医药学论文-年肺功能减退患者腹腔镜肾切除术的临床研究

医药学论文-年肺功能减退患者腹腔镜肾切除术的临床研究 作者:阴雷，徐丹枫，闵志廉，任吉忠，刘玉衫，高轶，崔心刚 【摘要】 目的:探讨老年肺功能减退患者行腹腔镜肾切除术的安全性及临床应用价值。方法:回顾分析伴有肺功能减退的肾肿瘤和无功能肾的22例老年患者行腹腔镜肾切除术的临床资料。结果:22例患者均顺利完成手术，无中转开腹。无严重呼吸、循环系统并发症发生，无死亡病例。结论:在严密监测呼吸功能，积极处理并发症的前提下，腹腔镜肾切除术对伴有肺功能减退的肾肿瘤和无功能肾的老年患者是安全的选择。 【关键词】 腹腔镜术;肾切除术;老年人;肺功能减退 因腹腔镜肾切除术具有创伤小,患者疼痛轻,康复快等优点，目前已被广泛应用。但由于CO2气腹对患者呼吸系统有一定的影响，加上老年患者肺功能减退对手术的耐受性较差，目前对此类患者行腹腔镜手术的安全性尚存有争议。2002年1月至2006年7月我院采用腹腔镜肾切除术治疗22例伴有老年肺功能减退的肾肿瘤、无功能肾患者，效果满意，现报道如下。 1 资料与方法 1 1 临床资料 22例中男15例，女7例，62,80岁，平均68.5岁。其中肾透明细胞癌14例，嗜酸性细胞瘤1例，严重积水无功能肾7例。患者术前肺功能检查证实肺功能均减退,按通用的肺功能分级分级,1,，肺功能轻度减退16例(MVV为71%,80%，FEV1为61%,70%)，占76.9%;中度减退6例(MVV为51%,70%，FEV1为41%,60%)，占23.1%。 1 2 手术方法 术前对患者作全面检查,血压、血糖控制在正常范围,无肺部感染。患者取侧卧位,气管插管全麻。腹腔镜手术用三孔法经后腹腔途径完成，切口2~4cm，取出肾脏时扩大至5~6cm。CO2气腹维持在12~13mm Hg。术中持续心电监护，监测呼吸功能及血气分析各项指标。术后常规吸氧，心电监护6,8h，疼痛明显的患者予以止痛剂。胃肠蠕动恢复后，让患者进食并鼓励尽早下床活动。咳嗽患者根据痰液情况，适当给予化痰药物。手术当日及术后第2天静脉应用抗生素预防感染。 2 结 果 全部患者均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间100,190min,平均145.2min。2例术中出现高碳酸血症，采取过度通气，加快CO2排出后纠正。术后检测血氧饱和度90%~95%18例(81 8%)，，90%4例(18 2%)，予以吸氧支持治疗后，20例上升到95%以上。2例持续低氧血症，予以高流量加面罩吸氧后症状缓解。3例术后发热，经听诊、血常规、胸片检查证实肺内感染，予以抗炎治疗后，3d内症状消失。术后出现室上性心动过速及频发室性早搏各1例，密切观察，未特殊处理，16h内均自行缓解。无肺不张、呼吸衰竭和循环衰竭发生，无死亡病例。术后平均(46 4?6 3)h下床活动，术后平均住院(8 3?1 9)d。 3 讨 论 老年患者随年龄增长,呼吸系统老化,肺实质的弹性组织减少,顺应性下降,出现肺功能减退。此类患者行手术治疗时，容易发生各种呼吸循环并发症，是手术高风险人群,2,。腹腔镜手术以创伤小、并发症少、术后康复快等特点为此类患者提供了选择，但CO2气腹对患者呼吸、循环功能有一定的影响，因此，对老年肺功能减退患者行腹腔镜肾切除术，需注意以下问。 3 1 CO2气腹对呼吸功能的影响 CO2气腹对患者呼吸功能有不利的影响,主要表现在:(1)气腹对循环的干扰导致心输出量下降，通气/血流比例失调，死腔通气增加;(2)腹内压升高，膈肌上抬，造成胸廓及肺顺应性下降，气道压力增加;(3)CO2吸收致高碳酸血症，导致内环境和酸碱平衡紊乱,3,，从而使患者的通气功能和换气功能在一定程度上减弱，并进一步诱发呼吸循环系统并发症。