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环甲膜穿刺.doc 环甲膜穿刺 概述 环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间。是现场急救的重要组成部分。同时它具有简便、快捷、有效的优点，而且稍微接受急救教育的人都可以掌握。 适应症 1.急性上呼吸道梗阻。 2.喉源性呼吸困难(如白喉、喉头水肿等)。 3.头面部严重外伤。 4.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。 环甲膜位置 环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织(仅有柔软的甲状腺通过)，后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺 环甲膜穿刺位置 。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约2~3厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。 操作 患者仰卧位，头后仰，局部消毒后术者用食指中指固定环状软骨两侧，以一粗注射针垂直刺入环甲膜。由于环甲膜后为中空的气管，因此刺穿后有落空感，术者会觉得阻力突然消失。接着回抽，如有空气抽出，则穿刺成功。患者可有咳嗽等刺激症状，随即呼吸道梗阻的症状缓解。若上呼吸道完全阻塞难以呼吸时(这里所说的上呼吸道是喉部以上的呼吸道)，需另刺入气管导管针为呼吸建立通路。 并发症 1.出血。因此对于凝血功能障碍的患者宜慎重考虑。 2.假道形成。 3.食管穿孔。食管位于气管的后端，若穿刺时用力过大过猛，或没掌握好进针深度，均可穿破食管，形成食管—气管瘘。 4.皮下或纵膈气肿。 实践技能——环甲膜穿刺术 ,适应症, 注射表面麻醉药,为喉、气管内其他操作做准备;注射治疗药物;导引支气管留置给药管;缓解喉梗阻;湿化痰液。 ,禁忌症, 有出血倾向。 ,用品, 7,,号注射针头或用作通气的粗针头，无菌注射器，1%丁卡因(地卡因)溶液或所需的治疗药物，必要时准备支气管留置给药管(可用输尿管导管代替)。 ,方法, ,、术前准备:向患者说明施行环甲膜穿刺术的目的，消除不必要的顾虑，检查穿刺用品是否齐全。 ,、穿刺步骤:?患者平卧或斜坡卧位，头后仰;?环甲膜前的皮肤按常规消毒;?左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出;?固定注射器于垂直位置，注入1%丁卡因溶液lml，然后迅速拔出 注射器;?再按照穿刺目的进行其他操作;?穿刺点用消毒干棉球压迫片刻;?若经针头导入支气管留置给药管，则在针头退出后，用纱布包裹并固定。 ,注意点, ,、穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。 ,、必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。 ,、注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完毕后迅速拨出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。针头拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部的粘膜。 ,、注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管粘膜的刺激。 ,、如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。 ,、术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，-般在l,2d内即消失。 ,问答, ,、环甲膜穿刺目的? 答:通过穿刺建立一个新的呼吸通道，缓解病人呼吸困难和或窒息。 ,、环甲膜穿刺适应症? 答:?急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞患者，严重呼吸困难来不及行普通气管切开时;?需行气管切开，但缺乏必要器械时。 ,、环甲膜穿刺注意事项? 答:?该手术是在病人情况十分危急时的一种急救措施，应争分夺秒，在尽可能短的时间内实施完成;?作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜长(一般不超过24小时);?如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。 ,、环甲膜的位置如何确定? 答:甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间即环甲膜。 环甲膜切开术 对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。 环甲膜切开术的手术要点: 1(于甲状软骨和环状软骨间作一长约2,4厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。 2(手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。 3(环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。 4(对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。 术后处理 (一)床边设备:应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一付同号气管套管。 (二)保持套管通畅:应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。 (三)保持下呼吸道通畅:室内保持适当温度(22?C左右)和湿度(相对湿度90%以上)，可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。 (四)防止伤口感染:由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以抗生素。 (五)防止外管脱出:要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。 (六)拔管:俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。 手术并发症 (一)皮下气肿:是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。 (二)气胸及纵膈气肿:在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。 手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。 (三)出血:术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。 (四)拔管困难:手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管;术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。 (五)气管食管瘘:少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。