【word】 经内镜微创保胆取石手术的临床应用研究

【word】 经内镜微创保胆取石手术的临床应用研究 经内镜微创保胆取石手术的临床应用研究 医学创新2011年3月第8卷—8~Medica—lInnovationofChina,March.20111.墨:墨?45? ? 临床研究? 经内镜微创保胆取石手术的临床应用研究 庞灵烈刘炳伯陈元祥罗辑杨永莲 【摘要】目的探讨胆囊结石患者经内镜微创保胆取石(EMIC)的手术方法与效果.方法59例年龄为16, 78岁的胆囊结患者进行术前JjJ_【囊功能测定,术前超声判定胆囊内结石数日以及胆囊底部体定位,术中胆道镜直 视下取石,术后胆囊结石复发的监测和中西医结合预防结石再生.结果59例经内镜微创保肌取患者伞部治愈, 无一例严重并发症发生,随访1年兀,.例结石复发.结论经内镜微创保胆取石手术符合微创理念,符合生理功能, 患者满意,安伞性高,术后结石复发率低,值得I晦床推广. 【关键词】胆囊结石;内镜;微创保胆;复发率 胆囊结石是一种常见病,多发病.近年来,我国胆石病 的发生情况发生了很大的变化.随着人民生活水平的提高, 胆囊结石的发病率有明显上升趋势,胆石病的收治率占普外 科患者的11.5%,胆囊结石与胆总管结石的比例从十年前的 1.5:1增至7.36:1….对于日益增多的胆囊结石患者,以往 只采用单一的胆囊切除手术(OC,LC)是否合理,真的有那么 多胆囊该切除吗?这是普外科医生必须要面对的问题.今 天随着人们观念的改变和对胆囊功能的进一步认识,患者要 求保胆愿望日益强烈,同时加之微创理念不断更新,大家意 识到真正微创不再仅仅是伤口大小,更重要的是人作为一个 整体,如何努力保留器官功能的完整性,维持人体正常生理 功能,才是患者真正所需要的微创.2009年8月,2010年8 月,笔者所在医院完成59例胆囊结石经内镜微创保胆取石 手术,随访效果满意,术后并症发少,结石复发率低,现报告 如下. 1资料与方法 1.1一般资料笔者所在医院2009年8月,2010年8月 行内镜微创胆取石59例,其中男性1l例,女性48例,男:女 为1:4.36,年龄最大为78岁,最小16岁.病程3月,10年, 患者均无手术禁忌证. 1.2病例选择标准症状较轻的静止期,激惹期胆囊结石 患者;B超提示胆囊功能良好,结石数目一般不超过3枚,单 个结石最好,若为多枚结石均是有形状结石,不选择泥沙样 结石或细碎结石患者;无肝内外胆管结石且均为同意接受保 胆取石者. 1.3方法本组所有病例均术前行B超胆囊底部体表定 位,在全麻下取右上腹B超定位处斜切口长度2,4cm,定位 在肋弓上的选择距肋缘最近处.逐层开腹进入腹腔,利用胆 道镜寻找胆囊,经过定位一般胆囊均在切口下方周围.于胆 囊底部缝合牵引线2,4根,以等渗盐水纱布保护胆囊周围, 防止胆汁外溢污染切口和腹腔.用取石钳或吸引器吸出结 作者单位:636150四川省宣汉县中医院 通讯作者:庞灵烈 石,较大结石可以使用取石钳取出,但不能损伤胆囊黏膜,尽 量不要夹碎结石.取净结石后用大量生理盐水冲洗胆囊腔, 胆道镜探查到胆囊管开口处,并有胆汁源源不断流入胆囊 内,胆囊腔内无结石残留.用3—0或4—0可吸收线连续缝 合胆囊底部切口,并行浆肌层包埋,胆囊腔内不放置引流管, 胆囊周围可置人脑室引流管经切口引出,引流胆囊周围残存 的冲洗液体预防胆囊周围积液.术后24,48h可拔出引流 管,若为多发结石可行术中B超检查,进一步确认胆囊腔内 无残留结石. 1.4预防结石复发方法根据患者不同情况,术后在生活 方式加以指导,凡不能按时进餐患者,尤其是不习惯吃早餐 的,建议一定要养成按时就餐习惯;对胆固醇结石患者,尽量 减少高胆固醇食物;对胆囊壁欠光滑患者,术后可服用消炎 利胆片或使用溶石利胆药物熊去氧胆酸片1,3月,同时也 可结合祖国传统医学,清热利胆,排石,疏肝利气,辩证使用 笔者所在医院研制的保胆取石汤加减,服用1,3月,服药期 间可结合B超了解术后胆囊黏膜恢复情况而定,通过以上方 法促进肝胆功能恢复,预防结石复发. 