义眼座植入同期下穹窿成形术治疗眼球摘除后畸形综合征

义眼座植入同期下穹窿成形术治疗眼球摘除后畸形综合征 义眼座植入同期下穹窿成形术治疗眼球摘 除后畸形综合征 310ChinJOpSeptember2OO4,V(.?.5 义眼座植入同期下穹窿成形术治疗 眼球摘除后畸形综合征- 李志红韩龙辉杨咏梅 【摘要】目的观察羟基磷灰石义眼座加下穹窿成形术治疗眼球摘除后畸形综合征 的临床效果.方法 对3_4只眼球摘除后畸形综合征行羟基磷灰石义眼座植入,用后部tenon囊包埋义 眼座,其中24例找到直肌,l0 例行皮肤面固定穹窿部结膜,24例将下穹窿结膜缘直接缝合在眶缘的骨膜上,球 结膜缺损部分均行唇黏膜移 植.结果随诊5,30个月33例手术效果满意,结膜伤口一期愈合,无义眼座暴露,l 例结膜囊粘连狭窄.结 论通过手术方法的改进,治疗眼球摘除后畸形综合征,手术效果好,减少了并发症, 缩短了恢复时间. 【关键词】羟基磷灰石;眶植入物;下穹窿成形术;畸形 .I1a呦tforwith1)itormity瑾I舢 alterEnudealJonwithInsertionel"ObitalImplantandl'lastyotLower FornixZh/hong,t/ANLong/m/,YANGy0.ClinicalMedicalCollegeofShandongUnivers~y .JinanCentral l-lospi~,Jinan250013,Ch/na Correspond/rigauthor:L/dffhong,E-ma//:L/zh/hong0827@163.corn 【Abstract】 PurposeToevaluatetheclinicaleffecteot"theinsertionot"hydroxyapatiteorbitalimplantan dplastyot" lowerfomixOneyeswithdeformitysyndromeafterenucleation.MethodsHydroxyapatiteor bitalimplantswereinsertedin34 eyeswithdeformitysyndromeafterenucleafionandplastyot"lowerfomixwasperformedatthesametime.Theimplantation wasconductedwithoutfindingtheteemsmusclesin10eyesandafterfindingteemsmusclesin24eyes.Amongthe34eyes. theeonjunedvalsacdeformityof24eyeswerecorrectedbysuturingthelowerfomiealeonjunedvavergeOntheperiosteumof thelowerorbitaledge,andintheother10eyes,thefomiealeonjunetivawasfixedOntheeyelidskinbypenetradngsuture. Lipmucousmembrane出 Ilgwasusedforallthebulbsreonjunedvainadequacy.ResultsFollow-upmIlfrom5to30 months.33c8sesweresueee~ullyperformedclinicallyvriththeeonjunetivawoundhealingattheprimarytime.Conjunetiva sacstenosisonlyoccuredin1c.88e.Noorbitalimplantexpo6urewasnoted.Collldl~onThereformationoftheoperation methodfordeformitysy.,tromeafterenudeationissuccessfulandeffective.Italsoreducedthepostoperativeeomplicafiomand shortenedthetimeofl~eeovery. 