【doc】左心室假腱索

【doc】左心室假腱索 左心室假腱索 ' 室艘索,超声动因 心血首府学进展1994年第l5誊第a期 ,1l斗左心室假腱索 石河于医学院附院 q 1893年.Turner首先了左心室腔 内除有正常连接乳头肌和二尖籍叶的腱索 外,正有附着在其它部位的纤维样结构,1906 年,Keich和Flaek曾注意到此类似结构在人 和牛心脏中常常见到,并认为是正常解剖的 变异,由于当时缺乏有效的诊断手段因此, 此种结构仅在尸检中发现.自从超声检查问 世后,特别是二维超声临床应用以来.对此结 构的生前诊断有了依据,并发现它与临床某 些现如心律失常,杂音荨有一定联系.从而 引起了医学界广泛的兴趣与研究.本文就此 结构的命名发生率,组织解剖,诊断及与临 床的联系作一综述. 1命名 各学者对此结掏曾给予不同名称的描 述],如迷离左心室腱索(alerrantleftyen— tricularehordaeorcords).异常左心室腱索 (anomalousleftventricularehordaetendi— nae),假腱(faIsetendons.FT)假索(false chordse)肌肉束(museularstrands)异常左 心室带(anomalousleftventrieularbands), 调节带(moderatorbands),左心室假腱索 (1eftventrieularfalsetendons,LVFT),左心 室带(1eftventricularbands)荨.目前多应用 左心室假腱索(LVFT)或左心室带(LVb), 尤以左心室假腱索应用较为广泛. 2发生率 LVFT在尸检中相当多见.GerHa等… 检查尸解的686个心脏,其中636例是l5岁 下的儿童,发现303例存在LVFT,占 47.6{50例是成人心脏,26例有LvFT,占 52.Luetmer等【对483例由于意外事故 死亡,而无器质性病变的心脏标本进行了观 ? l61- 周有采赵郁冰综述 礴II 察研究,这483例心脏标本.各年龄组的男女 均有,其中265个心脏有LVFT.检出率为 54.9,其中男性检出率为6l,女性为 49%,男多于女(P<0.01).AIdulla荨0对各 种心脏病死亡的100例心脏标本进行检查. 34检出LVFT.从尸捡情况看,人类各年龄 组约有半数存在LvFT. 然而.临床超声对FT的检出率各家报 告差异很大,从0.2%到71不等.Gregorio 荨在意太利对1500例连续M超和B超 检查中.发现4例LvFT.其中2例并二尖瓣 脱垂,2例高血压,1例还并心律失常.Sethu rama荨'对印度l2岁以上儿童连续1O12 例超声检查,发现LvFT4例,占0.4.其 中2例无明显心脏病.Perry等:在连续 3847例儿童二维超声检查中,发现LVFT 3l例(O.80A).Neri荨"对1600例患者连续 检查.发现LVFT36例(2.2).Malouf 等j对488倒成人连续763次切面检备. LVFT检出率为1.6.Antonov等对原 苏联72名正常人和486例心脏病患者进行 超声检查,检出假腱索(FT)19例(3.4). Casts等对218例疑有心脏病儿童进行二 维超声检查,检出LvFT3l例(14.2)我 国肖竹影等"..应用二维超声心动图在连维 552例受检者中,发现LvFT70例(12. 7).Gerlls等"对179名儿童超声检查.检 出LVFT39倒(21.7).而成人800名仅发 现LVFT3例(O.4).Suwa等对179名 健康人进行前瞻性研究,经超声检出LVFT 者127名,占7l.超声对FT检出率各家报 告相差如此悬殊,可能与应用仪器的分辨奉 (二维超声显影界限约2ram.<2ram者 - 162? 不易检出),检查方法及检查者熟练程度等诸 多因素的影响. Malouf等口认为:LVFT的发生率在儿 童与成人,男性与女性,后天性心脏病与先天 性心脏病以及正常心脏间,均无明显差异. 以上尸检发现率及超声检出率均不能代 表自然人群的发病率,因此.LvFT的流行病 学有待进一步调查.? FT在哺乳动物羊,牛,马,狗,猪,猫,弦 等心脏中也有发现.其心脏标本检出率" 牛92oA(23/25),猪86oA(31/36),各类哺乳 动物检出率为95(132/139). 