安岳县人民医院利普刀手术治疗知情同意书

安岳县人民医院利普刀手术治疗知情同意 利普刀手术治疗知情同意书 患者姓名: 年龄: 家庭住址: 电话号码: 手术方式: ?利普刀 ?宫颈锥切 手术部位: ?宫颈 ?外阴 ?阴道 ?肛门 利普刀手术治疗后可能发生的风险: (1)类人流综合症:面色苍白、出汗、头晕、胸闷，严重者可致休克、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐;(2)术中、术后出血多，严重者可致休克甚至危及生命，需入院输血，甚至子宫切除等进一步处理;(3)瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等;(4)宫颈管狭窄、梗阻、宫腔积液、宫颈机能不全;(5)感染;(6)行宫颈锥切术，可能出现麻醉意外;(7)所取组织没有取到病理改变部位，有漏诊的可能;(8)若术后诊断为恶性则需二次扩大手术等;?由于病灶面积和深度不一，不能一次性完整切除病变组织，需多次手术;?其他不可预料的情况等。 利普刀手术治疗后注意事项: ?术后2月内禁止性生活、盆浴、游泳及阴道冲洗;?术后2-3天开始出现阴道排液较多，持续约2-4周;?术后10天左右创面脱痂，有少量出血，若出血多于月经量，则立即返院止血，期间避免重体力劳动;?术后第2周、第4周、第6周、第8周复诊以检查手术创面愈合情况，必要时外用药物，以促进上皮修复;?术后出现阴道分泌物恶臭、下腹痛等症状应及时到医院就诊。 患者知情选择 ?我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题;?我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整;?我理解我的手术需要多位医生共同进行;?我并未得到手术百分之百成功的许诺;?我授权医师对手术切除的病变组织进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等;?我理解如果我患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡;?我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果;?我已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答。 同意接受手术请签字:(患者无法签署知情同意书，请授权的亲属签名) 患者签名: 签名日期: 年 月 日 时 患者授权亲属签名: 签名日期: 年 月 日 时 医生陈述: 我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。一旦发生上述风险和意外，我们将采取积极应对措施。 医生签名: 签名日期: 年 月 日 时