2结果 59例患者中,手术成功59例,成功率为100%,无中转, 无严重并发症及死亡率.仅1例较肥胖患者出现切口脂肪 液化,经积极治疗痊愈.术前不放置胃管及尿管,术后麻醉 清醒后可进食.本组随访1年,随访53例,均为定期来院复 查B超,随访率89.83%,术后结石复发率为零.这可能与随 访的时间短,病例选择较严格有关.查阅相关资料,经内镜 保胆取石1520例,术后经过l5年随访,胆囊结石复发率为 5.39%.总之保胆取石复发率低,远远低于过去人们想象 的50%,80%,术后患者生活质量高,非常满意. 3讨论 关于胆囊结石治疗的争论至今已有120余年,争论的焦 点主要是切胆与保胆.自1882年Langenbuch提出胆囊切除 术治疗胆囊结石延续至今,特别是这些年来,腹腔镜技术的 广泛开展,使得创伤变得更小,胆囊切除治疗胆囊结石一度 ? 46?医堂剑新2011年3月第8卷第8期MedicalInnovationofChina.March.2011.Vo1.8N0.8 被尊为”金标准”,却忽略了其弊端J.笔者所在地区属胆囊 结石高发地区.近十余年已完成数千例胆囊切除术(OC, Lc),通过随访和部分患者复诊,发现有很大部分患者因切除 胆囊出现严重消化不良,腹胀腹泻,痛苦不堪,四处求医,个 别患者甚至出现顽固心里障碍,始终感觉右上腹空虚,严重 影响正常生活.同时在临床中发现胆管结石患者中有胆囊 切除史患者也在明显不断上升,患者要求保胆呼声愈来愈 高.对于胆囊结石尤其是胆囊功能良好的患者均采用胆囊 切除是否合理?近20年来国内不少学者对传统的切胆提出 怀疑和挑战,内镜微创保胆取石术(EMIC)在国内逐渐开展 并取得了很好效果.尤其是在2008年第13届全国肝胆外科 学术大会上我国着名胆道外科大师黄志强院士明确提出:内 镜保胆取石(开展)是21世纪大事,是中国的一件大事,同时 内镜保胆取石术的已收编入高等院校教材一全国药学 系外科教科书.这为基层医院开展此项手术提供了依据 和理论支持. 保胆取石治疗胆囊结石的临床意义就目前所知,胆囊是 人体重要的消化器官,有贮存,浓缩和排泄胆汁,参与消化和 调节缓冲胆道压力的作用.研究表明,胆囊还有重要的免疫 功能和复杂的化学功能,胆囊黏膜能分泌IgA抗体,此抗体对 胆道系统及肠道免疫功能有重要作用J.传统开腹胆囊切 除术(OC)及腹腔镜胆囊切除(LC),均使胆囊功能丧失,胆汁 从肝内直接进入肠道,而当进食后,所需要大量胆汁帮助消 化,胆囊已无应答,更无富余胆汁相助,引起消化不良,腹胀, 腹泻等症状.胆囊切除术后十二指肠液反流(duodenogastric refluxDGR)和胃液反流的报道很多..,故易致反流性胃炎和 食管炎.胆囊切除术后调节肝内外胆道压力平衡的作用消 失,导致胆道压力增高,引起胆总管代偿性扩张,从而使其鸟 嘴状末端变为圆钝形状,胆总管内胆流发生旋涡或涡流,这 就是易发生胆总管结石的重要学说:涡流学说.就北大医院 病案统计,切除胆囊与未切除胆囊的对比中,胆总管结石的 发病率在2:1.胆囊切除后有研究显示:胆囊切除术与结直 肠癌的危险因素问有显着的联系….胆囊切除术后肝胆管 分泌的初级胆酸直接进入肠道与细菌接触,产生大量的次级 胆酸,次级胆酸使结肠黏膜的细胞有丝分裂增强,容易引起 结肠癌.胆囊切除造成胆管损伤占0.18%,2.3%,且病死 率为0.17%Is].以美国为例,每年切除胆囊约50万例,中国 约有300万例,按此计算,有成千上万例胆管损伤;同时还有 一 定的死亡率,如果认真计算,因胆囊切除而带来的危害不 寒而粟J.