3组耋R解剖 Perry等认为:在胚胎发育过程中.FT 是由原始心脏内肌肉层发展而来.组织学检 查.FT含有传导组织.国内张朝佑等封 人FT进行了亚显馓观察研究,所见FT内 有浦肯野细胞,此细胞除具有一般浦肯野细 胞的结构特点外.在肌浆中也有丰富的糖原 颗粒,线粒体,肌浆网和溶酶体等,核周区尚 可见不甚发育的高尔基复合体.仅由2,3层 扁囊和小泡组成.另外,在浦肯野细胞中,肌 原纤维的1带常缩窄或消失.故z带的A带 靠近肌节较短.细胞膜柑基膜于z线处向 内深陷,而出现明显的缩窄,这说明FT除有 兴奋,传导功能外,也可能有收缩作用. FT一般呈索样或囊样,其厚度常? 2ram,它可是单个亦可多条.少数可呈小的 多股纤维样的网状结构".它一端附着于室 间隔,另一端附着乳头肌者多见,占50, 60,其次室间隔到前后游离壁者占30, 40.Gerlls…对686个心脏标本检查结果. 其FT形态下如表; .Suwa等接FT走向形态将LVFT分为 二型: ?纵型自室间隔基底部到后壁的心尖 部,并接FT的长短叉分为二个亚型,即长纵 型与短纵型(一端附着于室间隔中下部,另一 端附着于左室后壁.此亚型又称斜型).?攒 型自室间隔中部到左室侧壁. 心血管甫学进罹199.4年革15奄苹3啊 在B3'名JL重申?301{名"8井幢出L?靳l备 +在5O名戚凡中.06名(52)幢出LvFT聃备 4超声心动图特征 在超声心动图问世以前.无一种检查技 术能生前诊断LVFT.1981年.Nishimura 等"首先报告LVFT超声心动图诊断特征. M型超声心动图:在心腔内的异常佯 回声改变.舒张末期及收缩早期较清楚.左室 流出道容易显示.但总的说来.此线样异常回 声改变在M型超声上欠清晰. 二维超声:二个切面上显示束状或带状 异常回声.几乎在整个心动周期可见刊.检查 时尽可能利用各个切面.尤以胸首旁长轴及 心尖四腔心观察 另外,应同肥厚性心肌病(尤其是主动盯末 瓣下狭窄),连枷样主动脉瓣,主动脉瓣赘生 物以及左室附壁血栓相鉴别. 超声检查的:B型与M型可证实 FT的存在.B型对心室异常线样或束样异常 回声有鉴别意l义. 5LvFT与临床联系 LVFT仍认为是正常解剖的变异".但 现已发现,它与某些临床症状有一定联系. 5.1LVFT与心律失常;Suwa掣"检查62 例心电图示室性早搏而无器质性心脏病者. 其中超声检查出LVFT35例(56).此35 例中,男20,女l5,年龄l2,70岁,平均39 岁,室早为l0,30300次/24小时(平均 8544次/24h),单源性室早28例,多源性7 例,2倒室性心动过速.在常规连续超声检出 心血瞥病学j控晨1994年第15世草3期 的36例LVFT中,10例排除器质性心脏病, 此10例中,2例(20)有室早.肖竹影葶[11] 在有IVFT的59例正常心脏受检者中.心 电图有单源性室早者9例(I5.25).在无 LvFT的正常受检者451倒中,心电图示单 源性室早19例(4.2),二者有非常显着性 差异(P<C0.01).Suwa等报告的LVFT .12f倒中.40例并有室早,其中单源性29倒, 多源性6例,反复性5例,平均早搏96次/ 24h,台并室早的LVFT者,其FT为厚而长 者.以上提示:FT是健康人室早发生的病原 因素. - Suwa等"还对室早并FT的30例和不 伴FT的I3例进行踏车运动试验,前者当心 率达到90,150次/分时,室早消失.Perry 等亦有类似报告.有FT者比无FT者的室 早容易受到运动试验的抑制,说明FT并发 室早.具有心率依赖性.无FT者的室早较有 FT者的室早更容易受到药物的控制". FT引起室早的机制可能是;?组织学 亚显馓结构证明,FT内存在有浦肯野细胞. 这种特殊的传导细胞具有自律性".这就成 为室早的异位节奏点.?FT附着在心室 壁上.当心室舒张时,FT对左室壁具有牵引 力.增加了局部左室壁及FT的张力,而激发 室早.运动时,增加了心率,降低了心室舒张 末期内径,减轻了FT及局部心室壁的张力, 故而早搏可以消失". 