PiCCO导管法与其他方法评估血容量的对比研究

PiCCO导管法与其他方法评估血容量的对比研究 PiCCO导管法与其他方法评估血容量的对 比研究 ?d? 中国现代医药杂志2010年2月第l2卷第2期MMJC,Feb2010,Vol12,No.2 PiCCO导管法与其他方法评估血容量的对比研究 曾元英曹一飞郭剑锋陈刚席与斌吴允孚 【摘要】目的比较Swan—Ganz导管,PiCCO导管和彩色多普勒超声测量心脏前负荷的准确 性和灵敏度.方法通 过动物实验,依次行彩色多普勒超声法测定左室舒张末期容积(LVEDV),Swan—Ganz导管 法测定肺小动脉楔压(PCWP)和 PiCCO导管法测定胸腔内血容量(ITBV),并观察呼气末正压(PEEP),血管活性药物和血容量 快速变化时,上述指标相对 于基础值的变化,对比研究其反映心脏前负荷的正确性与灵敏性.结果与基础值相比,在 PEEP增高至lOcmH20时. CVP,PCWP增高(P<0.05);血管活性药可以增高CVP值(P<0.05),但不影响 PCWP,LVEDV和ITBV:在血容量快速变化 时,PCWP,LVEDV和ITBV产生相应的具有统计学意义的变化,而CVP的变化不明显.结论 相较经典的Swan-Ganz导 管和无创的超声法.PiCCO导管法测量心脏前负荷结果可信,创伤小且具可重复性.值得推广 【关键词】血流动力学PiCCO导管胸腔内血容积彩色多普勒超声心动图Swan—Ganz导管 Comparedstudyofpro—loadmeasuredbyPiCCOcatheterandothermethodsZengYuanying,Caorifei,GuoJianfeng, eta1.SuzhouHospitalAffiliatedofNanjingMedicalCollege,Suzhou215001 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheaccuracyandthesensitivityofthemultipleindicatorfromtheSwan—Ganz catheter,PiCCOcatheterandcolordopplerultrasonicassessmentofthecardiacpreload.MethodsMeasu redtheleftventficular end——diastolicvolumebythecolordoppleruhrasonography;PulmonarycapllarywedgepressurebytheSwan——Ganzcatheter; IntrathoracicbloodvolumebythePiCCOcatheterineighteenpigssuccessivelyandanalysisthedataand contrastitwiththe basicfigurewhenaddthePEEP,vasoactivedrugsandchangethebloodvolumerapidly.ResultsComparisonwiththebasic figure,thehigherCVPandPCWPwereobservedin10cmH20levelPEEP(P<0.05);CVPcouldbeimprovedsignificantlywhen usedthevasoactivedrugs(P<O.05);PCWP,LVEDVandITBVcouldbeimprovedsignificantlywhenchangedthebloodvolume fastly(P<0.05).ConclusionIncontrastwithclassicmethodastheSwan—Ganzcatheterandthenonin vasiveultrasonic examination,PiCCOcatheterpossesssuperioritybecauseitcangiveUStheeffectivedatumofhemodyn amicswithminimum damageanditsresultisbelievableandcanbeduplicated. 