健康险委托管理型业务探讨

健康险委托管理型业务探讨 长城人寿保险股份有限公司 汪为华 [摘 要] 对国内健康险市场来说，委托管理型业务是个新生事物。保险委托管理型业务，是提供保险服务的主体为降低成本将管理工作委托给另一保险人的管理方式，从本质上来说，它已经属于非保险业务，无异于一般的委托管理业务。委托管理型业务在政府主导型医疗保险格局中，主要以商业补充医疗险为生存环境。根据委托管理型业务的特点，委托管理型业务市场相当有限。因为该类业务以供方利益为中心，而对于需求方利益则考虑较少，委托方的需求将会大量萎缩;保险公司风险控制技术低，无法满足委托方的风险控制需求;社保机构将大额补充医疗险作为委托管理型业务的可能性不大;委托管理型业务极有可能只是个过渡性业务形式。 [关键词] 健康保险;委托管理;商业补充医疗险;保险需求;风险控制 目前，健康险业内流行“委托管理型业务”这一术语。实际上，委托管理型业务已经不仅仅是在业内流传的专业术语而已，不少保险公司此前已在市场上投放了类似产品，如某寿险公司在市场上销售包括门急诊、住院医疗、高额住院补充医疗和住院津贴系列委托管理型健康险产品。对国内健康险市场来说，委托管理型业务是个新生事物，有必要认识它的本质，分析其市场前景。 一、委托管理型业务的本质 “委托管理”广义上的定义为:承诺某类服务的机构或个人作为委托人将该类服务的管理工作委托给第三方 的定义为:提供保险服务的主体为降低成本将管理工作委托给另一的一种管理方式。作为与保险相关联的“委托管理” 保险人的管理方式。在欧美一些发达国家，法律规定，如果大企业人员达到一定规模即可实行自保，也可以自己建立健康险公司。在这一法律背景下，一些大企业纷纷实行自保，他们自己筹集资金、支付赔款并自行管理其他日常事务。但由于非专业化管理导致成本较高，一些雇主在只提供管理服务的下，将自保业务交由保险公司或第三方管理公司进行管理，因此，委托管理模式在美国又称ASO(Administrative Services Only)。在这一服务模式下，管理方收取大约相当于通常保费5,—10,的费用作为管理费。管理方的工作事项主要包括:第一，费用理赔和支付。例如，保险公司依托自身专业化技术进行费用理赔并对风险加以控制;第二，账户管理。该项工作有:建立专项账户、赔付费用汇划以及其他账户管理事项;第三，数据记录。例如发病率、赔付频率、人均赔付费用、次均赔付费用等项目;第四，其他附加服务性管理工作。如个人健康、健康咨询等。 理清有关当事人的关系是理解委托管理型业务本质的重点。在委托管理业务中，当事人主要有三方，它们分别是:委托方，对于被保险人来说，它是保险人;受托方，它本身是经营保险业务的商业保险公司;被保险人。它们之间的关系可以通过图1来显示。 图1显示，委托管理型业务是个不完整的三方合同。保险人与被保险人之间的关系由法律予以明确，其关系主要体现为法律规定的相互间的权力与义务(图1中双箭头);委托方与受托方之间的关系由委托合同规定，其关系体现为合同规定的相互间的权力与义务(图1中双箭头);受托方与被保险人之间无直接法律或合同关系，两者之间的关系主要体现为受托方按照委托合同履行对被保险人的相关管理义务，而被保险人对受托方不承担任何直接义务，它对受托人所履行的“义务”只是原来向保险人提供相关费用单据等被转移的一般性事项，因此，他们之间的关系很大程度是单向性的(图1中所标箭头为单向)。 在传统的健康险业务中，保险人与被保险人之间的关系是由两方保险合同规定的权力与义务体现的，而在保险委托管理型业务中，在受托方与保险人之间，传统的保险人与被保险人的关系已经不存在，因此，本质上来说，这类业务已经属于非保险业务，无异于一般的委托管理业务。 从我国目前的实际情况来看，健康险委托管理型业务与欧美国家在市场背景上有很大不同，这点主要表现在:我国现行医疗保险是政府主导型，政策范围内不允许企业建立自己的健康险公司，如果说企业采取自保，那么，又回到经济时代的“企业保险”，这种情况在实践中较少，一般的情况是，企业为职工购买商业补充医疗险，如果企业有特殊医疗需求，则与保险公司签订特殊医疗需求合同，在后一类合同中，双方通常约定保费的一定比例作为最高费用赔付限额。从这两类合同内容来看，它包括投保条件、保险责任、保险期间、保险费等具体保险条款，很明显，双方签订的是一种真正意义上的保险合同，不属于委托管理型业务范畴，真正的三角委托管理关系，即保险人(企业)——被保险人(医保参保人)——受托人(保险公司)在此并不存在。如果说企业特殊医疗需求业务是委托管理型业务，那完全是混淆了概念，本质上来说，它只是一种以保费一定比例作为最高费用赔付限额的保险业务。 