X线引导下脊神经周围阻滞治疗腰根性神经痛

X线引导下脊神经周围阻滞治疗腰根性神经痛 X线引导下脊神经周围阻滞治疗腰根性神 经痛 大理学院 JOURNALOFDALIUNIVERSITY 第9卷第6期2010年6,q Vo1.9No.6Jun.2010 x线引导下脊神经周围阻滞治疗腰根性神经痛 张雄军,何云峰,邓志春,柏魏 (大理学院玉溪教学医院,云南玉溪653100) [摘要]目的:探讨x线引导下背根神经节周围阻滞治疗腰根性神经痛的临床疗效.方法:在x线导引下病变层面椎间孔附近注 射复合镇痛液,治疗36例腰根性神经痛病人(腰椎间盘突出20例,腰椎退变16例).于3个月随访,比较总体和两组治疗前后的 VAS评分,并分析疗效.结果:36例中28例(77.8%)疼痛明显缓解,术前平均VAS评分为(6.6+2.0)分,术后3月平均为(3.I-I.8)分, 术前与术后3月VAS的结果比较,得分差异有统计学意义.结论:X导引下脊神经周围阻滞是一种安全,有效的治疗腰根性神经痛 的方法. [关键词]脊柱疾病;根性神经痛;椎旁阻滞 [中图分类号]R745.4[文献标志码]B[文章编号]1672—2345(2010)06—0059—03 PeriradicularSpinalNerveBlockTreatmentonLumbarRadicularPainUnderX-RayGuidan ce ZHANGXiongjun,HEYunfeng,DENGZhichun,BAIWei (TheYuxiTeachingHospitalofDaliUniversity,Yuxi,Yunnan653100,China) [Abstract)Objective:Toevaluatetheclinicaleffectofperiradicularcompoundanalgesicliqu idinjectionsintotheperiganglionic spaceintreatmentofradicularpain.Methods:Periganglioniccompoundbetamethasoeninfil trationwasperformedin36patientswith lumbarradicularpainunderX-ray.ThetotalscoresofVASwerecomparedafterthetherapeuti cproceduretoevaluatethetherapeutic effect.Results:77%(28/36)ofpatientsshowedsignificantpainreduction,withthescoreofV AS6.6?2.0(beforetherapy)and droppingto3.1? 1.8(afterthreemonths).Differencesinimprovementsbeforeandafterthetherapywerestatist icallysignificant. Conclusion:PeriradicularcompoundbetamethasoneinjectionunderX— rayguidanceissafeandusefulintreatmentoflumbar radicularpain. 1Keywords]spinedisease;radicularneuralgia;parave~ebralblock 椎间盘突出症等腰椎退性性病变引起的腰根 性神经痛是人体常见的疼痛,往往为机械压迫神经 根所致,其次,除了压迫之外,炎症反应也是其中的 一 个重要原因.基于消炎镇痛机制的传统封闭疗法 是一种微创保守治疗方法,但治疗效果与注射部位 的正确与否关系密切….随着影像设备的普及,治 疗医生开始寻求在X线和CT引导下进行精确选择背 根神经节周围注射治疗术(periradiculartherapy, PRT).本组病例均在x线引导下完成的. 1资料与方法 1.1一般资料入选研究的36例病人平均年龄56 岁(28,76岁);男22人,女l4人.腰椎间盘突出20例, 腰椎退变16例.均符合以下条件:?临床有腰椎根 性神经痛,VAS评分大于4分,但无运动障碍,肌肉萎 缩等神经损伤体征;?CT或MRI显示有椎问盘突 出,膨隆,轻度滑脱或小关节炎,与临床表现一致; ?保守治疗无效,包括药物治疗,物理治疗或传统 封闭治疗. 所有病例不包括孕妇,?度以上椎体滑脱,骨 性椎管狭窄或明显的骨性侧隐窝狭窄,恶性肿瘤, 感染性病变,糖尿病,凝血系统病变以及有严重皮 质激素副反应者. 