【word】 极低出生体重儿PICC导管尖端位置对导管留置时间的影响

【word】 极低出生体重儿PICC导管尖端位置对导管留置时间的影响 极低出生体重儿PICC导管尖端位置对导管 留置时间的影响 ? 336?CHINESENURSINGRESEARCHFebruary,2012Vo1.26No.2A 极低出生体重儿PICC导管尖端 位置对导管留置时间的影响 InfluenceofPICCtippositiononthedwellingtimeinverylowbirthweightinfa nts 宋峰,壬自珍,张幸,董建英 SongFeng,WangZizhen,ZhangXing,etal(Affiliated81Children’S HospitalofGeneralHospitalofBeijingMilitaryDistrictoIPLA,Beijing1007 00China) 摘要:[目的]探讨极低出生体重儿PICC导管尖端位置对导管留置时间的影响.[方法]对行PICC置管的4O例极低出生体重儿资 料进行回顾性分析,比较导管尖端位于不同位置时导管留置时间及并发症的发生率.[结果]上腔静脉组PICC留置时间长,与锁骨 下静脉组及颈内静脉组比较差异有统计学意义(P<O.05).上腔静脉组穿刺部位渗液的发生率明显低于锁骨下静脉组(P<O.05). [结论]极低出生体重儿PICC导管尖端最适宜的位置为上腔静脉,其留置时间长,穿刺部位渗液发生率低. 关键词:极低出生体重儿;经外周置入中心静脉导管;尖端位置;导管维护 中图分类号:R473.72文献标识码:Cdoi:10.3969/i.issn.1009—6493.2012.04.023文章编号:1009—6493(2O12)2A一0336—03 极低出生体重儿(verylowbirthweightinfant,VLBWI)是 指出生1h内体重<1500g的新生儿_】].极低出生体重儿各 器官发育均不完善,出生后一段时间内无法从胃肠道途径获得 足够的营养,需要中长期静脉高营养治疗;输入刺激性或细胞毒 性药物,高渗透压药液,钙剂及血管活性药物等.经外周置人中 心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)为危重 新生儿建立了可靠的静脉通路,既保证了治疗,抢救工作的正常 进行,又减轻了患儿反复静脉穿刺的痛苦[2],尤其是避免了高营 养药物,钙剂,血管活性药物等液体外渗导致的组织水肿,坏死, 瘢痕,挛缩等不良后果,进而规避了医疗护理纠纷.然而,置管 时并不能保证导管尖端每次均在上腔静脉,当尖端位置在锁骨 下静脉及颈内静脉时就会对导管的留置时间和相关并发症的发 生率产生影响,故导管维护十分重要.从2010年1月一2O11 年1月,我院NICU为4O例极低出生体重儿实施了PICC置管 术,并进行了规范的维护,取得了较好的临床效果.现报告 如下. 1资料与方法 1.1一般资料2010年1月一2O11年1月我科共完成极低出 生体重儿PICC置管40例,其中男24例,女16例;胎龄25周, 32周(28.72周?1.83周);入院时患儿体重为650g,1490 g(1111.08g?218.83g),其中体重<1000gl5例,1000g, 1500g25例.4O例极低出生体重儿中,第一诊断均为早产儿, 其中伴有呼吸窘迫综合征25例,新生儿窒息5例,新生儿低血 糖3例,新生儿肺透明膜病2例,混合型酸中毒1例;住院时间8 d,107d(49.38d-t-25.34d),痊愈或好转出院37例,死亡3 例,其中2例死于新生儿窒息,1例死于肺出血,均与PICC置管 无关. 1.2方法 1.2.1材料本组病例全部采用美国BD公司生产的1.9F规 格PlCC导管. 