母婴同室中新生儿表格式护理记录单的设计与应用

母婴同室中新生儿格式护理记录单的设计与应用 母婴同室中新生儿表格式护理记录单的设 计与应用 解放军护理杂志2010年1O月第27卷第10B期NursJChinPIA,October2010,vbI_27,No.10B 母婴同室中新生儿表格式护理记录单的设计与应用 蒋红,沈君,孙超峰 【关键词】新生儿护理文件;母婴同室;应用 【Keywords】neonatalnursingdocument;rooming—inward;application 【中图分类号lR197.323f文献标志码】A【文章编号】1008—9993(2010)lO13-1596 —01 护理文件是对患者实施心身两方面护理过程的 完整记录,是具有法律效应的文件口].新生儿无语 言等表达能力,需要护理人员对其进行耐心细致地 观察并记录.为此,我科尝试将新生儿需要观察的 内容,要点等与专科护理相结合,设计了新生儿体温 单,新生儿护理记录单和新生儿特别护理记录单,并 于2009年11月开始应用,现报道如下. 1表格式护理记录单的设计与应用 1.1新生儿体温单表格横向设计,眉栏为床号, 母亲姓名,性别及住院号,下行起为8列9行的表 格,第1列起依次为日期,出生后的日数,时间,体 温,体质量,大便性状和颜色,胆红素值,血压和其 他.体温单置于新生儿的病历中.护理人员填写体 温单1次/d,体温和体质量绘制在体温单的小方格 内.体温用蓝色空心圈表示,1小格表示0.1.C,表 格中有体温对应为37?的轴,向上1格表示体温为 37.1?,向下1格表示体温为36.9?,依次类推; 体质量用红色圆点表示,1小格表示2Og,表格中有 体质量对应为3000g的轴,向上1格表示体质量为 3020g,向下1格表示体质量为2980g,依次类推. 1.2新生儿护理记录单表格横向设计,眉栏为姓 名,床号,出生日期,住院号,下行起为18列32行的 表格,第1行起依次为时间\项目,面色,呼吸平稳, 哭声,皮肤完整,巩膜颜色,脐带出血,大便次数,小 便次数,卧位,血糖(mmol/L),SaO(%),哺乳次 数,加奶次数,督促喂奶次数,宣教内容以及签名等. 新生儿护理记录单挂在婴儿床的尾部,护理人员填 写新生儿护理记录单,1次/2h;必要时可随时记录. 1.3新生儿特别护理记录单新生儿特别护理记 录单专用于特殊婴儿室.表格横向设计,眉栏为姓 名,床号,出生日期,住院号,下行起为12列3O行的 表格,第1行起依次为时间\项目,箱温,面色,呼吸 平稳,哭声,脐带出血,喂养次数及量,大便次数,小 便次数,皮肤完整,输液通畅,病情处理以及签名等. 作者单位:210008南京,南京大学医学院附属鼓楼医院产科 作者简介:蒋红,本科,副主任护师,主要从事产科护理工作 新生儿的病情发生变化时,需将其送人特殊婴儿室 治疗.将新生儿特别护理记录单放在特殊婴儿室新 生儿暖箱的尾部.护理人员填写新生儿特别护理记 录单,1次/h;必要时可随时记录. 2效果 2009年l1月至2010年4月,应用新生儿体温 单,新生儿护理记录单和新生儿特别护理记录单后, 护理人员普遍反映工作效率提高;同时护患纠纷的 发生率与2009年5—10月相比,下降了37.28%. 3体会 3.1护理文件的重要性护理文件与临床工作衔 接紧密,直接反映患者病情心.体温单记录了新生 儿体温,体质量等的变化,可反映新生儿的基本状 况;新生儿护理记录单动态直观地记录新生儿的病 情观察要点,有利于护理人员短时间内熟悉新生儿 的基本状况和母乳喂养情况,从而相应地给予产妇 及其家属指导和宣教,同时也可为医生对新生儿的 病情进行分析和诊断提供依据;新生儿特别护理记 录单重点记录新生儿病情的主要临床表现和相应的 处理措施,为新生儿的治疗或转院提供了依据. 3.2表格式护理记录单的有效性完整地记录护 理文件是安全和称职的标志,而不规范的记录会导 致医疗纠纷的发生=2].表格式护理记录单设置的内 容较传统护理记录单更加细致,全面和简洁,护理人 员只需根据新生儿的实际情况在相应的栏目内填写 即可,节省了工作时间,提高了工作效率.同时,表 格式护理记录单既有利于保证护理人员对新生儿病 情观察的连续性,也有利于产妇和家属知晓护理工 作,避免或减少护患纠纷的发生. 【参考文献】 [1]王露.影响护理文件书写质量的原因分析及管理对策 rJ].吉林医学,2008,28(10):1212—1213. [2]刘明,韩幸萍,袁克俭.护理文件书写质量现状分析及 品质改进[J].解放军护理杂志,2004,21(8):26—28. (收稿日期:2010—06—18) (本文编辑:沈园园)