2007法鼓山【短期出家班】秋季招生體檢表

2007法鼓山【短期出家班】秋季招生體檢表 法鼓山短期出家招生 身體健康檢查項目表,中華民國國籍者適用, 說明, 1.健康檢查之目的,一方面是幫助個人對自身健康的瞭解與疾病預防,另一方面提供本校較完整的健康資料,以便對學僧提供更周全的醫療照顧。 2.建議前往檢查之醫療院所,各大公私立醫學中心或教學醫院。 3.本校亦設計了完整之健康檢查表格供填寫,請見「身體健康檢查表」。 4.健康檢查結果表,包含醫院及本校提供之表格,請與報名表、履歷自傳、健康狀況表等資料一併投寄。 必須檢查項目 科 別 項 目 內 容 意 義 1.基本資料 身高、體重、血壓、脈搏、血型身體功能是否正常 聽力檢查 視力,辨色力檢查 2.身體評估 牙齒檢查 一般身體系統觸診評估 血紅素、血球容積比、紅血球、白血有無貧血、白血病 球 平均紅血球容積、平均血球血色素、 有無血液異常病變等 3.血液檢查 平均血球血色素濃度 白血球分類檢查 有無感染 血小板 了解凝血功能是否正常 GOT、GPT、總膽紅素 肝臟、膽道是否正常 4.肝功能檢查 總蛋白、白蛋白 體液是否平衡、有無水腫或脫水 肌酸酐檢查 腎臟功能是否正常 5.腎功能檢查 尿素氮 尿毒素是否代謝正常 尿酸檢查 痛風危險因子的高低 6.血糖測定 飯前/飯後血糖檢查 糖尿病危險因子 膽固醇 血管硬化因子 7.血中脂肪測定 三酸甘油酯 動脈硬化及心肌梗塞因子 梅毒血清(TPHA) 有無梅毒 8.性病篩檢 HIV抗體 有無AIDS 科 別 項 目 內 容 意 義 B型肝炎表面抗原測定 有無B型肝炎感染 9.肝炎篩選 B型肝炎表面抗體測定 有無B型肝炎抗體產生 C型肝炎表面抗體測定 有無C型肝炎感染 外觀、尿糖、尿膽紅素、尿酮、比重、尿道感染、糖尿病、尿蛋白、腎功 10.尿液一般檢查 潛血、酸鹼值、尿蛋白、尿膽素原、 能 亞硝酸鹽 11尿沉渣顯微鏡檢紅血球、白血球、表皮細胞、寄生蟲、 查 透明圓柱、晶體、微生物 潛血反應檢查、顯微鏡檢查,寄生蟲、 有無腸胃道出血、 12.糞便檢查 紅血球、白血球 腫瘤或寄生蟲感染 13.X光檢查胸部 X光 有無心臟肥大、肺結核、肺癌 14.心電圖檢查心電圖 心臟有無缺氧或心律不整 法鼓山僧伽大學招生 身體健康檢查表 姓名 檢查日期, 年 月 日 請依照該表中,所提列之項目完成檢驗,並利用下表直接填寫。若各醫療院所,需使用特定之表格記錄健檢結果, 請報考者商請檢驗人員協助將檢查結果值填入下表。 1.基本資料,姓名,__________ 性別,?男 ?女 出生日期,____________ 身份證字號,____________ 2.身體評估,身高 cm 體重 kg 血壓 mmHg 脈搏 /min 是否規則,?是?否 視力,左(裸/矯) 右(裸/矯) 眼疾,左 右 辨色力 聽力,左 右 耳疾,左 右 鼻, 喉, 口腔, 牙齒,左 8 7 6 5 4 3 2 1 右1 2 3 4 5 6 7 8 ?齲齒 / 阻生齒 左 8 7 6 5 4 3 2 1 右 1 2 3 4 5 6 7 8 X欠齒 ?補牙 皮膚, 泌尿生殖器, 脊柱, 四肢, 畸形, 肛門, 疝氣, 心, 肺, 動脈血管, 靜脈曲張, 腹部, 神經系, 言語精神, 淋巴腺, 甲狀腺, 13.血液檢查,血型_____紅血球RBC ×106/uL 血紅素Hgb* 血球容積比Ht 血小板PLT 103/uL 平均紅血球容積MCV fL、平均血球血色素MCH pg、平均血球血色素濃度MCHC % 白血球WBC 103/ul 白血球分類檢查,Neu Lym Mono Eos Bas 4.肝功能檢查,GOT U/mL GPT IU/L 總膽紅素Total Bilirubin mg/dL 總蛋白Total Protein g/dL 白蛋白Albumin g/dL 5.腎功能檢查, 尿素氮BUN mg/dL 肌酸酐檢查Creatinine mg/dL 尿酸檢查Uric Acid mg/dL 6.血糖測定,飯前AC mg/dL 飯後 PC mg/dL 7.血中脂肪測定,膽固醇Cholesterol mg/dL 三酸甘油酯Triglyceride mg/dL 8.性病篩檢,梅毒血清(TPHA) HIV抗體 229.肝炎篩選,*HBs Ag Anti-Hbs *Anti-HCV 10.尿液一般檢查,外觀 酸鹼值PH 比重Sp.Gr 潛血OB 尿糖Sugar 尿酮Keto 尿蛋白Protein 尿膽紅素Bilirubing 尿膽素原Urobilinogen 亞硝酸鹽Nitrite 11.尿沉渣顯微鏡檢查,紅血球RBC 白血球WBC 表皮細胞Epi 透明圓柱Casts 微生物 其他 12.糞便檢查,潛血反應檢查OB 寄生蟲Ova 紅血球RBC 白血球WBC 其他 13.X光檢查,?正常 ?異常, 314.心電圖檢查*,?正常 ?異常,________________________________ 檢查醫療機構蓋章, 檢查醫師簽名(蓋章),____________ 註*1,如有貧血,請進一步檢查(如Fe, TIBC, Ferritin………)。 *2,如有B型或C型肝炎帶原者,請進一步檢查胎兒蛋白(AFP)及腹部超音波。 *3,請附心電圖影印本。 Dharma Drum Sangha University Physical and Health Examination Form Name , Date, Please fill up the following required data. If the hospital has their own form, please transfer the data to this form. 1.Basic data,Name,__________ Sex,?Male ?Female Date of birth,__________ Identity No.,____________ 2.Physical examination,Height cm Weight kg BP mmHg Pulse /min Regular,?Yes ?No Visual acuity,left (uncorrected/collected) right (uncorrected/collected) Eye disorder,left right Color vision testing, Nose, Hearing acuity,left right Ear disorder,left right Throat, Oral cavity, Teeth,left 8 7 6 5 4 3 2 1 right 1 2 3 4 5 6 7 8 ? Dental carries /Impacted tooth left 8 7 6 5 4 3 2 1 right 1 2 3 4 5 6 7 8 X Missing tooth ? Filling tooth Skin, Genitourinary, Spine, Extremities, Deformity, Rectum, Hernia, Heart, Lung, Vascular, Varicose vein, Abdomen, Neurological, Mental status, Lymph node, Thyroid, 13.Hematology,Blood Type _____ RBC ×106/uL, *Hgb Ht PLT 103/uL MCV fL、 MCH pg、 MCHC % WBC 103/ul Differential,Seg Lym Mono Eos Baso 4.Liver function tests,SGOT/AST U/mL SGPT/ALT IU/L Total Bilirubin mg/dL Total Protein g/dL Albumin g/dL 5.Renal function tests, BUN mg/dL Creatinine mg/dL Uric Acid mg/dL 6.Blood sugar,AC mg/dL PC mg/dL 7.Lipid profile,Cholesterol mg/dL Triglyceride mg/dL 8.Sexually transmitted diseases screen,Treponema Ab (TPHA) HIV Ab 229.Hepatitis screen,*HBs Ag Anti-Hbs *Anti-HCV 10.Routine urinalysis,Appearance Color _________ pH Specific Gravity Blood Glucose Sugar Ketones Protein Bilirubin Urobilinogen Nitrite 14.Urine urinalysis examination,RBC WBC Epithel cells Crystals & Casts Bacteria Others 12.Stool analysis,Occult blood (OB) Parasites Ova RBC WBC others 13. Chest X-ray,?Normal ?Abnormal, 314.Electrocardiogram*,?Normal ?Abnormal,________________________________ Hospital seal, Physician’s signature,____________ Note*1,If anemic, please do further investigation(eg. Fe, TIBC, Ferritin………)。 *2,If positive for hepatitis B or hepatitis C carrier, please do AFP and abdomen sonogram。 *3,Please attach a copy of electrocardiogram (ECG) examination。