乳腺分叶状肿瘤的外科诊治分析

乳腺分叶状肿瘤的外科诊治分析         &nb sp;       作者:林志东～唐丹～周文英～林宇静  【摘要】  目的 探讨乳腺分叶状肿瘤的临床病理特点及治疗原则。方法 总结17例乳腺分叶状肿瘤的诊治状况及预后。结果 所有患者均施行术中冰冻病理切片及术后病理检查～其中良性11例～交界性4例～恶性2例。3例行局部切除术～5例行乳腺单纯切除术～8例行局部扩大切除术～1例行乳腺癌改良根治术。全部患者获随访,复发4例～1例行乳腺癌改良根治术后2年半死于肺转移。结论 乳腺分叶状肿瘤术前诊断困难～细针穿刺细胞学检查及术中冰冻切片诊断价值有限～合理的手术方式是避免复发的关键。 【关键词】  乳腺肿瘤,外科手术,诊断,预后 乳腺分叶状肿瘤是一种由纤维、上皮两种成分构成的少见肿瘤～因大体切面具有分叶状、囊状而得名。由于临床经验少及生物学行为变化不定～国内外学者对该病诊治持多 种观点。笔者现回顾17例患者的临床资料～分析其诊治和预后。 1  资料与方法 1.1  一般资料  17例均为女性。年龄18，65岁～平均42岁。病程3，50个月～平均22个月。均现为无痛性乳房肿块～最大直径3，14cm～中位最大直径7cm。单发分叶状肿瘤10例～多发7例。并发纤维腺瘤2例～并发乳腺增生症者9例。6例肿块在短时间内迅速增大。术前8例行细针穿刺细胞学检查～只见上皮细胞增生或变性的纤维结缔组织。5例患者曾在门诊行肿块局部切除～均于术后8个月内再发,手术次数1，3次,首次病理诊断为纤维腺瘤2例～未行病理检查3例。 1.2  治疗方法  全部患者均手术治疗及术中冰冻病理切片,4例,23.53%,术中诊断为分叶状肿瘤,良恶性各2例,～10例考虑间质细胞来源不排除分叶状肿瘤～2例为纤维腺瘤～1例为乳腺增生。3例行局部肿块切除术～8例行局部扩大切除术～5例行乳腺单纯切除术～1例行乳癌改良根治术。全组术后均未予放、化疗。 2  结果     术后病理证实～良性分叶状肿瘤11例,行局部肿块切除3例、扩大切除7例、1例肿块巨大者行乳房切除,～交界性4例,扩大切除1例、乳房切除3例,～恶性2例,乳房切除1例、1例伴腋窝淋巴结肿大者行乳癌改良根治,。术后100%获随访～平均随访时间20个月(6，38个月)。复发4例～复发率为23.53%(4/17)～复发时间为术后4，12个月,其中3例术中冰冻切片诊断为纤维腺瘤和乳腺增生～行局部切除术后复发～再次手术行局部扩大切除术～另1例曾在门诊行肿块局部切除术3次～入院行局部扩大切除术～术后病理检查示:交界性肿瘤～术后5个月复发～再次行乳房单纯切除术～随访2年～未见复发征象。死亡1例～为乳癌改良切除术后患者～腋淋巴结无转移～术后2年半死于肺转移。其余病例均健在～无复发及转移征象。 3  讨论     乳腺分叶状肿瘤是由上皮成分和细胞间质成分构成的乳腺肿瘤～发病原因不明～纤维腺瘤可能是本病病因之一。现已发现许多病人可同时或相继发生这两种病变～而且在一些肿瘤中可同时存在纤维腺瘤和分叶状肿瘤的组织学改变。 本组中2例有纤维腺瘤手术史～2例并发有纤维腺瘤。本病好发于40，50岁女性～临床一般表现为无痛性乳房肿块～质地韧实而有弹性～有时可有囊性感,1,。病变多发于单侧。肿块较大～肿瘤直径1，16cm～大者可达45cm～本组平均最大直径达7cm。大多病程较长～起病隐匿～部分病例可表现为肿块短期内迅速生长。多为膨胀性生长～出现浸润常提示为恶性。本病约20%患者可出现同侧腋窝淋巴结肿大～但真正淋巴结转移率不到1%,2,。可引起血行播散～出现肺、骨等远处转移。     分叶状肿瘤大体形态上多为类圆形～边界清楚～但无真正包膜～切面灰白色、灰黄色、鱼肉状～有时可见裂隙～形成叶状结构。分叶状肿瘤由良性的上皮成分和富于细胞的间质成分组成～病理诊断依据为:肿瘤边缘的情况～间质富于细胞的程度～细胞过度生长的程度～细胞的多形性和核分裂相等。Hawkins等指出,3,～间质细胞过度增生是肿瘤局部复发及远处转移的最重要指标。WHO将其分为良性、交界性和恶性三类。分叶状肿瘤的生物学行为多变～且与病理类型并不完全一致～良性叶状肿瘤临床上也可发生复发转移。本组中1例恶性患者因远处转移死亡～而局部复发的4例患者中无一例为恶性。 乳腺分叶状肿瘤临床上少见～术前诊断率只有21.3%,4,～且容易漏诊、误诊～因其临床表现和辅助检查缺少特异性所致。病理检查是诊断和分级标准～但细针穿刺细胞学检查及术中冰冻切片价值有限～诊断主要依靠术后病理。原因在于前两者取材有局限性～而肿瘤不同部位间质细胞增生和异型性不同～造成单纯HE染色病理诊断的困难。