【Keywords】 HaemodynamicPiCCOcatheterIntrathoracicbloodvolumeColordoppleruhrasonographySwan— Ganzcatheter 对于休克,心功能不全和急性肺损伤(AL1)等 危重患者,心脏前负荷的与调整是临床重要的 诊治措施.心率,血压和尿量的检测是临床常用方 法,但是影响因素多,灵敏度,精确性不够.Swan— Ganz导管检测肺毛细血管嵌压(PCWP)曾经作为心 脏前负荷的”金标准”.PiCCO导管检测的胸腔内血 容积(ITBV)是近年来提出的新的反映前负荷的指 标,彩色多普勒超声心动图检测的左室舒张末期容 积(LVEDV)也是反映心脏前负荷的指标,具有无创 ?基金项目:江苏省苏州市科技发展计划项目(SZD0437) 作者单位:215001南京医科大学附属苏州医院急诊科(曾元 英,曹一飞,陈刚,席与斌,吴允孚),超声科(郭剑锋) 通讯作者:吴允孚,E-mail:icuwu63@gmail.corn 的特点.我们采用动物实验,对比研究ITBV,PCWP 和LVEDV反映前负荷的灵敏性和正确性,为临床 选择合适的检测方法提供参考. l材料与方法 1.1动物准备与测定健康实验用猪18只,雌性l0 只,雄性8只,体重3O,42kg,静注异丙酚1.0mkg 麻醉后固定,继以2.5%硫贲妥纳6,8ml/h,并间断给 予芬太尼0.1mg,异丙酚20,30mg,维持麻醉.同时 保留自主呼吸.试验动物行气管切开,插人气管导 管(Portex7.0或7.5F,UK),连接Evita一4呼吸机 (Drager,Germany),采用容量控制模式.吸氧浓度 (FiO2):0.30,潮气量12,15ml/kg,呼吸频率(RR)20 次/min,吸呼比(I:E)1:2.穿刺右侧颈内静脉,入8F 中国现代医药杂志20lO年2月第12卷第2期MMJC,Feb2010,Vol12,No.2 导管鞘(Arrow,SI一09806,USA),从导管鞘置人 Swan—Ganz导管(ARROW,Att一05000一H,USA),其 肺动脉导管El与血流动力学监护仪(Philips,MP一60, USA)的压力传感模块连接,根据压力波形,将导管 头端定位于肺小动脉后固定,监测中心静脉压 (CVP)和肺毛细血管楔压(PCWP),零点参考实验猪 右心房水平.穿刺股动脉留置PiCCO导管 (PV2014L16,德国PULSION公司),连接Philips IntelliVueMP60监护仪.用于检测动脉血压(ABP) 和胸腔内血容量(ITBV).实验动物连接监护仪常规 监测心律,心率. 1.2方法 1.2.1基础值的测定实验动物于麻醉安静状态下, 首先进行彩色多普勒超声心动图检测LVEDV(所有 超声检测均由同一医生进行),随后通过Swan—Ganz 导管检测CVP和PCWP.最后通过导管鞘注射冰盐 水以PiCCO导管测得ITBV.CVP,PCWP和ITBV均 检测3次平均值. 1.2.2呼气末正压(PEEP)对前负荷指标的影响提 高PEEP水平分别至5cmH20和10cmH2O,各稳定 10min,重复方法1.2.1,测得LVEDV,CVP,PCWP和 ITBV. 1.2.3药物对前负荷指标的影响通过静脉用微量 注射泵注入多巴胺(5,10mg?min?kg)和多巴酚丁 胺(5mg?min?kg),使ABP和心率较基础值增加 ? 5? 20%以上,重复方法1.2.1,测得LVEDV,CVP,PCWP 和ITBV. 1.2.4血容量变化时上述指标的变化在5min内, 从导管鞘内抽取实验动物体重2%的血液至含有 10mg肝素的无菌玻璃瓶中,重复方法1.2.1,测得 LVEDV,CVP,PCWP和ITBV.将抽出的血液和同等 容量的生理盐水在15min内回输实验动物,重复方 法1.2.1,检测LVEDV,CVP,PCWP和ITBV,以检测 血容量快速变化时上述指标的变化. 1-3统计学数据处理采用SPSS12.0统计软 件.各组数据均采用均数?标准差(?s)表示,组间比 较采用配对t检验,P<0.05为有统计学意义. 2结果 2.1PEEP对心脏前负荷指标的影响见表l.相对 于基础值.PEEP增加时CVP和PCWP增高, LVEDV和ITBV略有下降;但是只有在PEEP= 10cmHO时,CVP和PEEP增高才具有统计学意义. 