远端为蒂逆行小腿皮神经营养血管皮瓣的解剖研究

远端为蒂逆行小腿皮神经营养血管皮瓣的解剖研究 远端为蒂逆行小腿皮神经营养血管皮瓣的 解剖研究 南通大学学报(医学版) JournalofNantongUniversity(MedicalSciences)2005:25(5)?337? [文!tm~-]1000—2057(2005)05—0337—03 远端为蒂逆行小腿皮神经营养血管皮瓣的解剖研究 朱如里,’陈鹤林,熊玉慧,马永平,杨淮海,唐杏,殷俊 (南通大学医学院附属盐城市第一人民医院骨科,盐城224006;盐城卫生职业技术学院解剖 学教研组) [摘要】目的:探寻远端为蒂的逆行小腿皮神经营养血管皮瓣修复小腿远段,足踝部软组织缺 损的解剖学基 础.:选用经动脉灌注红色乳胶的成人下肢标本12例,解剖观察小腿皮神经及营养血管 的来源, 行径.分支分布 及营养血管的外径,特别是营养血管与知名血管的吻合关系结果:小腿皮神经都有起源于知 名血管的营养血管伴 行,在神经旁形成3条皮神经营养血管链,除发出分支营养神经外,还发出皮支营养皮肤.结论: 以远端为蒂的逆行小 腿皮神经营养血管皮瓣可用于修复小腿远段,足踝部软组织缺损. [关键词】小腿;皮神经;外科皮瓣损 [中图分类号】R622.1[文献标识码】A Anatomicalstudyonthedistallybasedislandflapsuppliedby cutaneousnervenutritionbloodvesselsintheleg ZHURuli,CHENGHeling,X~ONgYuhui,eta1.(DepartmentofOrthopaedics,theFirstPeople’sHospitalofYancheng. Yangcheng,224006). [Abstract]Objective:Toprovideanatomicbasisfordistallybasedislandflapsuppliedbycutaneousnervenutritionblood vesselsintheleg.Methods:Theorigins,courses,anddistributionsofcutaneousnerveandtheirnutrientvesselsofthelegwere observed,thediametersandanastomosiswithknownvesselsoftheirnutrientvesselswerealsoobservedon12adultcadaveric lowerextremitywhosearterieswereperfusedwithredlatex.Results:Allcutaneousnerveswereaccompaniedbynutrientvessels originatingfromknownvessels.Thosenutrientvesselsformthreelongitudevesselnettosupplythecutaneousnervesandskin. Conclusion:Thedistallybasedislandflapsuppliedbycutaneousnervenutritionbloodvesselsinthelegisveryusefulinrecon— structingthesoft—tissueshortageofthelowerthirdoftheleg,thefootandthehee1. [Keywords]Leg;Cutaneousnerve,Surgicalflap 临床上外伤,慢性炎症均可引起小腿远端,足踝 部软组织缺损而致骨,肌腱外露.而局部可用来修 复的组织少,因此这些创面的修复一直是骨科治疗 的难点.20世纪90年代初Bertelli和Masquelet 提出了以小腿皮神经营养血管皮瓣进行创面的修 复,临床应用较为满意,国内亦有学者报道,为进 一 步将小腿皮神经营养血管皮瓣应用于临床,我们 进行了解剖学研究. 1材料与方法 成人新鲜下肢标本l2例,从髂外动脉注入氨水 稀释的红色乳胶,采用显微解剖的方法分层次解剖 观察小腿腓肠神经,腓浅神经,隐神经及营养血管的 来源,走行,分支,分布及皮神经营养血管的外径,特 别是皮神经营养血管与知名动脉吻合网的形成情 况.用2例新鲜小腿标本,从远端皮神经营养血管 灌注美蓝,观察血管的蓝染范围. 2结果 2.1腓肠神经及其营养血管腓肠内侧皮神经于 胭窝起自胫神经,腓肠外侧皮神经起自腓总神经,二 者于小腿中部汇合成腓总神经,经小腿后外侧至足 外侧缘.内,外侧腓肠浅动脉起自胭动脉,分别伴行 腓肠内,外侧皮神经,后与中间腓肠浅动脉汇合成腓 肠浅动脉,起始部外径1.0,1.6ram.该动脉与腓肠 神经伴行于腓肠肌内外侧头之间下行.