患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书

江阴市长泾医院 患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意 姓名：              性别：    年龄：    病区：    床号：    住院号： 尊重患者在医疗费用方面的知情权，又要考虑方便医务人员能集中精力为患者进行诊疗，现对每计价单位（如次、项、小时、部位、疗程等）需要患者个人承担或支付医疗费用超过1000元的药物、器械及手术等诊疗活动，在实施前医务人员需向患方告知，并征得其签字同意，但急诊、急救、紧急处置等情形例外。若患方认为需要其签名同意的诊疗活动计价单位的收费低于1000元的，请向医务人员书面说明，医务人员将按照患方的标准进行告知。若患方不同意医疗费用高的检查、治疗、手术，应对由此导致的各种后果负责，医务人员仍将尽可能在本院现有的条件下为患者采取其他手段进行诊疗。 患者／授权委托人／法定代理人签名：              经治医师签名 与患者关系： 日期：    年    月    日                        日期：    年  月  日 日期 诊疗活动名称 经治医师签名 患方意见 患方签名