2.2血管活性药物对心脏前负荷指标的影响见表 2.与基础值相比,除CVP有所增高外,血管活性药 物对PCWP,LVEDV和ITBV影响较小. 2.3血容量变化对心脏前负荷指标的影响见表3. 在血容量快速变化时.PCWP,LVEDV和ITBV产生 相应的具有统计学意义的变化,而CVP的变化不明 显 表1PEEP对心脏前负荷指标的影响比较 与基础值比较.P<0.05 表2血管活性药物对心脏前负荷指标的影响比较 与基础值比较,P<0.05 表3血容量变化对心脏前负荷指标的影响比较 与基础值比较,P<0.05,P<0.01 ? 6? 3讨论 中国现代医药杂志2010年2月第l2卷第2期MMJC,Feb2010,Vol12,No.2 在心功能不全,肾功能衰竭,休克和AU等危 重患者中,需要精确测定心脏前负荷来指导容量治 疗.传统的方法是经外周或中心静脉插入Swan— Ganz气囊漂浮导管经心脏右心系统和肺动脉来进 行心脏及肺血管压力和心排血量等多项参数的测 定,了解危重患者的血流动力学和氧代谢指标,此 方法曾一度作为血流动力学测定的”金指标”. Swan—Ganz导管是通过测定CVP和PCWP等压力 指标来反映心脏前负荷等容量指标,近来的研究提 示CVP和PCWP反映心脏前负荷并不灵敏和精确 [1-3] .Lieshout等的研究也提示心脏功能更多的与 容量指标(ITBV)而不是充盈压(CVP,PCWP)相关 .Huber等在坏死性胰腺炎中分别以CVP和ITBI (胸腔内血容量指数)来判断前负荷,结果53个 CVP检测值没有一个是降低的,而ITBI有53%的 数值降低,CVP与心脏指数(CI)没有相关性,而 ITBI与CI存在相关性[51.我们的研究提示CVP和 PCWP均易受胸腔内压力的影响.特别是在机械通 气使用较高PEEP时不能准确反映心脏前负荷,容 易高估容量水平.在血容量快速变化时,CVP的灵 敏性也较差,其数值还会受到血管活性药物的影 响,因此,CVP影响因素较多,根据CVP判断心脏前 负荷不是十分可靠.PCWP在血容量变化时能够较 好地指示容量变化,是一个较为可靠的指标. PiCCO监测仪是德国PULSION公司推出的新 一 代容量监测仪,近年来欧美开始广泛接受并应用 于临床.其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术 和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术.容量监测方 面通过计算可得出容量性指标胸内血容量(ITBV)和 全心舒张末期容积(GEDV).ITBV已被许多学者证 明是一项敏感,可重复.且比肺毛细血管嵌压 (PCWP),左心室舒张末期容积(LVEDV),中心静脉压 (CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标].我们的 研究提示ITBV能够较为快速准确地反映容量的变 化,药物和机械通气对其影响较小,值得临床进一 步使用,积累经验. 床边心脏超声心动图通过双平面Simpson公式 得到左室舒张末容积(LVEDV),经证实是反映心脏 前负荷的一个较为准确的指标[61,我们的研究提示 LVEDV能快速反映容量变化.受药物和机械通气的 影响较小.但是,床边心脏超声心动图的结果易受 操作者的影响,且受超声室人员限制,床边反复检 测往往难以进行. 通过对实验动物采用Swan—Ganz导管法, PiCCO导管法和彩色多普勒超声心动图法.同步检 测血流动力学指标,由于较好地控制了误差,可以 较为客观准确地评价三种方法所得结果的正确性 和相关性. 总之.Swan—Ganz导管法已有3O年的临床试 验.是经典的血流动力学检测方法,由于是有创检 测,并发症发生率相对较高[71,其临床价值一度受到 怀疑嗍,特别是前负荷指标有可能为其他方法取代, 但是其直接测量右心系统压力具有不可替代性.其 后的研究也认为Swan—Ganz导管仍能给患者带来 益处并提高生存质量『9’l0].PiCCO导管法具有相对微 创,前负荷指标准确快速.受干扰少,可以床边重复 测量等优点,是较有前途的方法.床边心脏超声心 动图为无创方法.前负荷指标准确,可以作为初步 筛查的方法. 