5.2LvFT与心杂音:无器质性心脏病而检 出FT的"键康人,常并有,前区收缩期杂 音.Perry等"报告的16例中,15例(94) 有心杂音.MaJouf等"报告的114例中,有 66例(58)有杂音,肖竹影等""的59例中 有31倒(52.5)在心脏不同部位闻及吹风 样收缩期杂音.Calalro等为研究FT与杂 音的关系,选择了二组临床无器质性心脏病 征象的儿童.A组具有收缩期杂音253名,B 组无任何杂音240名,二组用二维超声检查 FT,A组检出率为63.6,B组仅13.8, 两组差异非常显着(P<0.01),结论是:FT ?163? 与杂音的关系是肯定的. FT台并收缩期杂音.认为是属于无害 性(innocent)still杂音.通常沿胸首左缘及心 尖部容易听到.为非全收缩期杂音.强度1, 3级,性质为喷射性或乐性或振动性. 杂黻生的1机制;Onishchenko等在 研究心脏腱索装置与无害性杂音形成的关系 时发现:无害性杂音组有37腱索颤动现 象.而产生所谓still:杂音.FT的震颤频率与 杂音的频率相同.当FT与收缩期血流方向 接近90时.震颤和杂音产生增加.这说明收 缩期杂音与腱索和血流方向的交角有 关".但其确切机制尚待研究. 5.3LvFT与左室流出道:与室间隔平行走 向的FT,可导致左心室流出道异常,收缩明 可使流出道一定程度的狭窄,类似肥厚性心 肌病主动脉瓣下狭窄改变.我们曾观察 到3例成人患者(2男.1女).其中2例冠心 病,1倒肥厚性心肌病,均为长纵型FT.沿室 问隔平行走向h致使左心室流出道相对狭窄. 此改变可能自帽了心肌缺血及增加了治疗的 困难性. 5.4其它Sharov等对13例冠心病猝死 患者心内膜下浦肯野细胞及LVFT的超微 结构进行了研究,发现LVFT患者.传导束 细胞不I程度的萎缩甚至消失,LVFT超馓 结构的变化是:肌浆网空泡形成,插入肌盘膜 离散,肌纤维过度收缩;而对照组的颅脑损伤 死亡者,浦肯野细胞既使部分萎缩也罕见.所 有这些改变,可能导致严重心律失常和致死 的后晷. Friart等"报告了室壁瘤台并FT.FT 附着于室壁瘤隘口处,其中1例二条FT.一 条已断裂,作者认为:在室壁瘤形成的过程 中.普通肌肉带可突出到心室腔内形成FT. 另外,有报告LVFT可并血栓形成,预 激综合征和心衰…. 6结束语 尽管自80年代以来.许多学者对LVFT 作了较广泛的观察与研究,一般认为非常多 ?164? 见.但在自然人群中的确切发病率还不详,超 声诊断标准尚待标化一其临床意义还不十分 明确.因此,对其流行病学,组织解剖,超声改 变的特征,诊断标准及其与临床的联系,还有 待进一步深入研究. 参考文献 1G甘BLMe'alL0^…I'rh'rdl?~rnnal删0nI— t—HeartJ,1984,52?841 2LUnm廿PHctaLIneid~?-'ddi~eibutlonof]eft~emricular false'卟d0聃?on~toply_tl'啊nor~lhcrnJnH^ JACC.1988,8(1),179 8AndullaAKAI.Ed—dlPh,andpathologyofkf_伸 tric~lar'F-【nd0?.Ch?t.1990.98(1).I29 4GR~GORIODDl?I.Fa]leeh0rdatendi~oftheItnv帅. 1.poJJi'~lltyoldiaBrm~swhh竹?帅r.EGILal~rdi- d,1蛆3,I3(11)?3l1 8thura~nKRtt?1.ftntruIErbtLendou.c}?咐; pc{口c哪etinIndia~liniealjmp0n嗽)ntC, 1984?8c3'?明5 8perrsLWcta1.Leh忡日lfhIfaIsetendo~child~n?p"- kn睫舶det~ued}哪呻bn?"dI.-"Pb,anddistal aignlflc~nce.—^mJC',I983.52(10>?1284 NtdGH.A肿rrI…}-叶d_etendh?oftheIeh…rkuk. 托}lonfk_lGhalCar如【l1984?14<11)|939 .=: 1988 一 .55(6 . ) ...一一 心血管崩学进展1994年第l5誊单3期 c}-叶doftheleftandrlsht伸ntcu.Knrdiol[ia.1986. 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