【doc】 10例腹膜后间隙严重感染诊治分析

【doc】 10例腹膜后间隙严重感染诊治分析 10例腹膜后间隙严重感染诊治分析 浙江临床医学2005年9月第7卷第9期 10例腹膜后间隙严重感染诊治分析 谢平 腹膜后间隙严重感染,是指该间隙内组织广泛炎症侵 袭,液化坏死,伴有多房脓肿形成和全身中毒症状.病情险 恶,死亡率极高.本院1998年以来收治10例,如下. 1临床资料 1.1一般资料本组10例中男7例,女3例;年龄18,72 岁,平均49岁.原发疾病:急性坏死性胰腺炎3例,闭合性 十二指肠损伤2例(其中1例合并有胰腺外伤),胆道手术探 查胆总管时致胰腺段胆总管及十二指肠损伤破裂2例(其 中1例合并有糖尿病),盲肠后腹膜外阑尾穿孔1例,EST取 石致十二指肠后壁穿透伤1例,后腹膜血肿合并糖尿病继 发感染1例.均有高热史(39~C以上),多数病人出现腹痛,腹 胀及腰背部疼痛,2例有水样腹泻,另有1例出现肉眼血尿. 1.2治疗9例直接行经腹部腹膜后清创引流(其中1例 因引流不畅而改经后腰部切开探查引流),1例B超引导下 穿刺引流,因体温升高,症状未缓解而中转进腹手术引流. 2结果 经腹行腹膜后清创多管引流9例,其中1例首次手术后 第10天突然昏迷死亡;再次手术3例,1例因引流不畅改经 后腰部切开引流治愈,1例死于ARDS;3次手术2例,均因并 发肠瘘死于ARDS和腹腔大出血.另1例B超引导下穿刺 引流后,中转进腹手术引流治愈.住院44,189d,平均73d. 8例出现1种以上并发症(应激性溃疡1例;肠瘘3例;ARDS 3例;急性肾衰2例;真菌感染2例;腹腔大出血1例). 3讨论 3.1病因临床上腹膜后间隙感染绝大部分为继发性. (1)继发于腹膜间位脏器的腹膜外穿孔或破裂,可见于外 伤,医源性损伤或内瘘穿孔等.(2)继发于炎症疾病,如急 性坏死性胰腺炎.盲肠后腹膜外阑尾穿孔等,而重症胰腺炎 由于胰液的侵蚀性,可波及整个腹膜后间隙,甚至双侧. (3)继发于血源性感染,如糖尿病,结核性脓肿等_lJ,特别是 糖尿病病人因其高糖环境有利于病原菌生长,其并发症造 成器官供血不足,机体营养状况差,防御功能减退,有利于 病原微生物侵入,定植及繁殖,所以糖尿病患者较常人易于 发生感染,而一旦感染发生,则不易控制.本组1例术前术 后血糖未能控制,导致感染扩散而死亡. 3.2诊断由于腹膜后间隙感染多继发于其他严重疾病, 故早期症状和体征常较隐匿,易被原发疾病所掩盖.主要 症状多为发热,腹痛,腹胀等,其全身中毒症状往往较重,与 腹部体征不相应,特征性的体征有腰大肌强直,肋腰部过 敏,局部皮肤红肿明显,部分可触及包块.x线可示肾轮廓 和腰大肌阴影消失;CT检查对腹膜后炎症特别是脓肿形成 后的定位诊断有不可替代的价值,尤其是对多发性脓肿的 诊断以及手术入路的选择和手术范围的确定有重要意义;B 作者单位:313000浙江省湖州市中心医院外科 ? 963? 超仅能发现腹膜后低回声声像,但如能在其定位下穿刺抽 出脓液则可明确诊断. 3.3治疗本组病例均采用手术引流为主的综合治疗方 法,部分病例甚至多次手术,手术的目的是清除脓液及坏死 组织并充分引流;对于存在瘘口的病例需行胆道,肠道改 道,造瘘或引流.由于腹膜后间隙内有多种脏器和大血管, 脓肿常呈伪足状辐射出多个隧道,易于形成死角,造成引流 不彻底,因此必须疏通各问隙,打开分隔,彻底清除坏死组 织,多管引流,持续的灌洗.手术途径:传统的经腹前壁,在 行清创,引流的同时可对原发疾病进行处理,适用于合并有 腹腔内感染,尤其是存在有胆漏,肠瘘的病例;经后上腰途 径引流,不仅可避免对腹腔的污染,术后胃肠功能恢复较 快,而且更符合低位捷径的原则,引流效果更为确切_l-2J,本 组仅1例因进腹引流不畅而改经后腰部切开探查引流;B超 引导下经皮穿刺引流,具有创伤小优点,但引流效果差,范 围局限,不适于严重感染病例,多房性脓肿及合并有胃肠瘘 的病人,本组1例B超引导下穿刺引流,因引流不畅而中转 进腹手术引流.早期,合理地使用抗生素对控制感染至关 重要,对引流液应反复多次送检细菌,厌氧菌和真菌的培 养,根据药敏及时调整用药,对可能出现霉菌感染的病例应 早期使用抗真菌类药物.由于腹膜后间隙感染不易确诊, 治疗常被拖延,长时问的感染和消耗可致病人贫血,低蛋白 血症.加之腹膜后神经丛受炎症的刺激,引起肠麻痹,造成 消化功能障碍,再加上原发疾病大多有消化道瘘的存在,因 此在保证内环境稳定的同时,应予以全胃肠外营养,待病情 好转后再过渡到胃肠内营养,本组10例全部行肠外营养支 持,时间平均为35.8d.必须加强对原发疾病的处理,对腹 部创伤病人,手术时必须彻底探查可疑之处,尤其是肠管的 腹膜后裸区,以免漏诊;对于腹膜后血肿位于横结肠上下, 十二指肠旁,结肠周围,门静脉周围者,不论其血肿大小,有 否搏动,也不论有否合并伤,均应切开探查_3;重症胰腺炎 病人,须加强监测,采取减少细菌易位,防止胰周积液 的感染,如有感染征象,必须积极行引流手术;在胆总管探 查时应规范操作,取石或探子扩张过程中如怀疑有穿孔,假 道形成时,应切开十二指肠侧腹膜,游离胰头后,放置T形 管注水后检查是否有胆总管下端或十二指肠的损伤,有损 伤时应予以缝合修补,放置引流. 参考文献 1FangJF,ChenRJ,LinBC,eta1.Retroperitoneallaparostomy,aneffec- fivetreatmentofextensiveintractableretroperitonealabscessafterblunt duodenaltrauma.JTrauma,1999,46(4):652. 2GuiD.AzarettoM,SgangaG.Retroperitoneallaparostomyasaneffective emergenttreatmentofabscessandmultipleorganfailureafterbluntduo&- nalt]-auma:reportofacase.JTrauma,1995,38(1):8. 3刘志民,郭久希,齐兆生,主编.腹部外科诊疗参考.北京:中国 医药科技出版社,1994,293.