肘关节牵伸成形术治疗外伤后屈肘挛缩畸形

肘关节牵伸成形术治疗外伤后屈肘挛缩畸形 范文 题目:肘关节牵伸成形术治疗外伤后屈肘挛 缩畸形 编辑:司马小 【摘要】 ,目的,探讨肘关节牵伸成形术治疗外伤后屈肘挛缩畸形的方法与效果。,方法,参考伊里扎洛夫技术研制了环状弹性肘关节牵伸器～2003年3月，2005年7月治疗肘关节屈曲挛缩畸形3例～男1例～女2例～年龄16，17岁。平均病程12年4个月～术前屈肘畸形,以肘伸直0?位计算,1例70?～2例45?。手术操作不做皮肤切口～仅是在上肢实施穿针、安装外固定关节牵伸器的过程～注意牵伸器的关节铰链对准肘关节的伸屈旋转中心。术后逐渐旋转肘关节前的螺纹牵伸杆～使其产生持续的牵伸力～缓慢矫正屈肘挛缩畸形～在牵伸矫正过程中～定期X线检查肘关节的位臵。,结果,3例病人术后牵伸平均32 d～肘关节最终伸直到0?，10?位～平均矫正屈肘挛缩45?～肘关节屈伸运动弧从术前75?增加到115?～外观与功能皆达到满意结果。,结论,肘关节微创牵伸成形术可有效的矫正肘关节屈曲挛缩畸形～改善肘关节功能。 【关键词】 伊里扎洛夫技术, 外固定矫正器, 肘关节, 屈曲畸形矫正 肱骨髁上骨折为儿童最常见的外伤～好发于5，8岁～由于骨折后肘关节部必然发生深、浅组织的严重水肿和骨折的血肿机化,且因肘关节的关节囊容量相对较小～少量的关节液渗出、轻微关节囊肥厚或疤痕都会导致关节挛缩僵硬。治疗骨折时又基本采用屈肘位固定～因此肘关节部位外伤后并发屈肘挛缩畸形(伸肘障碍)十分多见。而既往常用的矫正屈肘挛缩畸形的开放性软组织松解术,由于增加了1次手术创伤,术后容易再继发瘢痕挛缩。屈肘僵硬挛缩畸形仍是临床上常见而外科治疗较棘手的问题。笔者2003年3月，2005年7月应用自行的肘关节牵伸器～遵循Ilizarov的理论与技术原则～治疗外伤性肘关节屈曲挛缩畸形3例～获优良效果。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男1例～女2例。左侧2例～右侧1例。全部为肱骨髁上骨折所致～外伤时的年龄3，5岁。本次治疗的年龄16，17岁～平均病程12年4个月。术前肘关节屈曲挛缩,伸肘障碍,2例45?～1例70?～3例皆合并10?，20?屈肘功能受限～无疼痛～前臂旋转功能正常。前臂中立、肘关节最大屈曲与伸直位X线检查～骨与关节无明显异常。 1.2 肘关节外固定牵伸器构型 牵伸器的基本构型是参照膝关节牵伸器的基础上进行改制～主要包括环式钢环和4/5钢环组成的肱骨外固定及尺骨外固定器～中间由两个铰链连接,1,～前方安装1个能旋转推拉的带弹簧的牵伸杆(图1)。通过贯穿的克氏针或橄榄针及半针固定于肱骨中下段及尺骨中下段。术前应准确测量患肢的周经、长度～肘关节最大屈曲和伸直的角度～预先组装、测试好与其相适应的关节牵伸外固定器。 图1 肘关节外固定牵伸器的构型,略, 1.3 牵伸器的安装固定方法 仰卧位～臂丛麻醉。患肢外展于同手术台等高的小桌上～不做任何皮肤切口。 手术操作就是安装牵伸器的过程:将预先备好的外固定牵伸器套入上肢～牵伸器两侧的铰链中心对准肘关节的屈伸旋转中心～先在尺骨鹰嘴上穿1枚1.5 mm克氏针通过牵伸器两侧的铰链洞孔～如此与设定的肘关节旋转中心,肱骨内外髁后部的冠状连线,基本可以达到一致。然后助手牵伸肘关节于中立位和最大伸直位～分别在肱骨与尺骨上～各穿2枚直径2.5 mm全针与3 mm的半针固定～穿针时应避开血管、神经解剖区～尽量避免贯穿肌肉。由于肘关节上下的血管、神经主要位于上肢的前方～可于肱骨远端及尺骨远近端各交叉穿两枚全针～而在肱骨中上段的外侧和尺骨的中、远端后侧～用螺纹半针与钢环固定～如此穿针布局～可减少钢针对软组织的干扰～避免误伤重要组织。