在社保机构作为投保人为基本医疗保险参保人员购买商业补充医疗险这一方式中，一种可能是与企业一样，即社保机构作为投保人与保险公司签订保险合同，购买保险公司的商业补充医疗险，包括特殊医疗需求保险合同，此时，这类业务属于典型的保险业务，而非委托管理型业务;另一种可能是，社保机构与保险公司签订委托管理合同，将补充医疗险业务委托给保险公司，保险公司为被保险人建立专项账户，承担赔付费用支付等管理事项，保险公司收取一定的管理费，这类业务才真正属于委托管理类型。 二、委托管理型业务市场需求 委托管理型业务在政府主导型医疗保险格局中，主要以商业补充医疗险为生存环境。关于商业补充医疗险，国家明确其作为“多层次医疗保障体系”重要组成部分之一，国发 (1998)44号文不仅规定了企业可以在参加基本医疗保险基础上为职工购买商业补充医疗险，而且还明列了补充医疗费的列支渠道和额度(以“限额”形式明确，即以工资总额4%为限)。应该说，这一政策的出台，造就了潜在但明显的商业补充医疗险市场。在这一市场背景下，商业补充医疗险在下列情况下产生需求: 第一，一些经济效益较好的企业、尤其是国企，为了提高职工福利待遇，为职工购买团体商业补充医疗险。 第二，一些企业为了激励员工积极性，实行员工差异化福利待遇，为企业中高层成员或者优秀员工购买补充医疗险。 第三，部分经济较为发达地区的社保机构为了提高全区域职工医疗保险待遇，也投保大额补充医疗险。 按照我们对于委托管理型业务的理解，上述三种情况都是委托管理型业务的潜在性市场。目前没有确切的统计数据显示该市场有多大，但从各家保险公司近年业务情况来看，作为委托管理型业务潜在性市场的补充医疗险业务占团险短险业务规模至少1/3的份量。但到底有多少补充医疗险业务最终转化为委托管理型业务，这还要看市场的需求情况以及作为服务供给方的保险公司的实际业务运作状况。 三、市场有限论 预估一项业务市场的具体规模和数量较为困难，但对其发展趋势作一个较为切合实际的描述是可能的，根据委托管理型业务的特点，本文做一个预测，委托管理型业务市场相当有限，这一假设的主要依据如下: 指管理服务供给方，即管理业务受托方，下同)利益 第一，该类业务以供方( 为中心，过多照顾供方利益，而对于需求方(指管理服务需求方，即管理业务委托方，下同)利益则考虑较少。就作为供方(受托方)的保险公司来说，首先是无亏损风险，因为这类业务按照合同规定只赔付账户中的余额，一旦发生超过账户余额的赔付，保险公司不再履行费用赔付责任。实际上，高赔付风险仍然留给了服务需求方 (委托方)。对于需求方(主要是企业)来说，将业务委托给保险公司在理论上能带来最明显的利益是节省管理成本，但如果节省下来的管理成本小于高风险造成的损失，那么，委托方的需求肯定会大量萎缩。 应该说，这一以供方(受托方)利益为中心的业务在市场上的生命力不强，而且，客观地说，该类委托管理业务有一厢情愿的成分，如果在设计上不设立灵活以适当照顾需求方(委托方)利益，那么，其生命力会很有限，这是很正常的市场逻辑。 第二，保险公司风险控制技术低，无法满足委托方的风险控制需求。目前来看，保险公司不论在技术手段还是市场影响力方面，对医疗服务供给方的诱导需求和被保险人的道德风险无有效控制手段，风险控制技术含量较低，因此，借助保险公司的专业风险控制技术降低业务风险在实际中可能性并不大。而且，保险公司推出这类业务正是鉴于自己风险控制技术较低情况下的权宜之计。 另外，在这类业务中，由于风险的增减不涉及受托人(保险公司)利益，如果 如利益共享)，受托人(保险公司)风险控制积极性不高。以上没有设计特殊机制( 两种情况显示，保险公司的风险控制状况并不能满足委托方的需求。 第三，社保机构将大额补充医疗险作为委托管理型业务的可能性不大。社保机构是法定基本医疗保险的保险人，现阶段甚至相当长一段时间内，其市场影响力和风险控制技术均较保险公司占优，在这种情况下，如果社保机构与保险公司在大额补充医疗险发生业务往来，肯定是以保险合同方式为主，而将最后的高赔付风险留给自己的可能性不大，也就是说，熟悉业务风险的社保机构如果没有足够的激励机制是不会将大额补充医疗险作为委托管理业务委托给保险公司的。 第四，委托管理型业务极有可能只是个过渡性业务形式。鉴于该类业务的上述特点，市场需求会相当有限，尽管大额补充医疗险转化为委托管理型业务的市场机会始终存在，但这一机会只对不了解风险控制机制的企业起作用。作为一年期短期业务，一旦企业了解了风险控制机制和自己承担的风险状况，会提出将大额补充业务作为真正的保险业务，要求保险公司承担保险责任。当然，保险公司会适应市场需求对委托管理型业务重新进行设计，例如，设计适当激励机制，照顾委托方利益，但问在于:如果保险公司不承担保险责任，委托管理型业务对委托方来说其本质依然未变，因此，长远来看，真正保险意义上的补充医疗险业务必然替代委托管理型业务，保险公司承担风险控制责任是必然的。