小隐静脉伴 行腓肠神经血管束最后汇人胭静脉,三者一直集中 于0.8cm左右筋膜组织链内走行.在小腿下段有3 , 5根腓动脉穿支与腓肠神经营养血管相吻合,腓动 脉穿支外径0.5,0.8mm,最低一穿支位于踝上3, 5cm(图1).腓肠神经营养血管除分支营养神经外, 还发出许多细小皮支与小腿皮下血管网吻合供应小 腿后外侧皮肤.远端腓动脉穿支皮肤蓝染范围为 9cm×12cmo 2.2腓浅神经及其营养血管腓浅神经在腓骨小 头下方起自腓总神经,在小腿上1/3于腓骨长肌与 [基金项目]江苏省盐城市科委基金资助课,编号:200308. +[作者简介]朱如里,男,生于1967年7月,汉族,江苏省盐城市人,副主任医师,硕士研究生.研 究方向:创伤,显微外科,骨病. ?338?南通大学学报(医学版) 趾长伸肌间的小腿前外侧肌间隔深部走行,在小腿 中1/3走行于肌间隔的深筋膜之下,在小腿下1/3 穿深筋膜走行于皮下组织中至足背外侧.在腓骨小 头下方5,6cm处腓浅动脉起自胫前动脉,起始部外 径0.8,1.2mm,在腓浅神经外侧伴行,同时有2根 伴行静脉.腓浅动脉在下行过程中尚与3,4根胫 前动脉肌间隙穿支吻合,并于外踝上4,5cm与经小 腿骨间膜穿出的腓动脉穿支(外踝上动脉)的升,降 支吻合,外踝上动脉起始部外径0.6,I.2mm,在踝 部与胫前动脉发出的外踝前动脉,跗外侧动脉形成 丰富的血管吻合(图2).腓浅动脉,胫前动脉穿支, 腓动脉穿支发出分支形成腓浅神经营养血管丛,在 小腿下段发出许多皮支与皮下血管网吻合供应小腿 前外侧皮肤.外踝上动脉皮肤蓝染范围为8cmX 图1远端腓肠神经及其营养血管 1腓肠肌腱2./J,隐静脉 3.腓肠泼动脉4.腓肠神经 567腓动脉穿支 2.3隐神经及其营养血管隐神经是股神经的终 末支,经内收肌管于缝匠肌深面下行在股骨内上髁 下3,5cm处穿深筋膜浅出,沿胫骨前内侧筋膜层 下行.隐神经沿途有隐动脉,胫后动脉肌间隙穿支, 内踝前动脉在神经旁形成的神经营养血管丛伴行营 养.隐动脉起始部直径1.5,2.0mm,伴行隐神经穿 内收肌管,下行与胫后动脉肌间隙穿支升支吻合. 胫后动脉发出4,7支肌间隙穿支,其中第一支最粗 大,平均直径0.8,1.6mm,每支肌间隙穿支分升降 支与邻近穿支升降支吻合,最低一穿支位于踝上3, 5cm(图3).内踝前动脉于胫前肌腱内侧起自胫前 动脉分升,降支,升支与肌间隙穿支吻合,降支与跗 内侧动脉吻合.隐神经营养血管丛发出营养支供应 小腿前内侧皮肤.胫后动脉穿支皮肤蓝染范围为 图2远端腓浅神经及其营养血管 1腓骨短肌2.趾长伸肌 3.6腓浅神经4外踝上动脉 5.外躁前动脉 3讨论 3.1小腿的3条皮神经营养血管链Bertelli和 Masquelet对四肢皮神经解剖研究证实:任何一条皮 神经必然有1条皮动脉伴行,该皮神经营养血管除 营养皮神经外,还发出许多皮支供应相应区域的皮 肤.Taylor等进一步将皮神经的血供来源分两类: (1)主要动脉型常于皮神经近端开始伴行,口径较大 伴行较长距离,在皮神经周围发出细小分支形成神 经旁血管网营养皮神经.(2)血管网型常为来源于 知名血管的节段性血管,横向走行后分升降支,与邻 近的节段性血管升降支,通过环环相扣的链式吻合 形成纵向血管网.经解剖观察每1根皮神经血供在 其近端常为主要动脉型,随其向远端延伸,常有血管 图3远端隐神经及其营养血管 1.胫骨内侧面2.胫前肌腱 34隐神经56.7胫后动脉肌问隙穿支 8大隐静脉9.内踝前动脉 网型血供加强.两类血供系统相互吻合,在皮神经 旁形成纵形的皮神经营养血管链.在小腿围绕腓肠 神经,腓浅神经,隐神经分别在小腿的后外侧,前外 侧,前内侧形成小腿的3条皮神经营养血管链.它 与知名血管吻合的最低肌间隙穿支即远端为蒂逆行 皮神经营养血管皮瓣的旋转点.这些解剖学特征是 其皮瓣成活和的基础. 3.2远端为蒂的逆行小腿皮神经营养血管皮瓣的 设计腓肠神经营养血管皮瓣:以腓肠神经走行线 即胭窝中点至外踝后方的连线为轴线,面积9cmX 12cm.腓浅神经营养血管皮瓣:以腓浅神经走向即 腓骨小头至外踝尖前1cm连线为轴线,面积8cmX 10cm.隐神经营养血管皮瓣:以隐神经和大隐静脉 的走行线为轴线,面积8cmX12cm.(下转第340页) ? 340?南通大学学报(医学版) 节.有时以淋巴结转移为唯一现,大多数隐匿性 甲状腺癌病灶是在甲状腺良性疾病手术中被偶然发 现,或术后病理检查时才发现.对甲状腺结节常规 应作B超检查,若出现下列声像特征:结节为实性, 多为低回声型,边界不清,不规整,多无包膜,内有细 小强光点,甚至有较大钙化灶等时,应考虑到甲状腺 癌的可能.并对可疑结节在B超引导下行针吸细 胞学检查.超声引导下行针吸细胞学检查准确率为 75%,98%j,本组为66.7%.对术前,术中确诊 25例,选择合适的手术治疗.