【lwords】hydroxyapatltes;orbitalimplants;pl,Istyoflowerfomix;deformity 单纯眼球摘除或眼球内容剜除术后,往往造成上 睑凹陷,下睑缘下沉,义眼陷没,呆滞,不能转动,下穹 窿消失,下睑外翻,义眼经常滑脱等眼部畸形,通称为 眼球摘除后畸形综合征uJ.自1996年6月至2003年 6月共对34例眼球摘除后畸形综合征的患者行羟基 磷灰石义眼座植入术同期唇黏膜移植下穹窿成形术, 对手术方式进行改进,取得良好效果,现如下: 材料与方法 一 ,对象男性32例32眼,女性2例2眼,最小 l2岁,最大65岁,平均3l岁,其中眼内容剜除术后6 例,眼球摘除术后28例.致病原因:自幼因眼内肿瘤 行眼球摘除者lO例;由机械性创伤而摘除眼球者22 例;由反复眼内手术摘除眼球者2例.眼球摘除后时 间:4,5年者lO例,5,lO年者5例;10,15年者l3 山东大学临床医学院济南市中心医院眼科济南250013 通讯作者:李志红(E—maihLi~hong0827@163.c0lI1) ? 临床研究? 例;20年以上者6例.植人材料均为北京康菲特尔科 技有限公司生产的羟基磷灰石义眼座,其中2ot砌16 例,22mm13例,18mm5例. 二,方法:1.义眼台置人的方法1O例未寻找直 肌:球后及结膜下浸润麻醉,结膜囊后壁中央水平切开 结膜及结膜下组织,向深部眶尖方向分离出足够置人 用蚊钳拉开后部tenon囊 义眼台的后部tenon囊空隙, 边缘将其敞开,用塑料薄膜滑入法包住义眼座将其压 人腔隙中,用后部tenon囊将义眼座包埋,层重叠缝 合.24例寻找直肌:先结膜下组织浸润麻醉,找到直 肌后再做深部组织浸润麻醉,沿结膜囊中央水平切开 结膜及结膜下组织,自结膜下向上下分离成两个结膜 瓣,并以牵引线将其牵开.令患者上下左右转动眼球 即可见深部组织活动,并且在每个方向都有凹陷最深 的一点,该点即为直肌断端所在部位.夹持起直肌断 端,嘱患者向该方向注视以证实其准确性,做预置缝 线,将4直肌牵开,在4直肌间做x形剪开,做成4个 组织瓣,每个瓣中含有1条直肌.向深部眶尖方向分 中国眼耳鼻喉科杂志2OO4年9月第4卷第5期 离出足够置人义眼台的后部tenon囊空隙,敞开后部 tenon囊,用带缝线的义眼座,用塑料薄膜滑人法将义 眼座压人腔隙中,用后部tenon囊包埋义眼台,重叠缝 合.将肌瓣用义眼座上的穿出的缝线固定在被包埋的 眼座上.眼内容剜除术后者,找到4直肌后预置缝线, 剪除残余巩膜组织,植人义眼座,余手术方法同上. 2.下穹窿成形术10例经皮肤面固定穹窿部结 膜:置人义眼座后,自结膜筋膜下分离松解下半部的粘 连使下半部的球结膜尽量向下退,以加深穹窿,两侧达 内外眦部,根据结膜缺损区的大小取唇黏膜用5/0可 吸收肠线与四周球结膜间断缝合,1号丝线在下穹窿 做3对褥式缝线,经下眶缘骨膜,再从下睑皮肤穿出, 结扎在橡皮垫上,以固定下穹窿.24例加深穹窿后向 深部分离并暴露眶下缘骨膜,将结膜及结膜筋膜下缘 用5/0肠线直接缝合在眶下缘的骨膜上.根据眼窝中 央结膜缺损区的大小取唇黏膜,用5/0可吸收肠线与 四周球结膜间断缝合.术毕结膜囊内放一眼模以支撑 结膜囊.加压包扎10d,眼膜放置1个月后放义眼. 