同时,胆囊切除术后出现胆囊切除术后综合征的 发生率达15%,因这种症候临床治疗困难,患者消化功能明 显受损,严重影响了正常的工作生活.还有少数患者胆囊切 除后出现较顽固性的心理障碍,因胆囊器官缺失,长期感觉 右上腹空虚,严重影响患者心里健康. 开展保胆取石方法很多,新式微创保胆取石必须是在胆 道镜下直视取石,否则就不能做保胆取石.旧式无胆道镜胆 囊造瘘取石已废弃.真正的保胆取石术后结石复发率并不 高.老式保胆”术后复发率”实际大部分为术中结石残留所 致.同时笔者认为,病例选择方面也是导致术后复发率高 的原因之一,过去一些胆囊病变较严重,胆囊功能较差甚至 无功能的患者也进行了保胆.新式保胆取石术把Langen. buch保胆术后所谓”复发率”降了下来,也揭开了”复发率” 极高的秘密,同时提醒人们应该跳出保胆复发率高的误区, 因为很多疾病都有复发的可能.即使50%的复发率,因为保 住了另外50%的胆囊也是合算的J.保留胆囊必然有结石 复发的可能,目前胆囊结石形成的原理尚未完全清楚,目前 多推崇Small三角代谢学说,Langenbuch认为胆囊胆汁中胆 固醇浓度过于饱和,析出了固态的胆固醇结晶,形成了胆固 醇结石,但胆固醇是以肝脏分泌而来,因此生成结石的”温 床”不在胆囊而是在肝脏,故我国胆道外科前辈冉瑞图教授 认为:胆囊结石源自肝脏,胆囊切除术的适应证(胆囊结石) 应修正.笔者认为胆囊结石发生有部分人可能是偶然因 素,尤其是单个结石或较少大小形态一致结石,这类结石保 胆手术效果好,复发率极低.当然有些可能是必然因素,因 保胆取石未消除的形成结石的因素,也未阻断形成结石机 制,复发也是无可避免的.因此严格掌握保胆手术适应证和 禁忌证,术后改变患者生活习惯,少吃含高胆固醇食物,尽量 按时进餐,同时还可以配合利胆,溶石的药物消炎利胆片或 熊去氧胆酸片.同时辅以祖国传统医学,恢复肝胆功能,预 防结石复发也是很好的办法之一.中医认为:胆者中精之 府,内藏清净之液,主要功能是储存和排泄胆汁,胆汁的生化 和排泄由肝的疏泄功能控制和调节,肝胆互为表里,因肝与 胆在生理病理上密切联系,相互影响.本病多由胆热或胆火 旺盛以及情志不畅,或过食肥甘,或外邪入侵,或蛔虫上扰, 阻碍气机疏泄,影响胆腑通降,使胆汁排泄不畅而瘀积,郁久 湿热交蒸,日积月累,熬炼成石.证属肝胆气滞,瘀热蕴结. 治疗清热,利胆,排石,疏肝理气.方药:保胆取石汤加减,方 中柴胡疏肝引经之用;郁金,金钱草,鸡内金行气利胆,溶石 排石,使结石随胆汁排出;枳实,木香,白芍,大黄调气机,通 腑泻热;槟榔疏通胆道;茵陈,蒲公英清热利胆,诸药合用用 于传统医学对现代医学的保胆取石术后,有利于恢复胆汁清 净,生化,贮存和排泄功能的正常,同时对保胆术后预防结石 的复发而发挥有效的临床治疗作用,大大降低结石复发率. 总之,对于胆囊结石疾患,医生应该首先考虑人是一个 整体,保护人的器官功能和维持内环境的平衡,以人为本. 必要时再考虑切除胆囊.我国着名的外科学家裘法祖院士 在2007年全国首届内镜微创保胆取石术大会召开时所致的 贺词中强调:重视胆囊功能,发挥胆囊作用,保护胆囊存在. 开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术固然是治疗胆囊结石 的方法,但内镜微创保胆取石术此方法既能取出结石,又保 留了有功能胆囊,避免了胆囊切除术的并发症,也适合了不 接受胆囊切除的患者,更值得大家研究和推广.作为基层医 院推广此手术一定要严格掌握适应证,严格病例选择:首先 是胆囊功能良好,症状轻微的静止期或激惹期患者;B超提示 胆囊内结石最好为一个,若为多个则其形状大小尽量一致, 最好不要选择细碎结石或泥沙结石患者;同时需要与患者进 医学创新2011年3月第8鲞筮!