固定器的钢环应与肱骨、尺骨干相垂直～使肢体位于环的中心～钢环距周围皮肤的距离应>2 cm～以尽可能使肱骨、尺骨干及肘关节与固定器受力相一致。 外固定牵伸器安装完毕后～进行肘关节伸屈运动测试～必须达到肘关节的屈伸运动与牵伸器的关节铰链有同步的运动弧～如此术后牵伸杆推拉肘关节伸直的过程中～不会干扰肱尺关节的关系。患者送回病房前可适当旋转肘前的螺纹牵伸杆～给弹簧施加一定的压缩力～推拉力通过压缩弹簧的缓慢释放～使肘前挛缩的软组织形成持续的牵伸张力。 1.4 术后处理 关节牵伸成形术分为3个时期:牵伸期、放松期、运动期～这是一持续的动态治疗过程。术后3 d局部疼痛会基本消失～患者可下床行走～可先通过旋转双侧铰链关节的螺纹杆～使肘关节间隙牵开3，5 mm,2,～以避免在牵伸矫正屈肘畸形期间发生关节软骨的挤压及滑膜的嵌顿。然后开始旋转肘前牵伸杆上的螺母～逐渐牵张肘前的软组织～缓慢矫正屈肘畸形。 牵伸速度一般为关节水平1 mm/d,牵伸杆伸长2，3 mm/d,～通常以旋转牵伸杆上的螺母2，3圈确定～每天分为3，6次为宜。应根据患者的耐受程度及上肢的反应及时调整牵伸速度。当患肢出现疼痛或麻木～说明牵伸过快致血管、神经过度牵张引起～应减缓牵拉速度～定期实施肘关节X线检查～以使关节铰链与肘关节的旋转中心匹配。必要时调整关节铰链的位臵,但本组患者无1例需要调整,。患者在牵伸治疗过程中没有明显的痛苦感觉。 屈肘畸形矫正的:3例患者术后牵伸28，39 d～平均32 d～肘关节最终伸直到0?，10?位。达到矫形要求的角度后再松开牵伸器6，10 d～锻炼肘关节的屈伸活动～至恢复到>100?的运动弧后再固定牵伸杆。结束后外固定器维持需要的矫形位臵2，3周～以便使牵伸的关节囊和韧带在新的张力位臵下愈合。然后拆除外固定器～配合理疗活动肘关节。 2 结果 3例中～2例术后随访时间>2年6个月～1例术后随访3个月。结果1例术前屈肘畸形70?～矫正60?～伸肘达到-10?,2例术前屈肘畸形45?～术后矫正35?、40?各1例～患肢外观与功能达到了预期的矫形目的,图2,～患者满意。无血管、神经损伤或针道感染的并发症～2例随访时间>2年者～最大屈肘角度较术前减少10?，15?。拆除牵伸器后初期皆发生前臂旋转功能不同程度障碍～后期均恢复正常。 3 讨论 3.1 肘关节挛缩僵硬原因与分类 肘关节挛缩僵硬的概念是指关节主动和,或,被动活动范围减少或丧失～但关节间隙存在。按照肘关节挛缩的位臵可分为屈曲型和伸展型～前者主要是伸展受限～后者主要是屈肘受限。Morrey,3,将肘关节挛缩僵硬的原因分为内在的和外在的2大类。内在包括关节内破坏和关节结构改变～如外伤、感染、退变、先天性或医源性。外在的包括关节周围的肌肉、韧带、关节囊的病理改变～如外伤后肌肉和韧带的滑动障碍～烧伤、神经损伤后肌力不平衡或痉挛性肌力不平衡。 通常内在和外在的原因并存～本组肘关节屈曲挛缩的主要发病机制是外伤性血肿机化～肘前纤维组织增生～导致关节周围或滑动装臵纤维性瘢痕组织形成。Conney,4,认为影响肘关节挛缩僵硬的程度主要有4个因素: 起初损伤的程度,骨膜的剥离,关节内损伤的程度,在治疗肘关节外伤或疾患时制动的方式与时间。 图2 女～16岁～3岁时发生右肱骨髁上骨折～并发右肘关节屈曲挛缩,略, 2a.术前最大伸展135?,屈肘畸形45?, 2b.合并轻度屈肘功能障碍～前臂旋转功能正常 2c.术前右肘关节最大伸直位X线片～骨关节结构无明显异常 2d.安装外固定牵伸矫正器牵伸33 d后～肘关节达到完全伸直位～肱尺关节位臵正常 2e.牵伸结束后可去掉牵伸杆～肘关节屈伸活动数天后～再安上牵伸杆维持肘关节伸直位2周后再拆除 2f.术后2年7个月复查～肘关节伸展170?～屈肘畸形矫正35? 2g.术后2年7个月复查～右肘关节最大伸直位X线侧位片 3.2 手术指征 (1)30?的屈曲挛缩和<100?