1.2.2干预方法与家属签署置管知情同意书,由具有操作资 质的护士进行PICC置管.将患儿置于开放式辐射台或暖箱 中,连接心电监护仪,选择合适血管.取肘部贵要静脉,正中静 脉,头静脉,头皮静脉等作为穿刺静脉,测量置管长度.以肘部 静脉为穿刺静脉时,将患儿术侧上肢外展与躯体成直角,从预穿 刺点沿静脉走向至右胸锁关节,再反折向下至第3肋间[3;以头 皮静脉为穿刺静脉时,导管长度为沿大致的静脉走向经耳到颈 部,转向右胸锁关节,再到第2肋间[4].常规消毒铺巾,穿刺成 功后,见回血,放低穿刺角度送导人鞘2cm,3cm,用无齿镊子 轻轻将导管沿导引套管匀速缓慢送入静脉,并将导管末端送至 测量长度,抽回血通畅后,注入生理盐水1mL,2mL冲管,导 管口接正压接头,再以1Ou/mL的肝素液1mL,2mL脉冲式 封管.妥善固定后拍X线片确定导管尖端位置. 1.2.3观察导管尖端位于上腔静脉,锁骨下静脉,颈内 静脉位置时导管留置时间及并发症发生率. 1.2.4统计学方法数据用SPSS16.0软件进行统计学分析, 以P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 2.1导管尖端位置与留置时间4O例极低出生体重儿中,导 管尖端位置位于上腔静脉29例,占72.5,其中24例经右肘 部贵要静脉置入,5例由右肘部头静脉置入;导管尖端位于锁骨 下静脉7例,占17.5,其中3例经右肘部贵要静脉置人,4例 经右肘部头静脉置人;导管尖端位于颈内静脉4例,占10.0, 其中3例经右肘部贵要静脉置入,1例经头皮颞浅静脉置人. 导管留置时间5d,67d(24.08d士14.66d).不同导管尖端位 置组导管留置时间比较见表1. 表1不同导管尖端位置组导管留置时间比较d 注:3组导管留置时间比较,P<O.05 I)与上腔静脉组比较.P<o.05. 2.2导管尖端位置不同组并发症发生率比较4O例极低出生 体重儿中,置管24h后,穿刺部位仍有渗血者4例,占10.0%; 导管堵塞1例,占2.5;机械性静脉炎2例,占5.0;穿刺部 位渗液7例,占17.5%,被迫拔管;感染(导管尖端培养和血培 养均为阳性,为假丝酵母菌)1例,占2.5,被迫拔管;未发生导 管断裂,心律失常等并发症.置管时导管尖端位置与并发症发 护理研究2012年2月第26卷第2期上旬版(总第384期).337. 锁骨下静脉组700141)0 颈内静脉组410010 3讨论 3.1PICC在极低出生体重儿静脉治疗中具有一定优势极低 出生体重儿由于其外周静脉纤细,皮肤角质层发育不完善,故穿 刺较困难且容易造成液体外渗.外周静脉穿刺置管虽操作简 单,但保留时间短,反复穿刺易致外周静脉破坏,有时往往难以 找到可供穿刺的静脉,使护士用于静脉治疗的时间延长,增加护 理工作量,导致输液中断l_5;而且,外周静脉补液只能提供短期 的静脉营养,输入液体的渗透压不能过高,且输液浓度也受限. 而PICC操作创伤小,保留时间长,穿刺成功率高,有效地减少 了极低出生体重儿需反复穿刺的疼痛刺激,既保证了临床治疗 的进行,又减少了液体渗漏给患儿,家长造成的痛苦,还减少了 疼痛刺激对患儿将来生长发育,人格特点的影响[;PICC最高 输液浓度可达25以上,为极低出生体重儿提供了充足的,长 期稳定的静脉营养,能够满足其生长发育的营养需求,并为开始 胃肠道营养做了很好的过度,进而提高其存活率]. 3.2适宜的PICC导管尖端位置可以延长导管留置时间由 表1可知,当导管尖端位于上腔静脉时平均留置时间显着长于 当导管尖端位于锁骨下静脉及颈内静脉时.上腔静脉血流速度 快2.0L/min~2.5L/min,导管尖端在上腔静脉时药液迅速播 散,对血管内膜刺激小,导管保留时间长].锁骨下静脉及颈内 静脉和上腔静脉相比较为细小,进行静脉给药时会影响导管尖 端的血液循环,缩短留置时间.