谈谈慢性心功能不全的中医分期论治

谈谈慢性心功能不全的中医分期论治 中医杂志2005年6月第46卷第6期 中医教学 谈谈慢性心功能不全的中医分期论治 主题词心室功能障碍/中医药疗法@分期论治 蒋梅先 根据慢性心功能不全(又称慢性心力衰竭,即心 衰)的临床现,可分属于中医学"心悸","喘证","水 肿"等范畴.部分左心功能不全夜咳,咯血,右心功能不 全瘀血性肝硬化,胸,腹腔积液则当属"咳嗽","血证", "积聚","悬饮","鼓胀"等范畴.如《素问?逆调论》最 因卧位而加重的特 早记载了心功能不全时呼吸困难, 点:"夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也.,,[妇《金匮要 略》则描写了心病引起的水肿及咳喘的心水证:"心水 者,其身重而少气,不能卧,烦而躁,其人阴肿";至于 《金匮要略》:"水在肝,胁下支满,嚏而痛","肺间支饮, 其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧"更是形象地 描述了类似于右心功能不全的表现[2]. 1病机概要 1.1由虚致实,因实益虚:慢性心功能不全病位在心, 产生 初起以心气虚为主,心气虚则心主血脉功能失常,气虚血瘀的表现;或气虚及阴,进一步发展成心脏气阴 两虚之证;或气虚及阳,则心脏气阳两虚,鼓动无力;进 一 步则因心阳式微,不能藏归,温养于肾,致肾阳不足, 主水无权,寒水泛溢而外溢肌肤,上凌心肺,则肿,喘, 悸三证并见,成心肾阳虚,甚者引起暴喘而心阳欲脱. 1.2病位在心,涉及五脏:虽然心功能病位在心,但与 肾,肺,脾,肝密切相关.如肺原性心脏病多由"肺病及 心":久咳,久喘,肺痨,痰饮等肺系疾病使肺气壅塞,或 肺气受损,而不能朝会百脉以助心推动血液运行,日久 心气受损,逐渐发展为心衰.贫血性心脏病则因"脾病 及心":脾失健运,水谷精微不足,气血亏虚,可致心气 心血受损;而"肝病及心",则因肝郁化火或阳亢日久, 灼伤心肾之阴,或暴伤心气,最终发展为心衰,可见于 高血压性心脏病或甲亢性心脏病;至于"肾病及心"在 慢性肾病中常可见到,多由阳虚水泛,上凌心肺而成. 2辨证要点 慢性心功能不全属本虚标实之证,在临床上有稳 定期和急性加重期之分.稳定期以本虚为主,主要表现 *上海中医药大学附属曙光医院,上海市普安路185号 (200021) 07—13 收稿日期:2OO4— 有心悸,气短,水肿等.根据病情变化的不同阶段,可分 为心气不足,心脏气阴两虚以及心肾阳虚等.如心悸, 气短,乏力,动辄易汗,为心气虚;如心悸,气短,乏力, 盗汗,心烦,失眠者,多为气阴两虚;如肢冷形寒,水肿, 心悸,喘促,脉沉,为心肾阳虚.急性加重期每有诱因, 如外感风寒,痰饮恋肺,使"肺朝百脉"和"宗气贯于心 脉"的功能受损;或因肝阳亢盛,心脉急性痹阻等暴伤 心气;或使"心主血脉"功能进一步受损,血瘀加重,"血 不利则为水",而产生水肿,鼓胀;或饮食过咸,损伤肾 气,致主水无权,其结果是饮邪泛滥,上凌心肺,内渍胃 肠,外溢肌肤.以上情况均可诱发心衰急性加重,而急 性加重期的邪实又以饮邪更为显着.故辨证首先要明 确是心衰稳定期还是心衰急性加重期,在此基础上进 一 步辨清本虚,标实孰轻孰重,辨清本虚的脏腑归属和 气,血,阴,阳归属,以及所兼邪实的性质. 3治疗 3.1治疗要点:心功能不全的治疗以扶正固本为大 法.