儿童老人孕妇体弱用药要点2.doc

老年人、儿童、孕妇临床用药 (第二十节) 一、老年人用药安全 老年人由于各器官功能的老化改变，对药物的吸收、代谢都发生了相应的变化。滥用药物不仅不能给老年人带来预期的效果，还会产生许多副作用，甚至中毒。由于药物的毒性反应，一般是在长期用药或过量用药的条件下产生的，因此患者用药切勿过量，并且要遵医嘱，切不可超剂量服药或调剂用药，以免产生对某一药物的耐受性。为了减少毒副作用，增强治疗效果，临床提倡配伍用药，利用药物间的协同和拮抗作用，达到同一治疗目的。像服用红霉素时，加服少量苏打片;服用心得安时，加服谷维素、维生素B1等能起到良好的药效。 1、老年人用药的药动学特点 吸收:老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空延缓，胃酸分泌减少，胃液的pH值升高，一些酸性药物分解增多，吸收减少。胃排空时间延迟，小肠黏膜表面积减少。心输出量降低和胃肠动脉硬化而致胃肠道血流减少，肠道上层细胞数目减少，有效吸收面积减少。这些胃肠道功能的变化对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚等。但对于按主动转运方式吸收的药物如维生素B1、维生素B6、钙剂等，因需要载体参与吸收而导致吸收减少。 分布:老年人细胞内液减少和功能减退，脂肪组织增加而总体液及非脂肪组织减少，使药物分布容积减小。加上心肌收缩无力，心血管灌注减少，故影响药物的分布。血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强。如华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就有出血的危险。地高辛、地西泮的分布容积随年龄增长而降低。 代谢:肝脏是药物代谢和解毒的主要场所，老年人的肝脏重量比年轻时减轻15%，代谢分解与解毒能力明显降低，容易受到药物的损害，同时机体自身调节和免疫功能也降低，因而也影响药物的代谢。肝药酶的合成减少，酶的活性降低，药物转化速度减慢，血浆半衰期延长，如利多卡因、苯巴比妥、咖啡因、普萘洛尔、哌唑嗪、氯丙嗪、哌替啶、阿司匹林、保泰松等。由于老年人的肝功能低下，对于一些药物分解的首关效应能力降低。肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆白蛋白与药物结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效力增强。老年人服用普萘洛尔要注意减量或延长间隔时间，利多卡因的首关效应也很强，老年人使用也应减量。 排泄:肾脏是药物的主要排泄器官，老年人的肾单位仅为年轻人的一半，老年人易患的某些慢性疾病也可减少肾脏的灌注，这些均影响药物的排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒。老年 人肾脏功能变化较为突出，对机体的影响也较为重要，肾小球随年龄的增长而逐渐出现纤维化和玻璃变性，肾小球基底膜增厚，肾小动脉壁弹力纤维明显增多增厚、弹性降低;肾小管细胞脂肪变性，基膜变厚，部分肾小管萎缩或扩张，肾小球、肾小管功能降低，肾血流量减少。当老年人使用经肾排泄的常量药物时，就容易蓄积中毒。 2、药效学特点 对中枢神经系统药物的敏感性增高:老年人大脑重量减轻、脑血流量减少、高级神经功能亦衰退。因此，对中枢神经系统药物特别敏感，包括镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药等，特别是在老年人缺氧、发热时更为明显。在地西泮血药浓度相似的情况下，老年人易出现精神运动障碍的不良反应，而年轻人则没有。所以老年人出现精神紊乱首先要排除中枢神经系统药物所致。 对抗凝血药的敏感性增高:老年人对肝素和口服抗凝血药非常敏感，一般治疗剂量即可引起持久的血凝障碍，并有自发性内出血的危险。例如70岁以上的患者使用华法林的剂量为40,60岁的患者的30%，相似血药浓度的华法林，老年人的维生素K依赖性凝血因子合成抑制作用更强。对抗凝血药敏感性增高的原因可能是:?肝脏合成凝血因子的能力下降;?饮食中维生素K含量不足或维生素K的胃肠道吸收障碍引起维生素K相对缺乏;?血管的病理改变，包括血管壁 变性，弹性纤维减少，血管弹性减少而使止血反应发生障碍。 对抗利尿药、抗高血压药的敏感性增高:老年人心血管系统与维持水电解质平衡的内环境的稳定功能减弱，一方面使各种利尿药与抗高血压药的药理作用增强，另一方面使许多药物包括吩噻嗪类、β受体阻滞药、血管扩张药、左旋多巴、三环类抗抑郁药、苯二氮类与利尿药可引起体位性低血压，其发生率与严重程度均较青壮年高。 