置管过程中为了准确置人上腔 静脉,应做到以下几点: 3.2.1置管前应正确测量导管置人长度因为对于早产儿尤 其是极低出生体重儿,较小的误差也可导致导管尖端位置的改 变.目前,根据《2010年澳大利亚新生儿PICC操作》选择 上肢贵要静脉为穿刺点时,测量方法为自穿刺部位沿静脉走向 量至肩关节,然后至第2肋间的颈静脉切迹(胸骨)处,这是上腔 静脉的大概位置.导管尖端应该位于此位置或以下,并且距右 心房近端至少1cm处,从而使置管成功率大大提高. 3.2.2置管时应准确置于上腔静脉,避免导管尖端异位本组 病例中有7例导管尖端位于锁骨下静脉,其中4例是由右肘部 头静脉置人的.头静脉前粗后细,且高低起伏,大部分在锁骨下 方汇入腋静脉,进入腋静脉处有较大角度及血管分支『3].故经 头静脉置管时应及时调整患儿体位,置管时动作轻柔,可边送管 边推生理盐水,以减少送管阻力;如果是患儿血管自身解剖结构 的问题,则无法送人预定长度,PICC导管只能作为外周静脉使 用.本组病例中有4例导管尖端位于颈内静脉.异位于颈内静 脉主要是由于患儿体位不恰当.置管时应将患儿头部转向穿刺 侧,使下颌尽量靠近肩部,使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成一 锐角. 3.2.3置管后采用X线定位置管时导管不一定每次都能送 到预定位置.置管后及时采用x线定位十分重要拍X线片 时需要在申请单上注明要观察PICC导管尖端的位置,拍片的 技术人员可以根据临床需要观察的内容调整曝光的强弱,这样 更便于准确定位L9].虽然整个上腔静脉均可作为PICC适宜的 尖端位置,但是导管尖端最理想位置应为上腔静脉中下段. 如果导管进入太长,最好是拔出多余部分,往外拔出过长的导管 后,最好再拍x线片以确定导管在理想位置.总之,应提高导 管尖端置入理想位置的准确率,减少不必要的x线拍片次数. 3.3PICC置管后正确的维护可以降低并发症的发生率由表 2可知,当导管尖端位于上腔静脉时,穿刺部位渗液的发生率明 显低于导管尖端位于锁骨下静脉发.发生穿刺部位渗液的7例 病例中,4例导管尖端位于锁骨下静脉.由于锁骨下静脉较上 腔静脉管径细,通常在1周内就会出现同侧肢体肿胀,进而引起 穿刺部位渗液_1.此研究中,有4例是以右肘部头静脉为穿刺 点置人右锁骨下静脉的,所以置管时应避免优先选择肘部头静 脉,应首选肘部贵要静脉.置管后,护士应该每班测量穿刺肢体 的臂围,并且随时观察上臂与肩胛处有无肿胀,穿刺点有无红肿 及渗出.导管尖端位于颈内静脉与其他二处穿刺部位渗液的发 生率无统计学意义,本研究中导管尖端位于颈内静脉的只有4 例,例数较少,可扩大样本量进一步进行研究. 综上所述,PICC置管在极低出生体重儿中的应用是安全和 有效的.适宜的导管尖端位置可以明显延长导管留置时间,保 证患儿的治疗,减少并发症.在实践中发现,若送导管时能顺利 地送至预定长度,且回血迅速,量多,导管尖端大部分可位于上 腔静脉;若送导管时不能送至预定长度或送管时需克服较大阻 力才能送至预定长度,回血速度慢,量少,则导管尖端大部分位 于锁骨下静脉,颈外静脉或异位至胸壁浅静脉,对侧锁骨下静脉 等部位,应重新送管或选其他静脉置管【8].PICC的置管成功率 和并发症的发生率均与置管人员的操作熟练程度及PICC的维 护密切相关[1.因此,护士必须具有丰富的理论知识及熟练的 PICC置管技术,并且不断更新所学知识,完善置管技术『1,进 行正确的导管维护,从而更好地发挥PICC置管术在极低出生 体重儿治疗中的优势. 参考文献: [1]沈晓明,王卫平.儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:88. [z]贾玉双,占松莲,谢微微,等.