炎性肠病诊断方法现况

炎性肠病诊断现况 l2月第2卷第41999,v0l2.No4 炎性肠病诊断方法现况 严仲瑜 炎症性肠病(I?))主要包括特发性溃疡性结肠 炎(uc)和克隆病(CD).随着近年来对病因和发病 机制的深入研究,增加了一些辅助诊断的方法,包 括炎症介质的测定,免疫反应的检查和遗传因素的 追踪等,为IBD的综合诊断增加了新,但确诊 仍需依赖内镜与病理【1J. 根据临床现,内镜,活检病理,钡灌肠及粪便 判断是IBD诊断与鉴 镜检和培养结果来综合分析, 别诊断的基本方法,各医疗单位的技术设备条件虽 有一定差别,诊断步骤应是一致的. 一 . 炎性肠病的诊断依据 1.临床表现典型的Uc都有肉眼可见的便 血,其次为腹泻,腹痛,发热和体重减轻.累及直肠 者常伴有里急后重,很快出现血便. 早在1934年已发现小肠CD可伴有结肠病变,二者有类似症状,但CD初起以回肠束段或回盲部 受累最为常见,故右下腹痛,体重减轻更为常见 ?可累及从口腔,食管到直肠,肛门各处,肛周病 是CD的一大特点,肛检如发现有肛裂,肛瘘或肛周 脓肿,压痛应疑有cD. 临床体征:如CD时腹部触及增厚的晒管壁和 脓肿,及腹胀,肠鸣音的改变等,依然是现今对 IBD诊断的基础【2J. 由于[BD患者多有遗传易感因素,当与外源性 因素起联合作用时,可导致IBD;且在几种遗传相 关疾病,包括Tlurlaer综台征,强直性脊柱炎,硬化性 胆管炎和遗传性血管水肿病例中,1BD的发病率 高.因而在询问病史和诊断过程中,要重视家族史 和相关疾患. 2.内镜检查及活检病理出镜检查给IBD的 诊断提供可靠依据,近年更得以广泛应用凡临床 提示有UC可能者,应作这一检查.而不定作钡 灌肠,因结肠气钡造影可导致结晒穿孔UC的肠 镜表现主要有黏膜水肿,充血,脆而易出血,糜烂和 浅表小溃疡.慢性炎症时有直肠瓣变钝,乙状结肠 呈管状,炎症反应持续并对称而()的重要特点 作者单位:100034北京,北京医科大学第区院卅 ? 专论坛? 为病变呈节段性及不对称分布.急性期UC作结 肠镜检查时,也不能注气过多,要辨清进路以防止 结肠穿L.有严重结肠炎并疑将穿孔,中毒性结肠 扩张,腹膜炎或伴有其他急腹症时,应列为结肠镜 检查的禁忌证. CD的另一特点是黏膜糜烂成口疮样溃疡 (aphthousulcer,,可有成堆的口疮样病变,其周围 黏膜却往往正常.病变发展后,深的线性溃疡呈轨 迹状,即裂沟,也是CD的特征之一.因肠肌收缩而 使其所覆盖的黏膜呈卵石形.为诊断而作内镜揎 查时,应着重于观察病变是否呈跳跃性,有此现象 即可诊断为CD.假性息肉多见于Uc,在CD较为 少见. CD组织学诊断的可靠性取决于活揎与切片揎 查的数目,组织病理的特点为局灶性肉芽肿或徽肉 芽肿,伴郎罕巨细胞.UC时可根据隐窝结构,固有 层内的炎症细胞浸润程度及炎症的分布,来区分急 性与慢性病变.隐窝形状不规则,扩张或分支是慢 性uc的表现,也可有隐窝萎缩,使黏膜面变形. 固有层中可见中性粒细胞,单核细胞,浆细胞等炎 症细胞浸润,也可见潘氏细胞化生. 3.影像学检查腹部X线平片和B超可检测 IBD并发症如肠梗阻,穿孔,中毒性巨结肠,并可观 测到肠壁和肠系膜厚度,直肠周围情况等,现仍常 规应用.经肛管或直肠的内镜超声可检出脓液积 聚,窦道,肠壁增厚及直肠周围结构异常,协助诊 断. 钡剂造影主要目的有:(1)CD的诊断与鉴别诊 断i(2)除外胃肠道肿瘤;(3)观测内,外瘘.小肠钡 灌肠适用于小肠与回盲部cD,有利于与肠结核鉴 别.典型表现有口疮样溃疡或皱襞增厚;小肠僵 直,壁增厚;黏膜呈卵石形,有裂沟和纵形溃疡;以 及收缩呈管状的肠段与扩张肠段相交替等现象. 若触及的肿块部位伴有肠道狭窄或肿块表面黏膜 溃疡,提示有癌的可能. 钡灌肠检查主要用于UC与(,D的鉴别,并除 外肿瘤.典型的UC表现为晒缘有毛刺,回盲瓣为 平展状且无溃疡.病程长的UC结肠袋消失,结肠 204?中国胃肠外科杂志I999年12月第2卷第4期 chLnJC~aslrointestiim]slJ,Dec1999.Vd2,,No4 可呈管状. CT检查可观测肠壁厚度,脓液积聚,粘连团块 或瘘道的情况,可选择应用. 4.检验室检查贫血,白细胞增多,低蛋白血 症常见于IBD,但到目前为止尚无对II{lj晌特异性 实验室检查.血沉,急性期血浆蛋白水1.