稳定期以扶正固本为主(补益心气或心肾同治等), 参以活血通络,宽胸利水之品;急性加重期宜及时祛除 诱因,加强祛邪扶正,遵循"急则治标"的原则. 扶正要辨清脏腑病位,祛邪要注意病邪的偏盛.但 因心主血脉,心气心阳虚衰则不能推动血脉运行,而产 生瘀血,故即便是本虚为主,治疗时也宜在辨证的基础 上适当加活血化瘀药物. 3.2稳定期:(1)心气阴虚证:主症:心悸,气短,倦怠 乏力,面色苍白,动辄汗出,自汗或盗汗,头晕,面颧暗 红,夜寐不安,口干,舌质红或淡红苔薄白,脉细数无力 或结或代.治法:益气养阴.方药:生脉散合酸枣仁汤 加味:人参12g(另炖),麦冬15g,五味子6g,生黄芪 30g,煅龙牡(各)30g,酸枣仁12g,葶苈子15g,炙甘草 6g,川芎lOg,知母lOg,朱茯苓15g,丹参20g.若自汗 明显,加浮小麦30g,糯稻根15g;以盗汗为主者,舌红 口干,加生地黄15g,地骨皮15g,碧桃干15g;若心悸 早搏频作,加苦参1O,15g;若头晕明显,加潼蒺藜(沙 苑子),白蒺藜(各)12g,加天麻12g;若兼有胃脘嘈杂, 或泛酸,加煅瓦楞子20g;便稀不实者,去葶苈子.(2) 气虚血瘀证:主症:心悸,气短,面色晦暗,口唇青紫,颈 静脉怒张,胸胁满闷,胁下痞块,或痰中带血,舌有紫 斑,瘀点,脉细涩或结或代.治法:益气活血,疏肝通络. 方药:补阳还五汤合柴胡疏肝饮加减:生黄芪30g,川 芎10g,桃仁,酸枣仁各12g,地龙12g,当归12g,柴胡 10g(炒),赤芍,白芍各10g,炙甘草6g,枳壳10g,三棱 10g,莪术10g,红花5g.若胁下痞块坚硬,可用膈下逐 瘀汤加生黄芪30g,加鳖甲18g.兼有黄疸,加茵陈 15g,附子10g;兼有腹水,便秘,加己椒苈黄丸(防己 15g,椒目10g,葶苈子30g,制大黄10g),葫芦瓢30g. 若有尿少,肢肿,加车前子30g(包煎),猪苓,茯苓各 30g;有痰血去桃仁,三棱,莪术,加侧柏叶1Og,炒蒲黄 12g,三七粉2g(分吞);如兼有胸闷,泛恶,苔腻脉滑, 为痰瘀交阻,宜加胆南星10g,石菖蒲6g.(3)心肾阳虚 证:主症:心悸,喘息不能平卧,颜面及肢体浮肿,或伴 胸水,腹水,脘痞腹胀,形寒肢冷,大便溏泄,小便短少, 舌体胖大,质淡,苔薄白,脉沉细无力或结或代.治法: 益气温阳,蠲饮平喘.方药:参附汤合金匮肾气丸加减: 红参10g(另炖),熟附子12g,桂枝10g,熟地黄15g,白 ,猪苓,茯苓各15g,泽泻15g,补骨脂 术,白芍各15g 15g,车前子30g(包煎),大腹皮15g,炒山药20g,炙甘 草4g.若精神委靡,面色苍白,脊寒如沐冰水者,加鹿 角片15g,淫羊藿12g;患者见腰脊酸楚,耳鸣眩晕等肾 精亏虚之象,宜加山茱萸,黄精,紫河车等,以填精益 髓,使精能生气化阳.伴胸水,腹水者,加葫芦瓢40g, 椒目10g,葶苈子30g;大便溏泄者加炮姜6g或干姜 5g.如喘促明显,加参蛤散5g(吞服). 此外,亦可见心脾两虚证,表现为心悸,胸闷,动则 气急,肢体倦怠乏力,畏寒肢肿,便溏,纳呆,宜益气宁 心,健脾利水,可用苓桂术甘汤合六君子汤加减.或见 心肺两虚证,表现为心悸,咳喘,痰多或痰黏,或有夜间 阵发气急,语低气短,尿少,面浮肢肿,宜补心益肺,化 痰行瘀,用参蛤散,葶苈大枣泻肺汤合膈下逐瘀汤加 减.