新生儿经外周静脉置人中心静脉导管 堵管原因分析与对策[J].护理研究,2007,21(6C):1641—1643. [3]楼晓芳,高剑虹,朱海虹.新生儿PICC导管异位的原因分析及预 防[J].中华护理杂志,2004,39(80):621—622. [4]楼晓芳.朱海虹,马美芳.经头皮静脉置人中心静脉导管的临床应 用口].中国实用护理杂志,2004,20(9):6—7. [5]刘光辉,卢林阳,王燕,等.极低出生体重儿应用PICC的临床观察 [J1.安徽医学,2009,30(7):732—733. ?338?CHINESENURSINGRESEARCHFebruary,2012Vo1.26No.2A 改良式无肝素抗凝联合盐水冲洗法 在连续性静一静脉血液滤过中的应用 Applicationofimprovedheparin—freeantiCOaguIatiOnincombined withsalineflushingmethodincontinuousvenoushemofiltration 张仲华,严贺,童辉,鄢建军,刘慎微 ZhangZhonghua,YanHe,TongHui,etal(AffiliatedTongjiHospitalof TongjiMedicalCollegeofHuazhongScienceandTechnologyUniversity,Hu bei430030China) 摘要:[目的]探讨改良式无肝素抗凝联合盐水冲洗法在高危出血倾 向病人连续性静一静脉血液滤过(cVVH)应用中的临床效果. [方法]将36例(128例次)具有高危出血倾向行无肝素CVVH治疗的 病人随机分为观察组和对照组,对照组采用传统无肝素法治 疗64例次,观察组采用改良式无肝素法治疗64例次.比较两组病人 治疗前后血红蛋白(Hb),凝血酶原时间(PT),活化部分凝血活 酶时间(APTT),血小板计数(PLT),血浆纤维蛋白原(Fbg)的变化,观察 两组病人有效治疗时间,生理盐水冲洗量,净超滤量,体外 循环凝血及治疗后出血并发症情况.[结果]两组治疗前后 Hb,PT,APTT结果组内比较差异无统计学意义(均P>0.05),而 PLT和Fbg组内比较差异有统计学意义(P<O.01).两组间Hb,PT,APTT,PLT,Fbg比较差异无统计学意义(均P>0.05).两 组有效治疗时间,生理盐水冲洗量,净超滤量,滤器和静脉壶凝血情况比较,差异有统计学意义(P<O.01或P<0.05).两组无一例 诱发或加重出血.[结论]改良式无肝素抗凝联合盐水冲洗法是高危出血倾向病人cVVH治疗的一种行之有效的血液净化方法,不 但能起到安全有效的抗凝效果,还可延长有效治疗时间,减少生理盐水冲洗量,增加净超滤量,降低滤器和静脉壶凝血发生率,减轻 护理工作量,节约成本;科学有效的护理配合是治疗成功的保证. 关键词:连续性静一静脉血液滤过;高危出血倾向;无肝素抗凝;盐水冲洗 中图分类号:R472.9文献标识码:Cdoi:10.3969/j.issn.1009 连续性静一静脉血液滤过(continuousvenovenoushemofil— tration,CVVH)是近年发展起来的最常用的一种连续性肾脏替 代治疗(cRRT)方式.由于其膜生物相容性好,对血流动力学 影响小,溶质清除率高,不仅具有清除体内过多液体,精确调控 容量负荷,有效维持水电解质及酸碱平衡的强大功能,还具有清 除炎性介质,纠正内环境紊乱,保障病人的营养支持等优点_1], 是目前各种危重病救治中最主要的支持措施之一.由于 CVVH是一连续,长时间的治疗过程,血液在体外循环的抗凝 是进行CRRT治疗的一个主要难点,一方面若抗凝不足易出现 体外循环严重凝血而提前被动下机,不仅缩短治疗时间影响治 疗效果,还因频繁更换耗材导致病人血液损失,增加治疗成本和 护理工作量,造成医疗资源浪费,给病人带来严重经济损失;另 一 方面若过度抗凝又会加重出血,甚至危及生命.