深静脉置管严重并发症的原因探讨及防范措施

深静脉置管严重并发症的原因探讨及防范措施 深静脉置管严重并发症的原因探讨及防范 措施 全科医学临床与教育2007年9月第5卷第5期 ClinicalEducationofGeneralPracticeSep.2007,Vo1.5,No.5 深静脉置管严重并发症的原因探讨及防范 措施 彭燕萍任培土 深静脉穿刺置管是危重,大手术及慢性消耗性 疾病患者进行中心静脉检测,输液,肾透析和实施全 肠外营养的最有效的途径之一,已广泛应用于临 床.它具有安全,简单,痛苦少,置管时间长,患者活 动不受影响,便于接受,用途广泛等优点,基本替代 了传统的静脉切开置管术.但由于深静脉穿刺解剖 部位的特殊性以及操作技能,术后监护等原因会造 成静脉置管失败甚至带来并发症.韩文斌"报道中 心静脉置管损伤的并发症占5%一19%.现将深静脉 穿刺置管出现严重并发症的3例患者资料分析报道 如下. 1临床资料 本文回顾分析绍兴人民医院1999年至2004年 560例深静脉穿刺置管患者的资料(包括本院操作或 收治的病人),发现33例患者出现并发症,其中严重 并发症3例. 例1:患者男,58岁,因胃底贲门癌入院.在全麻 下施行胃底贲门肿瘤切除,消化道重建,左侧胸腔闭 塞引流.由于手术切口为左侧胸腹联合切口,手术体 位取右侧斜卧位.手术过程中根据手术情况需行颈 内静脉穿刺置管,因手术体位关系深静脉置管不能 在右侧进行,即行左侧颈内静脉穿刺置管术.手术后 第1天胸腔闭塞引流管引流出淡血性液体约1500 |nl,患者自诉口渴,观察发现患者尿少,血压下降;术 后第2天停止周围静脉输液,给予24h颈内静脉置 管输液,发现输液速度和量与胸腔引流液成正相 关.患者出现呼吸急促,脉搏增快,血压持续下降至 72/40mmHg,出现休克症状.快速开通外周静脉给予 输液和采取一系列的抢救措施后血压回升.在颈内 静脉置管内输入人血白蛋白后发觉胸腔引流液如同 作者单位:312000浙江绍兴.绍兴市人民医院手术 室(彭燕萍),普外科(任培土) ? 全科护理? 输入的人血白蛋白,怀疑颈内静脉置管误入胸腔,给 予注入美蓝,发现胸腔引流管流出蓝色的液体,拔除 颈内静脉置管后,加强周围静脉支持治疗,患者两周 后出院. 例2:患者女,47岁,因子宫肌瘤而施行手术,麻 醉后行右侧颈内静脉穿刺置管.常规消毒后穿刺,数 次未能成功,最后一次误伤颈动脉导致渗血,因没有 及时的压迫穿刺点进行止血,局部血肿迅速增大,血 肿压迫气管而引起窒息,导致呼吸心跳停止.经过及 时的心肺复苏抢救,病人的心跳复苏,但终因呼吸功 能恢复时间较长而成为了植物人. 例3:患者女,74岁,腹腔镜下行胆囊切除术,后 因胆囊水肿明显,浆肌层变黑坏疽,胆囊周围有大量 脓性液体,改行开腹胆囊切除术.患者全身情况较 差,术后进入ICU监护治疗.在ICU治疗期间给予右 侧股静脉穿刺置管输液.查体发现脐周下方有一肿 块,B超提示低回声包块约10cm×8cm,疑为脐部腹 腔镜观察孔血肿.在B超引导下穿刺引流出血性液 体约350ml.并在输血的同时出现留置导尿管内流出 深红色的血尿,类似"漏血"现象.造影发现脐周下方 肿块内和膀胱内有造影剂存在,明确了深静脉穿刺 误伤前腹壁和膀胱所致. 2讨论 深静脉穿刺置管常见的并发症依次是感染,误 入动脉,穿刺部位血肿,气胸和异位输液等.操作不 慎和护理不当常会引起并发症.本组3例患者深静 脉穿刺置管后出现严重并发症的原因分析如下: 2.1对深静脉穿刺置管区域的局部解剖关系了解 不够,操作技能不够熟练颈内静脉穿刺置管一般 选择在右侧,因右侧无胸导管,右颈内静脉一无名静 脉入上腔静脉几乎成一条直线,并且右侧的胸膜顶 部较左侧低,因此要尽量避免在左侧进行穿刺.本组 全科医学临床与教育20o7年9月第5卷第5期ClinicalEducation0f~neml~ctices 印.20o7,Vo1.5.No二5 例1患者因手术体位关系行左侧颈内静脉穿刺输 液,穿刺后置管前回抽血时正常,置管时可能用力过 大而损伤静脉壁和胸膜顶刺入胸腔.