 程 度 的 增 生 过 长改 变 。 基础体温呈 单相型; 阴道脱落 细胞涂片无周期性变化; 宫颈粘液 呈持续的 羊齿植物叶状结晶 ; 激素 水平测定雌二醇 无周期性变化,孕激素降低 。 1.2.2 中医辨证脾虚证: 主证:经血非时 而下,或忽然急下 量多或淋漓日久量少 ,经血色淡薄,质 量清稀。 次证:神疲气短,面色?白,或面肢浮肿,手足不温,或纳呆便溏。 舌脉:舌质淡 胖,边有齿痕,舌苔白, 脉沉弱 诊断必备条件为 主证,次证1~2 项加舌苔与脉象即可。 1.3 纳入病例标准 1 符合无排卵性功血 的西医诊断标准及 中医证型的纳入标准 。 2 阴道流血 时间达 7 天以上,连续两个月经周期者 ,或阴道流血时间未达 7 天, 月经周期短缩, 或几个月的停经, 突然阴道流血, 量多或淋漓不断, 持续时间大于 7 天 以上或更长。 3 治疗 之 前 要 与 患 者沟 通 清 楚 , 使 患 者 在 知情 的 前 提 下 , 同意 在 观察 期 间 单纯服 用固本止崩汤加减以 止血、调经。 4 年龄在 16 岁-50 岁 ,有行为能力 ,且要复诊,服药期间 有特殊情况要与 医生 沟 通。 14 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文临床 研究1.4 排除病例标准(符合以下任何一条,不可入选) 功血的诊断前, 须排除生殖器官 器质性病变或全身性疾病所导致的生殖器官出血, 排除标准参照 《中医妇科学》 新世纪 全国高等中医药院校规划教材 (2002 年)制定 : 1 由妊娠引起的流血性疾病 , 由妇科炎症、 妇科肿瘤、 外伤引起的异常子宫出血 。 2 性激素类药物使用不当 导致的药物性功血及宫内节育器或异物引起的子宫不规 则出血 。 3 合并全身性疾病如: 血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进及减退等。 4 治疗期间未按要求服药,自动放弃参与临床观察。 5 年龄小于 16,大于50 的患者。 2 临床观察的方法 2.1 评分标准 2.1.1 主症 (1)阴道流血时间 0 分:不超过7 天 2 分:7~9 天 4 分:9~11 天 6 分:11 天以上 (2)经色经质(均以经期第三天为标准) 0 分:正常 1 分:血色淡,质 稀 2.1.2 次证(1)气短神疲: 0 分:无 1 分:有 (2)面色?白 0 分:无 1 分:有 (3)面肢浮肿 0 分:无 1 分:有 15 长春中 医药 大 学2012 届 硕 士学位 论文临床 研究(4)手足不温 0 分:无 1 分:有 (5)纳