或见心肝血瘀证,表现心下痞坚,或兼胁下症积,唇 舌青紫,或有腹水,胸,腹壁青筋显露,此宜养心柔肝, 活血化症利水,酸枣仁汤合鳖甲煎丸加减,腹水鼓胀 者,可酌加牵牛子,舟车丸等. 3.3急性加重期:阳虚水泛证:主症:喘促气急,痰涎 上涌,咳嗽,吐粉红色泡沫样痰,口唇青紫,汗出肢冷, 烦躁不安,舌质暗红,苔白腻,脉细促.治法:温阳利水, 泻肺平喘.方药:真武汤合葶苈大枣汤肺汤加减:熟附 子15g,白术15g,白芍15g,猪苓20g,茯苓20g,车前子 30g(包煎),泽泻15g,葶苈子30g(包煎),炙甘草4g, 地龙12g,桃仁12g,煅龙骨,煅牡蛎各30g.心功能不 全急性加重期为饮邪暴盛,凌心射肺所致,可表现为急 JTCM.June2005,Vo1.46,No.6 性肺水肿,临证每需以中西医结合方法抢救.一般宜立 即以强心,利尿,扩血管等西药,使肺水肿迅速缓解,继 之予上方进一步改善症状,防止再发.病程中若烦躁不 安,面色晦暗,汗出如油,须防喘脱,宜急予参附龙牡 汤,紫石英15g以益气温阳固脱.若饮邪暴盛,泛溢肌 肤,则表现为全身浮肿,胸水,脐凸腹水鼓胀,颈静脉怒 张等右心功能不全加重的征象,可加葫芦瓢40g,椒目 10g,汉防己15g,制大黄12g.亦可酌加舟车丸,宜中病 即止.若急性加重期因外邪引动伏饮,而兼见畏寒,发 热,咳喘汗出,痰多稀白者,宜表里兼治.若痰黄便秘 者,用真武汤合麻杏石甘汤加减,可加礞石滚痰丸倘 痰涎稀白,可改用真武汤合小青龙汤加减.(2)阳虚脱 证:主症:心悸,烦躁,呼吸短促,不能平卧,喘促不宁, 额汗不止,精神委靡,颜面发绀,唇甲青紫,四肢厥冷, 舌质淡,苔白,脉细微欲绝.治法:益气温阳固脱.方药: 参附龙牡汤加味:人参15g(另炖),炮附子12g,煅龙 骨,煅牡蛎各30g,干姜4g,桃仁12g,红花6g,炙甘草 6g,紫石英15g.本证属心功能不全伴心原性休克,患 者食欲差,服用本方宜少量频饮;若大汗不止,加山茱 萸15g,补骨脂15g;若肢冷如冰,加桂枝12g,鹿角片 12g(先煎).对部分症状严重的患者,如见有神识欠清, 气息微弱,皮肤湿冷,为休克重症,则宜积极使用中西 医结合的方法抢救治疗. 4中西医结合的时机和策略. 一 般而言,心衰稳定期可以中药治疗为主.I度和 I度心功能不全可单用中药治疗,但建议同时使用抗 重构的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);而一度心衰 则宜酌情增加西医治疗中的多项措施[3],如酌用 利尿剂,或地高辛控制快速房颤,酌用受体阻滞剂以 上调衰竭心肌细胞膜上的受体密度,使心肌细胞对 儿茶酚胺的敏感性增加,并有效地抑制致命性室颤的 发生.心衰急性加重期则需尽快地去除诱因,并迅速控 制病情.情况紧急时,应先用西药急救,以免贻误病情. 尤其是急性肺水肿,必须采用现代医学的抢救方法,挽 救患者生命.急性肺水肿缓解后,即可以中药治疗,参 照心功能不全急性加重期的辨证治疗,重点是祛除饮 邪,恢复心气心阳.当然,如急性加重尚未达到急性肺 水肿的程度,或为右心功能不全的急性加重等,在以现 代医学手段积极抢救的同时使用中药,则疗效更佳. 参考文献 1黄帝内经索问.北京:人民卫生出版社,1978:199. z张仲景.金匮要略方论.北京:人民卫生出版社,1979:47,37,39. 3中华医学会心血管病学分会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华 心血管病杂志,2002,30(1):7,23.