慢性支气管炎急性加重

慢性支气管炎急性加重 病原体 · 流感嗜血杆菌（最主要的致病菌）。 · 肺炎链球菌。 · 卡他莫拉菌。 · 病毒：流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒。 · 其他病因：过敏原、吸烟、有毒烟雾等。 临床表现 · 原则：约半数的慢性支气管炎急性加重是由于细菌感染所致。 · 痰液增加、咳嗽和呼吸困难加重提示慢性支气管炎急性加重。 · 体格检查：呼吸频率增加、可闻及喘鸣音和湿啰音、紫绀、伴或不伴发热。 诊断 · 定义：慢性支气管炎患者咳嗽、咳痰较前加重，痰变为脓性（慢性支气管炎的定 义是咳嗽＋咳痰 ×3 年）。 · 查胸片除外肺炎、慢性心力衰竭、胸腔积液、占位性病变或气胸。 · 实验室检查：痰液革兰染色和培养，不建议常规检查。 · 如果患者病情严重，行动脉血气或行脉搏血氧监测。肺量仪测定可能无助于病情 评估。 · 严重程度：通过脉搏血氧、血气及 FEV-1 综合评估。 治疗 抗菌治疗 · 支持治疗包括支气管扩张剂（albuterol，ipratropium bromide）、激素、氧疗（见 下文）。 · 抗生素指征：咳嗽加重、痰量及脓性痰增多的严重急性加重。 · 首选用药（ACP 推荐）：阿莫西林 500~875 mg  PO，3 次 / 天或多西环素 100 mg PO，2  次 / 天 ×10~14 天。 · 备选：阿莫西林 / 克拉维酸（棒酸）875  mg  PO，2  次 / 天 ×10~14 天。 · 阿 奇 霉 素 500 mg  首 剂，250  mg  PO，1  次 / 天 ×4 天， 或 克 拉 霉 素 500 mg PO，2  次 / 天或 1g（BiaxinXR，即克拉霉素）  PO，1  次 / 天 ×10~14 天。 · 头孢呋辛酯 500 mg  PO，2  次 / 天；头孢丙烯（施复捷）500 mg  PO，2  次 / 天； 头 孢 泊 肟 200~400 mg  PO，2  次 / 天， 或 头 孢 地 尼 600 mg  PO，1  次 / 天。 抗 生素的疗程均为 10~14 天。 · 严重或反复感染的抗生素治疗：莫西沙星 5 天或左氧氟沙星 500 mg（或 750 mg） PO，1  次 / 天 ×7 天。 · 流感（门诊患者在 48 小时内使用有效）：奥司他韦（达菲）75  mg，2 次 / 天 ×5 天； 由于可能因干粉吸入加重喘鸣，建议避免用扎纳米韦。不清楚对奥司他韦耐药的 流感病毒是否会像过去一样在 2009-2010 年流行，但预计主要的病毒类型是对 奥司他韦敏感的 H1N1 流感 A 病毒。建议在 CDC 网站上查询最新的推荐治疗意见： Updated interim recommentdations for the Use of Antiral Medications in the Treatment and  Prevention of influenza for 2009~2010 Seansons。 支持治疗（最为重要） · 强 的 松： 如 果 FEV ＜ 50 ％ 预 期 值： 强 的 松 30~40 mg/d  PO，7~10 天 或 雾 化 吸 入布地奈德。 · 吸入支气管扩张剂：沙丁胺醇 2.5mg 雾化吸入，4 次 / 天（可逐渐增至每 30  分 钟 1 次）；如果病情稳定，可使用定量吸入器 2 喷，4 次 / 天；或用异丙托溴胺（爱 全乐）0.25~0.5 mg  吸入，q6h~8h。 · 住院患者：甲基强的松龙 125 mg 静脉 q6h×3 天，此后口服强的松 60  mg/d×4~7 天， 40  mg/d×8~11 天，20  mg/d×12~15 天。 · 住院患者：鼻导管吸氧 2~4  L；维持脉搏血氧饱和度＞ 91％；如果需增加吸入氧 浓度或 PCO2  ＞ 45  mm  Hg，则使用文丘里面罩。高浓度吸氧会增加呼吸衰竭的 风险，因此如果患者有明确二氧化碳潴留，需密切监测。 · 氨茶碱 / 茶碱：可能副作用很大但治疗效果并不好；尽量避免使用或在每 8~12 小时 监测浓度的情况下谨慎使用。 · 定量吸入激素：一般不在急性加重时使用。 · 无创正压通气：应由经过培养的医生使用。 · 无效的治疗：胸部物理治疗、甲基磺嘌呤类支气管扩张剂（如茶碱）、化痰药。 · 会诊以选择适当的戒烟时机。 其他信息 · 常见的引起慢性支气管炎急性加重的非细菌感染原因：病毒感染、过敏原、空气 污染。 · 必须除外肺炎（行胸片检查），亚临床哮喘（行肺功能）和呼吸衰竭（行动脉血 气分析）。 · 3 大类抗生素：传统的、价格便宜但明确有效的抗生素（阿莫西林、多西环素）； 对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌效果较好的抗生素（口服头孢类、阿莫西林 / 克拉 维酸）；医生偏爱使用的抗生素，但需顾虑其耐药性：滥用（左氧氟沙星、莫西 沙星）。 · 主要问：流感嗜血杆菌在慢性支气管炎急性加重中的作用，以及新药对减少住 院和减少急性加重的作用。