术前向患者告知治疗目的,治疗方法以及可能 的并发症,包括治疗过程中出现刺激性根性症状和 治疗后一过性症状加重等. 1.2PRT手术材料与方法穿刺针为7号腰穿针, 针长8.5cm,造影剂为碘海醇注射液lml,影像引导设 备为GE公司的Inova2000血管造影机. 治疗前依据CT扫描结合患者症状体征,确定病 变椎间盘,并测量出病变层面小关节外侧缘与棘突 59 总第78期医学大理学院 的水平距离(即穿刺点),皮肤至病变层面椎间孔的 垂直距离(即进针深度).病人俯卧于x线检查床上, 腰腹部垫一薄枕,摄片测量患侧椎板外切迹至棘突 的距离,进一步修正穿刺点并标定.局部皮肤消毒, 1%利多卡因麻醉穿刺通道,用7号针依测量数据穿 刺,之后x线正,侧位确定穿刺针的位置,穿刺针尖 的理想位置应在椎问孔上半部分,即横突与椎板的 夹角处,此处在背根神经节旁,若穿刺针位置不当, 应调整直至理想位置,穿刺到位后,注射lmL造影剂 和利多卡因混合剂,再次行摄影检查确认穿刺及注 射部位是否恰当,如果造影剂分布在背根神经节周 围,则表明穿刺成功,缓慢注射复合镇痛液(曲安奈 德40mg+0.o5~gJ多卡因+维生素B120.5mg混合液) 15mL,如为多个节段病变,每个节段注药量为5, 8mL,总量为20mL,曲安奈德总量不超过50rag.局部 稍压迫止血包扎.病人留观半小时.1周后重复上述 治疗1次. 1-3疗效评估标准疗效评价标准:参照改良的 Macnab疗效标准及1993年卫生部制定的《临床研究 指导原则》的疗效标准].优:疼痛消失,无运动功 能障碍,直腿抬高试验70.阴性,恢复正常的工作和 活动;良:偶有疼痛,症状和体征基本消失,直腿抬 高试验50.阴性,能做轻便工作;可:疼痛减轻,体征 部分减轻,直腿抬高试验30.阴性,可生活自理但不 能从事工作;差:临床症状和体征无改善,甚至又加 重.采用视觉模拟评分(VisualAnalogueScal,VAS) 分别于治疗前后对疼痛强度进行评价,无痛时的 VAS值为0,最剧烈疼痛时为10. 1-4统计学处理采用SPSS11.5软件系统对PRT术 前,术后病人的VAS得分,进行配对资料t检验进行 统计学分析. 2结果 2.1PRT术后疗效36例中32例(88.9%)疼痛有所 缓解,术前平均VAS评分为(6.6?2.0)分,术后3月平 均为(3.1?1.8)分.见表1.PRT术前与PRT术后3月 VAS评分有统计学意义(P<0.05).其中28例(77.8%) PRT术后疼痛明显缓解,无须口服止痛药,恢复工 作;4例(12.5%)部分缓解,需要口服止痛药帮助止 痛,药物剂量有所下降;4例(11.1%)疼痛无明显缓 解,仍维持原口服止痛药的剂量.见表2. 表lPRT术前后VAS评分 注:*PRT术前与术后VAs得分差异有统计学意义(P<0.05). 表2PRT术后疗效 2.2脊神经根周造影分布情况36例病人均行脊 神经根周注射造影剂后,x线下造影剂分布类型有 两种形式:?造影剂在椎问孑L神经根周围分布,并 进入椎管硬膜外腔,本组26例(占72%);?造影剂在 椎问孔神经根周围分布,未进入椎管硬膜外腔,本 组10例(占28%).见图1,2. 图1脊神经根周造影剂分布情况 图l患者为一,LJS,椎间盘突出症,分别经k, L脊神经根周注造影剂,见造影剂沿I脊神经根袖 进入硬膜外腔并向上下各l,2个椎体不同程度弥 散,L,脊神经根周也可见明显显影;经I穿刺针造影 见造影剂呈斑片状集于k脊神经根周. 图2脊神经根周造影分布情况 总第78期张雄军,何云峰,邓志春,等x线引导下脊神经周『日阻滞治疗腰根性神 经痛第9卷 图2患者为一s椎间盘突出症伴椎管狭窄.经 L穿刺针造影见造影剂呈斑片状集于L椎问孔外侧 神经周分布,未进入硬膜外腔. 2.3并发症及不良反应36例病人PRT术后3例出 现头晕症状,休息半/J,t~,7后症状消失.36例病人均 出现注射侧或双侧一过性下肢不同程度的麻木感, 肌力下降,休息30,40rain后缓解. 3讨论 腰椎间盘突出,是导致腰腿痛的重要原因之 一 .以下腰部及下肢放射性疼痛为临床表现,称为 腰根性神经痛(RadicularNeuralgia,RN).腰椎间盘 突出症的病理机制是以椎间盘退变为基础,机械性 压迫为诱因,局部炎症为结果的过程,3].类同醇注 射于脊髓硬膜外腔治疗下腰痛经历了半个多世纪, 但传统的经皮注射治疗是没有影像学引导的肓法 穿刺,疗效依赖术者的经验,疗效各家统计差异较 大,尽管操作者确认已经穿刺到位,其成功率仍只 有66.7%;如果操作者不能确认是否到位其成功率 低于50%,如果为肥胖患者穿刺,成功率会更低?]