本组中8例术前行细针穿刺细胞学检查～均无明确诊断。17例行冰冻病检～仅4例术中诊断为分叶状肿瘤,23.53%,。也有44例冰冻切片报道～直接诊断叶状肿瘤的仅8例(18.18%),5,。     手术切除是治疗乳腺分叶状肿瘤的首选方法～合适的术式则是避免复发的关键。Moffat等,6,研究表明～切除标本的切缘有无肿瘤是复发的主要原因～而组织学特点其次～因此手术方式很重要。目前多数学者认为,7～8,～如在保证1cm无瘤切缘的前提下不显著破坏乳房外形～应首选局部扩大切除术。     我们认为～尽管在诊断标准及治疗方法的选择上一直存在争论,但由于其生物学行为的多变性～所以不管病理组织学分类如何～仍应把它看作是潜在恶性肿瘤。处理该病可参照以下原则:?良性乳腺分叶状肿瘤～首选局部扩大切除术～交界性或恶性分叶状肿瘤须行单纯乳房切除术,?初次 行扩大切除术～如果病理上不伴有间质结构的超常增生～保证1cm的无瘤切缘即可～伴有间质结构超常增生者必须行无瘤切缘>2cm的扩大切除,?良性病变局部初次复发者～可选局部扩大切除术～但反复复发者～应行乳房切除术,?对于肿瘤>5cm、交界性及良性分叶状肿瘤局部扩大切除术后复发的患者～应以乳房切除术为妥,?乳腺严重破坏或多发肿块者～可行乳房单纯切除,?显微结构特征提示有特殊浸润行为者应考虑做乳房单纯切除术,?本病极少淋巴道转移～一般不赞成行清扫腋窝淋巴结的根治术式,?对于术中冰冻切片怀疑分叶状肿瘤者～行>1cm的扩大切除～可有效减少复发及再次手术。本组中～4例出现复发～再次手术予扩大切除范围后未见复发迹象～说明合理的选择术式有助于提高预 1后。     治疗乳腺分叶状肿瘤还有放疗、化疗和内分泌疗法等手段。目前一般认为当肿瘤>5cm～基质过度增生～核分裂相>10个/高倍视野者可采用术后局部放疗来预防复发,7,。使用阿霉素、异环磷酰胺、表柔比星等单一或联合化疗可使转移灶缩小或消退。由于20%，40%的分叶状肿瘤雌激素受体阳性～而100%的分叶状肿瘤孕激素受体阳性～也表明内分泌疗法可能对患者有帮助。由于缺少大样本临床观察～ 以上方法对治疗本病的价值仍是一个值得今后进一步探讨 的问题。     综上所述～考虑到乳腺分叶状肿瘤的生物学特点～治 疗上必须结合病史、肿瘤大小、病理类型等因素～选择合理 的术式及治疗方案～同时加强对本病的术后随访～以提高手 术预后。 【参考文献】   ,1, Chaney AW～Pollack A～McNeese MD～ et al.Primary treatment of cystosarcoma phyllodes of the breast ,J,.Cancer～2000～89(7):1502-1511. ,2, Rosen PP.Rosen’s Breast Pathology ,M,.New York:Lippincott-Raven～1996:155-172. ,3, Hawkins RE～Schfield JB～Fisher C～et al.The clinical and histologic citeria that predict metastases from cystosarcoma phyllodes ,J,.Cancer～ 1992～69(1):141-147. ,4, Meneses A～Mohar A～De la Garza-Salazar J～ et al.Prognostic factors on 45 cases of phyllodes tumors ,J,.J Exp Clin Cancer Res～2000～19(1):69-73. ,5, 李树玲.乳腺肿瘤学,M,.北京:科学技术文 献出版社～2000:639-641. ,6, Moffat CJ～Pinder SE～Dixon AR～et al.Phyllodes tumors of the breast-a clinicopathological review of thirty-two cases ,J,.Histopathology～1995～27(2):205-218. ,7, Hawkins RE～Schofiel JB～Wiltshaw E～et al.Ifosfamide is an active drug for chemotherapy of metastatic cystosarcoma phyllodes ,J,.Cancer～1992～ 69(9):2271-2275. ,8, 周易冬～孙强～黄汉源.乳腺分叶状肿瘤14例 的诊断和治疗,J,.中华普通外科杂志～2003～18(1): 34-35.