4 6 7 8 参考文献 HudsonE,BealeR.Lungwaterandbloodvolumemeasurements incriticallyil1.CurtOpinCriticalCare,2000,6(3):222—226 MichardF,AlayaS,ZarkaV,eta1.Globa1end—diastolicvolume asanindicatorofcardiacpreloadinpatientswithsepticshock. 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Lancet,2005,366(9484):472—477 (收稿:2009—12—23) 手足口病合并心肌损害154例临床分析 韩基生李向峰 手足口病主要是由萨奇病毒A16型和明道病毒7l型引 起的一种急性传染病.多发于5岁以下儿童,可引起发热和 手,足皮肤疱疹,口腔粘膜溃疡.手足El病为自限性疾病,多数 患者感染后预后良好,少数患者可引起心肌炎,肺水肿,无菌 性脑膜炎等严重并发症,甚至导致死亡.我国自1981年在上 海始见本病之后.多个省市也均有报道.2008年5月2日我 国正式将手足口病列为丙类法定传染病.手足口病并发心肌 损害的表现轻重不一,主要为面色苍白,食欲不振,拒食等, 年龄较大患者自诉心前不适,心慌,憋气,头晕等.查体可发 现心率增快,第一心音低钝,奔马律,心律失常或心动过缓, 严重者可表现为心力衰竭和心源性休克,心肌酶检测可发现 异常.2008年6月一2008年9月我院收治手足口病(HFMD) 229例,其中合并有心肌损害的154例,占67%,现报道如 下 1临床资料 1.1一般资料154例患者中,男91例f59%),女63例f41%), 年龄小于3岁22例(14%),3岁49例(32%),大于3岁83例 (54%),年龄最小的9个月,最大的l7岁. 1.2发病时间分布154例手足口病患者中.发病时间在6月 份45例(29%),7月份78例(51%),8月份31例(20%). 1.3临床表现154例手足口病患者均出现口腔粘膜,手掌, 脚掌米粒大小疱疹,周围可见红晕,皮疹发生率为100%.均 符合2008年《手足口病预防控制指南》中的手足口病诊断标 准.其中35例伴有不同程度的发热. 1.4实验室检查心肌酶学测定,154例手足口病患者肌酸激 酶同工酶(CK—MB)均有异常升高. 2结果 所有患者均以抗病毒,对症治疗为主,对于心肌有损害 的患者给予5%葡萄糖注射液lO0-150ml+~酸苷20mg. 作者单位:1523O0黑龙江省海伦市人民医院 加用能量合剂和大量维生素C治疗(100-200)mg?kg?d一,疗 程3,7天.经过及时诊断和早期治疗,154例患者均病情好转 出院,最短住院3天,最长住院9天. 3讨论 手足口病是婴幼儿常见的传染病,柯萨奇病毒A16型和 明道病毒71型共同被认为是本病流行的主要原因,夏季发 病为主,一般病程短而轻,多在1周内痊愈.本研究显示 HFMD合并心肌损害者占67%.有文献报道.该病不仅可引 起心肌损害[21,亦可并发暴发性心肌炎导致死亡I.其心肌损 害的机制可能可能系病毒及其毒素在疾病的早期进入血液 循环形成病毒血症,病毒侵入心肌细胞进行增殖,直接损害 心肌,或由毒素作用引起心肌病变.感染病毒经1周左右潜 伏期在壁细胞中增殖.进入血液后在易被压迫的部位.如手, 足血流中游离出来,在这些部位的细胞中增殖并引起病变. 同时病毒经血流人心肌,破坏了心肌细胞膜的稳定性,使心 肌酶释放人血,肌酸激酶,同lT酶是心肌特异性同T酶.在心 肌细胞中含量最高,在正常血清中其含量极低,当心肌细胞 受损时大量释放入血,故对判断心肌损害有高度特异性,可 提示心肌炎的诊断和病情轻重,年龄越小,发热时问越长,发 生心肌受损的比例越大.因此,对于手足口病的患者,我们应 常规行心肌酶学检查.以便及时采取有效的治疗措施.减少 并发症出现 参考文献 1赵爽.医学检验与疾病诊断.成都:四川科技出版社,1991:467— 49l 2李爱敏,孙洪亮.于慧芹.手足15病患儿血清心肌酶检测及』临床 意义.中国实用儿科杂志,2004,19(8):464 3王晓华.刘维婵.,J,儿手足15病并暴发性心肌炎4例报告.临床 儿科杂志,2003,21(1):9 f收稿:2009—12—10)