针对以上因素，我们严格控制术中气腹压力为12~13mm Hg， 对手术视野不佳的患者，仔细分析原因并予以解决，避免了压力过大导致的CO2过量吸收。此外，术中精确操作,减少出血，避免因不必要的止血、吸引等操作增加手术时间，多数患者手术时间控制在150min以内。手术时间超过120min的患者，监测动脉血气，发生高碳酸血症，立即给予过度通气，加快CO2排出。通过以上措施，减少了CO2气腹对患者肺功能的不良影响,在保证患者安全的前提下完成手术。 3 2 术后呼吸功能的恢复 与开腹手术相比,腹腔镜手术有利于患者术后肺功能的恢复。Schauer等,4,,肺功能不全患者行开腹手术，术后第1天1秒用力肺活量、用力呼吸容积、最大通气量等指标分别降至术前的49%、44%和48%,恢复到术前水平需要7,12d;采用腹腔镜手术，患者上述指标分别为术前的79%、76%和78%,术后5d内即可恢复到术前水平。Schwenk等,5,证实，腹腔镜手术对患者术后用力呼气流速及血氧饱和度等指标的影响明显小于开腹手术，而且术后呼吸功能恢复时间明显缩短。尽管腹腔镜手术在这方面显示了优势，但由于肺功能减退患者呼吸代偿能力降低,术中吸收的CO2进一步增加了呼吸系统的负担,所以，仍应重视术后呼吸功能的监测和并发症的处理。患者术后6h内常规吸氧、心电监护，密切观察患者意识及自主呼吸恢复情况,包括呼吸频率、节律、幅度、肺部啰音等。定时检测动脉血气,分析pH值、二氧化碳分压、动脉氧分压、血氧饱和度等指标，分析患者通气、换气功能恢复的情况。及时处理低氧血症，延长个别持续低氧血症患者的吸氧时间，症状无改善者采取面罩加鼻导管高流量吸氧等措施，协助患者安全度过术后呼吸功能恢复期。 3 3 术后呼吸、循环系统并发症的预防 老年肺功能减退患者行全身麻醉和胸腹部手术时，膈肌压迫、创伤疼痛、神经反射和炎症反应等因素往往会进一步加重呼吸系统负担,造成术后低氧血症、肺部感染、肺不张、心律失常等并发症，严重者可导致患者死亡,6,。本组患者未出现术后严重呼吸循环并发症，我们认为与两方面的因素有关:(1)腹腔镜手术创伤小,术后切口疼痛轻，使咳痰和胸腹式呼吸受限减少，有利于患者呼吸系统的恢复,7,;(2)术中术后采取的各种预防措施有利于腹腔镜术后的快速康复，有效避免了术后严重并发症的发生。 【参考文献】 ,,, 穆魁津，林友华.肺功能测定原理与临床应用,M,.北京:北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1992:52 56.,2, 谢荣.麻醉学,M,.3版.北京:科学技术出版社,1994:227.,3, 陈卫，张勇，方伟敏，等.肺功能障碍对腹腔镜胆囊切除术的影响,J,.中国实用外科杂志，2004，24(3):151 153.,4, Schauer PR,Luna J，Ghiatas AA，et al.Pulmonary function after laparoscopic cholecystectomy,J,.Surgery，1993，114(2):389 397.,5, Schwenk W，Bohm B，Witt C，et al.Pulmonary function following laparoscopic or conventional colorectal resection:a randomimed controlled evaluation,J,.Arch Surg,1999,134(1):6 12.,6, 张伟,曹俊,蒋永新,等.老年患者腹部手术对呼吸功能的影响,J,.中华麻醉学杂志,2001,21(4):213 ,7, 范维秋,姬梅,陈蕾,等.老年人经腹腔镜和剖腹胆囊切除术对围手术期肺功能影响的比较,J,.中华老年医学杂志,2000，19(1):32 35.