术中冰冻切片检查存 在假阴性,但术后连续薄层切片可发现常规切片 检查中不易发现的微小病变,提高其检出率. 隐匿性甲状腺癌临床恶性程度低,生长缓慢,治 疗效果好.尽管甲状腺乳头状腺癌有较高的区域淋 巴结转移率,但是其病程可达30年而无其他临床表 现,即使发生颈部转移,也极少影响患者的健康和生 活.目前对隐匿性甲状腺癌的手术切除范围分歧较 大.姚其远等认为隐匿性甲状腺癌为多灶性,一 侧切除易遗漏对侧病灶,主张行全甲状腺切除或次 全甲状腺切除.殷玉林等认为做腺叶和峡部切除 已足够.本组行腺叶和峡部切除26例中,前期17 例未行选择性清扫患侧喉返神经周围及气管旁淋巴 脂肪组织.术后有1例发生颈部转移,而后期9例 行选择性清扫患侧喉返神经周围及气管旁淋巴脂肪 组织,术后无1例发生颈部转移,最常见的转移区域 为喉返区及气管前.对临床颈淋巴结阴性的甲状腺 癌将该区域淋巴脂肪组织予以清扫,也可以达到根 治目的.因合并良性疾病行患侧腺叶部分切除术12 例中10例行二次手术未发生复发及转移,故合并良 性疾病行患侧腺叶部分切除术应行二次手术,作患 侧腺叶全切加峡部切除.隐匿性甲状腺癌患者术后 服用甲状腺素治疗,预防复发及转移. [参考文献] [1]BaudinE,TravagliJP,RopesJ,eta1.Microcarcinomaof thethyroidgland[J].Cancer,1998,83:553. [2]颜伟.甲状腺癌的超声诊断及误诊分析[J].世界肿 瘤杂志,2004,3(1):ll1. [3]GharibH.Fine—needleaspirationbiopsyofthethyroid: anappraisal[J].AnnInternMed,1993,ll8(2):282. [4]李超,徐万里,李伟文.甲状腺再手术临床分析[J]. 河北医学,2005,ll(3):2l1. [5]HayJD,GrantCS,vanHeerdenJA,eta1.Papillarythyroid microcarcinma:astudyof535caesobservedina50一year period[J].Suegery,1992,ll2(10):ll39. [6]姚其远,邹强,倪泉兴,等.隐匿性甲状腺癌(附57例 分析)[J].中国实用外科杂志,2000,20(6):358. [7]殷玉林,徐震刚,唐平章,等.甲状腺乳头状癌颈部的处 理[J].中华肿瘤杂志,2000,22(4):32l一323. [收稿日期]2005—0l一2l (上接第338页) 3.3皮瓣切取注意点(1)皮瓣切取时可于皮瓣远 端先找到较粗较易发现的皮神经,由于皮神经营养 血管和皮神经一般在0.8cm的筋膜组织链内,以皮 神经走向作为中心线切取,则营养血管包括在内. (2)切取皮瓣时沿深筋膜下切取时快捷方便,且可保 留深筋膜的血管网,对皮瓣存活有利.(3)皮瓣的旋 转点一般选择在踝上5cm,即隐神经皮瓣的胫后动 脉的最低穿支,腓肠神经营养皮瓣腓动脉的最低穿 支,腓浅神经营养皮瓣的外踝上动脉,低于这点则会 引起皮瓣血供障碍.皮瓣蒂部宽度在2,3cm为 宜,这样一方面包含了皮神经营养血管,另一方面有 利于静脉回流.(4)早期认为保留皮瓣蒂部静脉干 有利于静脉回流,现不少学者认为保留静脉干将肢 体远端的静脉血导人皮瓣会加重皮瓣水肿,因此主 张于蒂部结扎静脉干,或将皮瓣远端静脉干与受区 浅静脉吻合. 3.4皮瓣的评价对于小腿远端,足踝部软组织缺 损的修复,用远端为蒂逆行小腿皮神经营养血管皮 瓣无需复杂的显微外科技术,不牺牲主要血管,操作 简单,如将皮神经与受区神经吻合则皮瓣可恢复感 觉功能.由于该皮瓣切断1根皮神经,常在足部皮 神经支配区出现感觉麻木,迟钝或缺失,但一般在3 , 6个月内消失或大部分恢复. [参考文献] 『1]BertelliJA.Neurocutaneousaxialislandflapsinthefore— armanatomical,experimentalandpreliminaryclinicalre— suhs[J].rJPlastSurg,1993,46:489. [2]MasqueletAC,RommaMC,WolfG.Skinislandflapssup— pliedbythevascu]araxisofthesensitivesuperficialnerves anatomicstudyandclinicalexperienceintheleg[J]. PlastReconstrSurg.1992.89:lll5. [3]舒横生,张铁良,马宝通.腓肠神经营养血管逆形岛状 皮瓣的临床应用[J].中华创伤骨科杂志,2002,4: 223. 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