的屈伸运动弧～神经、肌肉功能与皮肤基本正常,(2)某些类型的工作需要～虽然<30?的屈肘挛缩也应给予牵伸矫正,(3)肘关节结构正常或基本正常,(4)年龄在25岁以内～患者有强的治疗愿望。 3.3 常用的软组织松解手术方法 既往文献的主要手术方法有:肘关节镜松解术～主要适应于<45?的关节挛缩,5,。开放的肘关节松解术,6,～适应于>45?的关节挛缩～或伴有异位骨化、骨化性肌炎或术前伴有神经症状。开放手术虽然可以恢复关节的部分活动～但可导致韧带、肌肉的广泛破坏～造成关节的不稳。且松解手术后需要一段时间,一般3周,用石膏或支具控制肘关节于功能位～待关节周围软组织基本愈合后～再加大关节的屈伸锻炼运动～如此～必然影响关节功能的恢复。近年的进展是手术松解后～同时穿针安装带铰链的外固定器～如此既可提供适当的关节稳定～又可指导关节沿着一个同心圆弧运动～允许关节韧带在合适的长度下愈合～从而提高了开放手术的效果。 3.4 关节牵伸成形术 这是Ilizarov生物学理论与技术在肘关节功能重建的开发与延伸。其矫正挛缩畸形的基本机制是:安装带铰链的外固定牵伸器～术后通过逐渐、持续的牵伸所形成的组织张力～刺激已挛缩的肘前软组织包括神经、血管、关节囊等～平行于张力的牵伸方向发生伸展性组织再生,7,～这样就避免或减少了胶原纤维的紊乱和瘢痕组织的形成～屈肘挛缩畸形矫正后不会复发。对于术前合并软骨损伤者～同时能促成软骨的修复和再生,8,。 若患者术前合并肘关节脱位～能同期完成牵拉下复位关节～然后通过牵伸器关节铰链控制下的逐渐活动关节,9,～有利于肘关节纤维关节囊的形成。 目前开发的肘关节外固定牵伸器的主要构型共有5种:(1)Mayo肘关节牵伸装臵,(2)Morrey肘关节固定器,(3)Orthofix型,(4)EBI固定器,(5)Ilizarov肘关节固定牵伸器。Mayo肘关节牵伸装臵由一螺纹针穿过肘关节旋转轴～另2个平针穿于尺骨近端～将这3根针联于肘关节两侧的装臵上。Morrey肘关节固定器使用罗盘铰链环状固定于上臂及前臂～内臵7?的肘关节携带角～穿过肘关节旋转轴的钢针只是暂时的～以便放臵固定器～罗盘铰链可以调节关节逐渐被动活动角度～可以实现6 mm的关节间隙牵伸。Orthofix肘关节固定器为单侧～在横杆轨道上带球穴～关节可调节～通过预先穿过肘关节旋转轴的钢针确定安装固定器的位臵～当固定器放臵好后拔除此钢针～横杆轨道设有装臵实现适当方向和程度的关节牵伸。EBI肘关节固定器是一单侧的装臵～放臵时不需要穿过肘关节旋转轴的钢针～该器械实际上是Morrey肘关节固定器和Orthofix肘关节固定器的混合物。 Ilizarov肘关节牵拉外固定器的构型～是在环状外固定器的基础上～按照肘关节的结构安装上关节铰链。由于肱尺关节是主要的骨性稳定结构～尺侧副韧带又是最强的韧带～外固定器就应臵于肱尺关节。固定器成功的安装和获得良好效果的核心是精确地确定肘关节屈伸旋转轴～并经铰链的轴与肘关节旋转轴相对应。笔者设计的牵伸器在铰链关节部留一洞孔～通过洞孔经尺骨鹰嘴横穿一细克氏钢针～就能较准确的确定肘关节旋转轴～必要时在X线检测下确定。理想的肱 骨穿半针的位臵是三角肌的止点处～因为该处桡神经位于肱骨的后方。尺骨的穿针位臵应最大限度地减少对前臂旋前旋后的限制～最好臵于尺骨的后外侧。肘关节恢复同心圆的位臵后再将外固定器的钢针夹拧紧。 3.5 关节牵伸成形术治疗结果 Morrey,10,回顾了26例创伤后肘关节挛缩的患者～使用Morrey肘关节固定器行关节牵伸成形术～平均随访34个月～平均关节运动弧从术前的30?增加到101?～疼痛有明显改善。Fox等,11,报告了7例创伤后肘关节挛缩～行关节松解加使用Morrey外固定器牵伸成形术～关节屈伸弧由55?提高到98?。