因为左侧胸腹 联合切口,术中未能及时发现深静脉刺破进入胸 腔.本组例2患者右侧颈内静脉穿刺置管误伤颈动 脉引起血肿与操作者技能不熟练有关.颈静脉和颈 动脉相邻,两者距离很近,穿刺过程中容易误伤动 脉,反复的穿刺易损伤到动脉造成动脉穿透伤或撕 裂伤,动脉血因压力差而渗入组织引起血肿旺.而当 突然遇到血管误伤渗血时不能及时地采取简单而有 效的压迫止血措施,导致血肿迅速肿大压迫气管引 起窒息.庄心良等b报道,经前路穿刺颈内静脉置管 时误伤动脉的机会可高达8.5%一23%,经压迫不会 引起明显血肿. 2.2穿刺前的准备不够充分例3是右侧股静脉 穿刺,穿刺前准备不够充分,未嘱患者排尿或插导尿 管排空膀胱.股静脉穿刺置管时,易误穿入充盈的膀 胱.局部解剖知识的欠缺,临床操作技能不熟练,同 一 部位反复多次穿刺,刺破静脉壁误伤周围组织和 膀胱,血肿逐渐增加而压迫周围脏器引起腹痛.由于 血肿长时间压迫损伤膀胱壁,使破损处缺血坏死破 口变大,当输血时出现"漏血"现象. 2.3深静脉穿刺置管后监护欠缺置管后医生和 护士未重视检查胸腹体征的变化情况,没有及时的 观察胸腹腔引流液的多少和引流液的性质如何,也 没有认真分析置管输液或输血与临床现,症状发 生变化相互之间的关系.因此本组例1患者术后出 现严重的低血容量性休克,例3出现前腹壁巨大血 肿压迫周围脏器和膀胱破损"漏血"现象的严重并发 症都未能被及时的发现. 3防范措施 3.1熟练掌握解剖学知识应根据解剖部位,正 确选择穿刺点,维持好体位,尽可能提高一次穿刺成 功率.颈内静脉穿刺尽可能的选择在右侧穿刺,尽量 避免在左侧进行.清醒病人进针时应嘱患者暂停呼 吸,降低气管压使胸膜顶不致上移而穿破.在置管过 程中,应注意观察病人的面色,呼吸及紫绀情况,有 异常应立即停止操作.严格掌握穿刺置管术的适应 证和禁忌证,降低人为损伤血管及组织器官的机 率. 3.2加强技能训练,具备娴熟的穿刺技术深静 脉穿刺置管不应视为是一般性的操作,应专人负责 操作,且必须有较好的解剖知识和丰富的操作经验 者进行操作,初学者不能单独进行操作,必须在老师 指导下进行.禁忌同一部位反复多次穿刺,避免损伤 周围组织及血管而出现严重并发症.穿刺部位的血 肿往往是由于没有熟练的穿刺技术,一次不成功而 反复穿刺,使该部位出现皮下血肿,如果及时拔出穿 刺导管且正确按压lO15min,血肿可以得到及时纠 正.熟练的穿刺技术及严格的操作规程,可以避免和 减少并发症的发生. 3.3认真做好操作前的各项准备操作前要认真 了解病人的一般情况以及病人的体型,如遇异常体 型患者,更应做好解剖部位定位.深静脉穿刺前必 须检测凝血酶原时间和血小板计数,如凝血酶原时 间较长,血小板低于正常,或患有血液病者不宜穿 刺.血小板,凝血严重障碍者,全身肝素化者,胸部畸 形解剖标志不清者,严重气肿者,应避免行深静脉穿 刺置管.股动脉穿刺前嘱患者排空膀胱,可以避免穿 刺时的损伤. 3.4加强插管后的监护每次输液(输血)时必须 用注射器回抽置管是否通畅,排除其他因素后方可 使用;输液或输血时发现体征或症状异常如呼吸困 难,紫绀等应及时通知医生进行x胸片及B超等检 查,认真分析原因,及时采取有效的措施. 3.5为预防置管感染,应强调采取各种无菌技术来 减少并发症.加强无菌观念,严格操作规程,穿刺部 位应严格消毒,敷料及时更换,置管时间不要过长, 同时注意体温的变化,可避免和减少并发症的发 生. 参考文献 1韩文斌.中心静脉置管的并发症及防治【J】.中国急救医 学,2003,23(9):637—638. 2刘景和,孔颖.194例深静脉置管术并发症的预防与处理 【J】.福建医学杂志,2002,24(5):53—54. 3庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学【M】.北京:人民卫生 出版社,2003.1934—1935. (收稿日期2o07—05—07) (本文编辑王劲)