. 因此,有必要寻求一种更精确和安全的无创治疗. 随着影像医学的发展,在影像设备导引穿刺治疗13 益增多,影像导引下背根神经节周围注射治疗术, 增加了置针的准确性和安全性. 3.1背根神经阻滞的镇痛机制背根神经节在疼 痛传输过程中起着重要的作用,在背根神经节中发 现了感觉神经细胞体,一般认为直径/l~:fz2Oixm感觉 神经细胞主要负责痛觉冲动的传导,它发出的轴突 含两种神经纤维,一种是无髓鞘神经纤维(c神经纤 维),另一种是细小的有髓鞘神经纤维,这些神经纤 维在疼痛冲动传人到脊髓起着重要的作用.同时背 根神经节具有类似"电容器"作用,是下腰痛的调节 器,它可以合成和释放神经源性多肽,?~11P物质,降 钙素基因相关蛋白(CGRP),血管活性肠肽(VIP) 等.腰椎退变导致腰椎组织的炎性改变,炎性细胞 释放炎性物质导致伤害感受器致敏,进一步促进神 经元神经肽的释放,从而在感觉神经元和炎性细胞 之间形成一个正反馈回路,加重炎性反应和持续性 疼痛.由于脊髓硬膜外阻滞引起的副作用或并发症 报告不断,椎旁阻滞同样使药物作用在受压神经 根,解除神经细胞受压引起的水肿,阻断痛觉传导 信号以解除或减轻病人疼痛,疗效与脊髓硬膜外腔 阻滞治疗的效果无明显差异,现多采用椎旁阻滞治 疗RN….本文36例患者在x线导引下经病变层面椎 问孔附近进行柞旁阻滞治疗腰根性神经痛,PRT术 前与PRT术后3月VAS评分有统计学意义(P<0.05). 其中28例(77.8%)PRT术后疼痛明显缓解,无须口服 止痛药,疗效明显. 3.2镇痛液的三种成分分析局麻药利多卡因可 阻断疼痛传导,消除肌肉痉挛,改善病变部位及神 经根血运和营养代谢j.曲安奈德为合成的皮质类 固醇药,具有强力抗炎作用,疗效长,可维持2,3周 以上.糖皮纸激素具有抗炎和免疫抑制作用,一方 面减少炎性介质和免疫物质的释放,从而减少对伤 害感受器的刺激和致敏,另一方面减轻神经根的充 血,水肿,间接地机械减压.研究表明,糖皮质激素 具有阻滞c神经纤维的功能,阻断疼痛冲动传人背 根神经节,减少神经源性多肽物质的释放,阻断了 感觉神经元和炎性细胞之间正反馈通路,从而达到 治疗根性神经痛的目的.维生素B12对保护髓鞘神 经纤维功能完整性有重要作用,神经阻滞加入维生 素是通过吸收后在全身发挥治疗作用o疼痛治疗 注射加入维生素,并非为了维生素在局部发挥作 用,而是为了减少再行肌肉或静脉注射操作,减轻 患者的痛苦. 3.3脊神经根周造影分剂布与阻滞疗效的关系 脊神经根周围硬膜外造影术比较安全,根据Johnson 共计5343例硬膜外造影术的统计],只有4例 (0.07%)发生严重并发症,本组无明显不良反应发 生.本组26例(72%)造影剂在椎间孑L神经根周围分 布,同时造影剂进入椎管硬膜外腔.该类型疼痛缓 解率较另一类型高,推测原因可能为镇痛液不仅阻 滞了脊神经主T,同时阻滞了窦椎神经及疼痛感受 器.患侧椎问孔注射后部分病人现健侧脊神经阻 滞现象,与药液延硬膜外腔弥散有关.造影剂分布 类型除了与置针位置有关外,包括置针不当,针尖 远离椎问孔神经节,还可能与局部硬膜外腔内的压 力有关.在本组腰椎间盘突症病例伴椎管狭窄病 例,造影剂很难弥散到椎管内的硬膜外,提示注射 的激素也同样较难弥散到炎性病变的部位,一定程 度影响了疗效: 3.4不良反应曲安奈德有肾上腺皮质激素可能 产生的不良反应],主要为:?消化道功能紊乱,表 现为食欲增加,恶心;?内分泌代谢紊乱,表现为月 经紊乱;?神经精神紊乱,表现为(下转第66页) 61 总第78期医学大理学院 肠壁薄而柔软,色泽红润,蠕动好,即可在此切除远 端病变.?拖出结肠时应注意系膜方向正确,并在 肠循环好和无张力的情况下吻合.以免术后肠扭转 肠梗阻及因张力过大而影响肠管血运,甚至肠坏 死. 本术式也有其不足之处,因视野小,术中发生 意外损伤时,处理较困难,必要时应果断行开腹手 术.同时,由于所有操作必须经肛门实施,对于经肛 门不能切除全部病变,长段型或全结肠型的先天性 巨结肠症,手术需要处理脾曲时,都需经腹进行,本 组8例中有4例因病变经肛门不能全切而中转开腹. 与传统Duhamel术比较,经肛门手术治疗先天 性巨结肠优点在于不用开腹,避免在盆腔游离解 剖,不损伤肛门括约肌及尿道,创伤小,出血少,增 加了手术耐受性与安全性,减少了腹腔污染,出现 肠粘连机会少,且急性应激反应轻],术后恢复快, 且腹部不留瘢痕,减少了将来对患儿的心理影响. 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