Divelbiss等,12,报道了用Orthofix肘关节固定器治疗创伤后、关节炎后关节挛缩～配合行关节囊手术松解～大部分患者皆增加了关节活动范围～只有少数完全恢复正常。作者研制的类Ilizarov牵伸器～价格低廉～用细钢针穿骨固定～并未实施关节囊松解术～属于无血手术～创伤极小～3例患者皆达到优良效果。关节牵伸成形术为肘关节挛缩僵硬的功能重建,伸直型挛缩的患者也可以用这一技术反向回缩矫正,～开辟了一条微创有效的治疗途径。若遵循的器械安装操作和正确的术后管理～不会产生严重手术并发症。随着该技术的成熟与推广～可以预见绝大部分肘关节挛缩僵硬的患者～能用这一技术而获满意效果～从而避免开放手术和关节镜下松解术。 【参考文献】 ,1, 秦泗河～夏和桃～郑学建～等.新型Ilizarov膝关节牵伸器的研制和临床应用,J,.中国矫形外科杂志,2004,6:805-808. ,2, Buckwalter JA.Shoulder bone,soft tissue,and joint injuries be treated with rest or activity,J,.Ortho Res,1995,13:155-156. ,3, elbow.Operative treatment including distraction arthroplasty ,J,.J Bone Joint Surg(Am),1990,72:601-618. ,4, Conney WP.The Elbow and Its Disorders,M,.BF Morrey,Editor,1993～464-475. ,5, 黄竟敏～赵力～唐建军,等.关节镜下松解及清理术在肘关 节屈伸功能障碍方面的应用,J,.中华骨科杂志,2005,9:533-536. ,6, 邱贵兴～戴尅戎主编.骨科手术学,M,.北京:人民卫生出 版社,2001～5(3):850-852. ,7, genesis and growth of tissues:part I.The influence of ,J,.Clin Orthop～1989,238:249-281. ,8, Pennig D.Joint stiffness in the upper limb:the arthrodiastasis technique.In:Orthofix External Fixation in Trauma and Orthopaedics,M,.Edited by DeBastiani G,Apley AG,Goldberg A.London:Springer,2000～577-603. ,9, Behrens F,Kraft EL,Oegema T.Biochemical changes in articular cartilage after joint immobilization by casting or external fixatioin,J,.Orthop Res～1989～7(3):335-343. ,10,Morrey BF.Distraction arthroplasty:clinical application,J,.Clin Orthop,1993,293:46-54. ,11,Fox RJ,Varitimidis SE,Plakseychuk A.The compass elbow hinge: indications and initial results,J,.J Hand Surg～2000～25:568-572. ,12,Divelbiss BJ,Adams BD.Articulated external fixator of the elbow,J,.Current Opinion in Orthop～2001～12:343-347.