异地居住人员医疗保险申请表

                      异地居住人员医疗保险申请 姓    名 原医疗保险个人编号 性别 出生日期 年龄 退休时间 工龄 原单位名称 原职务 异地居住理由 居住时间 以往病史 上年统筹基金支出 异地居住地址 联系电话 通信地址 及收信人 邮政编码 异地居住 定点医院 及地址 住 院 处 联系电话 住院处盖章 医保管理部门盖章 身份证号码 批准异地居住 医疗保险 待遇时间 社保局审批 意见（盖章） 医疗保险办 意      见       申报人签字:                      社保机构审批人：                                 社保机构经办人：                  社保机构（章）