结果 随诊5—30个月,5个月10例;12个月15例;24 个月以上9例.33例眼窝凹陷畸形得到矫正,双侧睑 裂宽度,高度基本对称,34例植片一期愈合,无伤口裂 开及义眼座暴露,感染等并发症.10例经皮肤面固定 穹窿者,术后15d拆线,5例患者下穹窿上浮变浅,放 眼模支撑,又行睑缘融合术,3个月后行睑缘切开,穹 窿形成可容纳义眼片.1例因未坚持放眼膜,术后1 个月上下穹窿粘连狭窄.24例穹窿结膜缘直接固定 在下眶缘骨膜上的患者无穹窿变浅,结膜囊能充分容 纳义眼片.随诊5—30个月效果稳定,33例配戴义眼 后患者满意,寻找肌肉的24例患者,义眼座动度左右 移动度3—8InlTl,上下移动度24InlTl.10例患者半 年后打孔安装活动义眼片. 讨论 羟基磷灰石义眼座由于其组织相容性好,质量轻, 能够血管化等优点,已经被广泛应用于矫正眼球摘除 术后的眼眶凹陷畸形,术后常见并发症为球结膜愈合 不良所致的义眼座暴露.我科对23例一期眼台植人 的患者进行统计,其眼座暴露的发生率为ll%[2j,也 有人报道.4J为15%左右,其原因是由于用自体或异 体巩膜包裹的眼座植人肌肉圆锥后其表面仅有球结膜 及邻近的前部Tenon囊,球结膜下是一层菲薄的筋膜 311 组织,血液供应差,张力大,在组织水肿的情况下愈合 不良.我们采用了后部tenon囊包埋义眼座的方法. tenon囊是从前部角巩膜缘至后部视神经包绕眼球的 弹力纤维组织膜,即眼球筋膜囊,球筋膜在前部较薄, 向后逐渐增厚,最厚处是直肌附着点至赤道部,此后又 逐渐变薄,后部tenon囊位于肌圆锥内,筋膜后部有睫 状血管和神经通过,血液供应丰富5,如果手术中仅将 义眼座置人肌肉圆锥内,义眼座有一个上浮的力量,缝 合肌肉时张力较大,如果将义眼座置人后部tenon囊腔 隙内,可放得比较深,稳定,没有张力,眼球摘后由于此 筋膜血运丰富不会挛缩,仍有良好的弹性,用此膜包埋 义眼座,为表层的结膜组织提供了一层血供丰富的滋 养层,使植人物前面中央区域覆盖着后部tenon囊,前 部tenon囊,球结膜3层组织,从而保证了球结膜和移 植组织的愈合.34例患者未出现伤口不愈合,义眼座 暴露等并发症. 由于长期配戴过大的义眼,致下穹窿变浅需予矫 正,但义眼座置人后再行下穹窿成形术,会存在球结膜 的缺损.唇黏膜或颊黏膜移植穹窿成形的方法均采用 经皮肤做3对褥式缝线固定穹窿底部,为防止术后黏 膜收缩,植入眼膜后需行睑缘融合术,36个月后再 行睑缘切开术,此方法恢复时间长,我们用此法做的 10例术后15d拆线后有5例下穹窿上浮变浅,又行睑 裂融合术.为此我们对手术方式进行改进,加深穹窿 后向深部分离暴露眶下缘骨膜,结膜筋膜下缘用5/0 肠线直接缝合在眶下缘的骨膜上,再行唇黏膜移植修 补结膜缺损,由于移植组织下方有血运丰富的深层筋 膜的滋养,保证植片的成活,术后半个月结膜和黏膜即 可愈合,而新形成的下窿穹直接和下眶缘的骨膜愈合, 防止了术后因黏膜挛缩所致的下穹窿再次变浅,无需 睑缘缝合,大大缩短了术后恢复时间. 参考文献 [1]宋琛.手术学全集眼科卷.北京:人民军医出版社,1994.307. [2]袁中芳,王洪梅.羟基磷灰石义眼座植入并发症.山东大学 基础医学院,2OO2,16(4):228—229. [3]PerryJD,GoldbergRA,McCannJD,eta/.Bovineh】Id】【yapa,;teorbital implant:apreliminaryreport.Ophth~PlastRecomtrsIl唱,2OO2,18(4): 268-274. [4]周雄,周和政,金中秋.国产带线羟基磷灰石义眼座植入26例 观察.眼外伤职业眼病杂志(附眼科手术),2OO3,25(6):390. [5]张效房,杨进献.眼外伤学.郑州:河南医科大学出版社, 1997.202. (收稿日期2004-02-26) (本文编辑傅国鑫)