望!堕:!:.: 行充分沟通取得患者同意,保胆取石创伤小,恢复快,花费 少,住院时时间短,并有效地解决了患者疾苦,同时又保留了 胆囊功能,有良好治疗效果和较少并发症,术后复发率低,值 得进一步在临床中应用,是一一种较好的符合人们生理的微创 手术. 参考文献 1]梁力建.胆石病//吴在德,吴肇汉.外科学.第7版.北京:人民 生出版社,2008:543—545. 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(收稿日期:2011—0l一12) (本文编辑:陈丹云) 垂体后叶素预防剖宫产产后出血的临床应用 邱伟群曾玉英陆翠群 【摘要】目的探讨剖宫产术中应用垂体后叶素预防产后出血的疗效.方法将2008年1月,2010年1O月 25例有产后出血危险因素的患者作为研究组,在剖宫产术中胎儿娩出后即于宫肌注射垂体后叶素6U,催产素2OU 预防产后出血.抽取条件相似的孕妇3O例,作为对照组,在剖宫产术中宫肌注射催产素2Ou预防产后出血.结 果研究组术中出血最(2024-54)ml,产后24h出血量(336.234-11.56)ml, 发生产后出血1例,产后出m发生率 4%.对照组术巾出血量(3404-62)ml,产后24h出血量(545.12?52.36)ml,发生产后出血6例,产后出血发生率 20%,两组术LfI出血,产后24h出血,产后出血发生率比较具有显着件差异.结论应用垂体后叶素预防剖宫产产 后出血,能减少术中出血量,减少产后24h出血量,有效降低产后出血发生率.具有应用简单,效果可靠,易掌握,安 全,副作用小,价格低等特点,更适合在基层医院和经济困难群体中推广应用. 【关键词】垂体后叶素;催产素;剖官产;产后出血 近年来,由于麻醉及手术技巧的提高,剖宫产术可将母婴 的危险降到最低,目前已逐渐代替困难的阴道助产术,成为解 决难产的主要方法,也渐作为许多妊娠合并症的主要分娩方 式.剖宫产术是产科手术中出血最凶猛的手术,子宫收缩乏 力引起的产后出血最常见,笔者所在医院对25例有潜在产后 出血危险的孕妇,如子宫过度膨胀(双胎妊娠,巨大儿等),产 程停滞,产程延长,前置胎盘,妊娠合并子宫肌瘤等,在剖宫产 术中除常规宫肌注射催产素20U外,加用宫肌注射垂体后叶 素6U,对预防产后出血取得满意疗效,现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料选择2008年1月,2010年10月笔者所在 医院产科25例有产后出血危险因素的孕妇作为研究组,其 中巨大儿4例,双胎妊娠5例,妊娠期合并子宫肌瘤1例,活 跃期停滞4例,第二产程延长9例,前置胎盘2例;初产l9 作者单位:513000广东省英德市妇幼保健院 通讯作者:邱伟群 例,经产6例;平均年龄(24.74-4-2.12)岁,孕周(38.2?1.2) 周.并随机抽取同期住院条件相似的孕妇3O例作为对照 组,其中巨大儿5例,双胎妊娠5例,妊娠期合并子宫肌瘤2 例,活跃期停滞7例,第二产程延长8例,前置胎盘3例;初产 22例,经产8例;平均年龄(26.12?1.42)岁,孕周(37.2? 2.3)周.具体见表1,表2. 表1两组孕妇一般情况均衡性比较(?s) 1.2方法麻醉均采用蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞联合 麻醉,两组均常规行子宫下段剖宫产术,研究组在胎儿娩出 后即予子宫下段肌层注射垂体后叶素6U,子宫体肌层注射 催产素20u预防产后出血.对照组则于宫肌注射缩宫素 20u预防产后出血,其余手术方法相同,两组术后常规使用 同量缩宫素促进子宫收缩.分别丽组术中出血量,产后