等均不能 判断病变的活动度和严重程度 大便镜检及培养主要与细菌性肠炎鉴别,包 括沙门,志贺菌属,伤寒,肠结核等,以及除外微生 钧感染,如阿米巴痢疾和霉菌感染(如伪膜性肠炎) 等.现今病毒性肠炎逐步引起人们重视,尤其在西 方国家同性恋患者,可伴有直肠炎,需佧癃毒检删 防误诊. 从术糖吸收(D-~ylo~absorpticonJlj解空肠 的病变范围;而"G木糖吸收试验.则可奄t删回肠有 无细菌过度生长.均是CD病变的问接判断方法 若粪便中抗胰蛋白酶(QL-antitrypsin的浓鹱和清陈 率异常,则表明IBD病变加剧或为术后复发,目前 临床仍在应用. 最近.一些新的检验方法可望应用{一临床诊 断,并可观察疾病的进程和疗效.例如:(I)臼三烯 &(L.T)是花生四烯酸经脂氧合酶途径的主要产 物,有增加小静脉通透性,诱导中性臼细胞聚集及 脱颗粒作用,IBD处于活动期时,其肠黏媵的UFI',4 含量可50倍于正常黏膜;(2)神经肽类的P物质, 在UC患者的炎症结肠黏膜中,此种物质浓度高出 正常2倍;(3)遗传标志的研究显示,HLA基因可影 IBD的严重度和发生某些并发症,如强直性脊柱炎 和硬化性胆管炎等,HLA.D在UC患者中增多, HLA—D在CD病例中增多. 二.有关癌变的诊断 IBD癌变一直备受关注,虽然近期发现UC患 者癌变的危险性曾被过度评估丁,但发病.2f1年内 仍有高达10%,20%病例发生癌变一一般从发病 5,8年起就陆续发生,故需及时作出癌堂的诊断. 癌变的发生率与炎症病变范围,部位和疫病持续时 问有关.全结肠或左半结肠有病变时,癌变发生较 早:左半结肠的炎症癌变发生率约4%,6%,为正 常人群的3倍[3,63J. 无法依据腹痛,腹泻,脓血使等临床症状来判 断有无癌变.fjj于uc的癌灶常为多中心性.较小 且为扁平状,但浸润性较强,故应用钡灌肠或结肠 镜也难以辨认,唯一可靠的诊断方法为黏膜活检. 除了病理确定的癌组织外,若有非典型增生(或发 育异常),也耍严密随诊,高度非典型增生病例中, 30%,50%可在结肠发现癌灶【6,7J.有人建议每 l,2年经结肠镜活检.以及时发现癌变.Marks报 道一组病例,随诊活检者5年生存率为87%;未随 诊者为55%由于UC病变常较广泛,定期随诊需 采取2O处以J的活检标本,也有一定难度. 现今观测IBD病例癌变的另一方法为家系基 因检查.有家蕨史或经检查发现基因异常者,需严 密监测,甚或作预防性全结肠切除术. 三炎性肠病的诊断标准 Ilff)的诊断技术有所发展,却无特异方法,仍 应立足于临床综合诊断'. 参考文献 l(;『enfL【『_lJSurgeD':scientificprincipt~andpractice 2ndedili()nPhiladdphia:Lippincolt~Raven,1997831 — 843 2KdtvK,wolffBGCrohn's&seaseIn:Sabiston13C, edrexlK~)kofsurgery15thedition,Philadelpia: .Satraders.1997923—933 3BeckerJMUIcerativecolitisIn:SabistonDC, 1_ex【【I).kofs'argery15thedition,Philadelphia: tundera,19971001—1015. 4Steinbergf{ChronicuLcexativ~emlitisandCroM's diseaseInQm,edCurrentd~mosisPhiLaddphia: Saul1.de~,1985666—667 5巫宁炎症性肠病的研究现状见:林庚金主编消 化道新概念上海:上海医科大学出版社,199692— 1(】7 6SchrockTI{Largeintestine.In:WayLW,ed.Current diagnosisandtreatment.1Othedition ?ca【 (~mnozticul:Lange,1994.677—683 7ColmellWRetal:Clinicopathologicalcharacteristicsof )l0T.La1【archlomao0m口Iicat.兀uIoermiveoolitlsGut l99435:】419 8】)epperc'mJMA.InflammatoryboweLdisease (啪sI~ntel.1ainNorthAm1995;24:I