有研究证实, 危重病病人往往存在严重全身炎症反应综合征(sIRs),还伴有 凝血系统激活,纤溶系统出现先激活后抑制的双相反应[2I,抗 ………】……………】…】…,…】 [6]熊小云,石小娟,阮映球,等.PICC配合动脉持续留置减轻早产儿 疼痛的效果观察[J].护理,2008,I5(I1):56—57. [7]朱爱武,王勉,严小莉,等.极低出生体重儿PICC应用的护理及对 照研究[J].护士进修杂志,2008,23(5):395—397. [8]林真珠,张国英,金丽,等.新生儿PICC导管终端位置对导管留置 的影响[J].中国实用护理杂志,2006,22(2):33—34. [9]祁静,伍庆,赵俊,等.经外周静脉置人中心静脉导管尖端位景与带 管时间的关系[J].护理研究,2010,24(10C):2785. [1O]BradleyLF,JohnMR,TracyD,eta1.Placementofperipherally insertedcentralcatheterswithoutfluoroscopyinchildren:Initial cathetertipposition[J].Radiology,2005,234:887—892. [11]楼晓芳,吕华,马美芳,等.经外周置人中心静脉导管在危重新生 6493.2012.04.024文章编号:1009—6493(2012)2A一0338—03 凝血酶原(AT一?)减少,体内呈高凝状态,广泛微血栓形成等, 均可消耗大量血小板,病人呈极高危出血状态,故此类病人选择 安全有效的抗凝方法成为治疗成功的关键.为此我科对18例 有高危出血倾向,活动性出血或围术期合并有急慢性肾衰竭的 危重病人行无肝素CVVH治疗,采用改良式无肝素抗凝联合盐 水冲洗的方法,取得良好效果.现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料2008年2月一2O10年l2月在我中心行无肝 素CVVH治疗的病人36例,男24例,女12例,年龄18岁,89 岁(47.2岁士儿.8岁).急性肾衰竭28例(流行性出血热3例, 肾病综合征,药物性肾损害,重症急性胰腺炎,多发性创伤,重症 肝炎各1例,移植肾功能延迟恢复2O例),慢性肾衰竭8例(慢 性肾炎5例,狼疮性肾炎2例,多囊肾1例).36例病人均伴不 同程度出血或出血倾向(颅内出血4例,消化道出血8例,血小 板减少2例,多发性创伤并脾破裂1例,肾移植术后不足72h 儿中的应用研究口].护士进修杂志,2007,12(22):2l19—2122. [12]田卵英.美国新生儿重症监护室中经外周中心静脉置管的临床应 用[J].中国优生与遗传杂志,2010,18(1):81—83. [13]SolangeAntoniaLouren~o,ConceicdoVieiradaSilva0hara.Nur— ses,knowledgeabouttheinsertionprocedureforperipherallyin— sertedcentralcathetersinnewbornsrJ].RevLatAmEnferma— gem,2010,18(2):189—195. 作者简介宋峰(1982一),女,护师,硕士研究生在读,单位:100700,中 国人民解放军北京军区总医院附属八一儿童医院(学习单位:030001,山 西医科大学);王自珍,张幸,董建英(通讯作者)单位:100700,中国人民 解放军北京军区总医院附属八一儿童医院. (收稿日期:2011—04—14;修回日期:2012一O1—04) (本文编辑孙玉梅)