对肾上腺素β受体激动药与拮抗药的敏感性降低:老年人心脏肾上腺素β受体敏感性降低，对肾上腺素β受体激动药与拮抗药反应均减弱。例如65岁患者每分钟休息时心率增加25次，需要的异丙肾上腺素静滴剂量为25岁所需剂量的5倍;老年人动脉内灌注异丙肾上腺素增加前臂血流的作用也要比青年人弱。老年人肾上腺素β受体敏感性的降低可能与信号传导能力的下降有关，而肾上腺素β受体的密度与亲和力没有明显的改变。 此外，肾上腺素α1受体激动药兴奋肝细胞的糖原分解作用不随年龄而改变，但肝细胞肾上腺素α1受体的密度随年龄减少39%，高亲和力的肾上腺素α1受体数目减少40%。相反，肾上腺素α1受体介导的促磷酸肌醇水解不随年龄而改变。 3、老年人用药应该遵循以下几个原则: 老年人多数体弱多病，服药机会也多。据调查，65岁以上的老年人约有80%患心脏病、高血压、关节炎和糖尿病等慢性疾病，甚至35%的老人还不止患有一种疾病。 老年人用药要掌握好6条原则:(1)减少用药剂量。有人主张，从50岁起，每增加1岁就应相应减少用药量的1%。(2)改变服药次数。如每日服2次，改为每日服1次。(3)减少用药种类。(4)合理联用药物。(5)服药出现副作用时，应及时换药。(6)要重视药物的相互影响。 同时，也应该注意如下几个方面 (1)先取食疗，而后用药。俗话说:“是药三分毒”，所以，能用食疗的先用食疗，此乃一举双得。例如喝姜片红糖水可治疗风寒感冒。食疗后仍不见效可考虑用理疗、按摩、针灸等方法，最后选择用药物治疗。 (2)先用中药，后用西药。中药多属于天然药物。老年人多患慢性病或有老病根，除非是使用西药确有特效，一般情况下，最好是先服中药进行调理。 (3)先外用，后内服。为减少药对机体的毒害，能用外用药治疗的疾病，比如皮肤病、牙龈炎、扭伤等等可先用外敷药解毒、消肿，最好不用内服消炎药。 (4)先用内服，后用注射。有些中老年人一有病就想注射针剂，以为用注射剂病好得快，其实不然。药剂通过血液流向全身，最后进入心 脏，直接危及血管壁和心脏。因此，能用内服药使疾病缓解的，就不必用注射剂。 (5)先用老药，后用新药。近年来，新药、特药不断涌现，一般来说这些药在某一方面有独特疗效，但由于应用时间较短，其缺点和毒副作用尤其是远期副作用还没被人们认识，经不起时间考验而最终被淘汰的新药屡见不鲜。因此，中老年人患病时最好用已在临床广泛应用的中西成药，确实需要使用新、特药时，也要慎重，特别是对进口药物尤其要慎重。 4、老年人常用药物的不良反应 镇静安眠药如地西泮、氯氮平等易引起神经系统抑制，表现有思睡、四肢无力、神经模糊及口齿不清等。长期应用苯二氮类药物可使老年人出现抑郁症。 解热镇痛药如阿司匹林、对乙酰氨基酚，对于发热尤其是高热的老人，可导致大汗淋漓，血压及体温下降，四肢冰冷，极度虚弱甚至发生虚脱。长期服用阿司匹林、吲哚美辛等可导致胃出血，呕吐咖啡物及引起黑便。 抗高血压药如胍乙啶、利血平、甲基多巴长期应用易导致抑郁症。 抗心绞痛药如硝酸甘油可引起头晕、头胀痛、心跳加快，可诱发或加重青光眼;硝苯地平可出现面部潮红、心慌、头痛等反应。 抗心率失常药如胺碘酮可出现室性心动过速。美西律可出现眩晕、 低血压、手足震颤、心动过速和房室传导阻滞。 β受体阻断剂如普萘洛尔可致心动过缓，心脏停搏，还可诱发哮喘，加重心衰。 庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒性反应，可致耳聋，还可使肾脏受损。由于一些药物对肾脏产生毒性，老年人应该避免使用四环素、万古霉素等药，羧苄西林、庆大霉素、头孢菌素类、多粘菌素需减量或适当延长间隔时间。因大量应用广谱抗生素，可导致肠道菌群失调或真菌感染等严重并发症。 地高辛(狄戈辛、地戈辛):老年人患充血性心力衰竭或其他心脏病时，都用此药治疗。但此药安全范围窄，老年人的肾清除率比中青年低，故极易发生中毒反应。老人服用后，有50,95%的人感到疲乏、倦怠、食欲欠佳、恶心等。这些症状可导致进食减少，进而造成营养不良，由此而引起一些新病。因此，服用地高辛的老年患者，如果体重明显减轻，就应考虑到中毒，应该停用地高辛，并采取其他措施。 利尿药:患高血压和充血性心衰的老年患者常要服用利尿药。一些利尿药如速尿，在利尿同时，会使体内钾离子大量流失，从而导致肌无力、心律失常、血压过低等。老年人则更容易出现这些情况，因为老年人体弱，对失水、失钾特别敏感，故老年人在服利尿药时，切忌偏食，一定要多补充一些富含钾的食物，如绿豆、豌豆、蚕豆、红豆、大豆，香菇等类食品及紫菜、海带、干贝类、虾仁、香蕉、花生等。 激素类药物:对于老年人来说，激素类药物是忌用药。老年人由 于蛋白质需要量增加，维生素D和钙吸收减少，对激素类药物引起肌肉萎缩和骨质疏松特别敏感，而且停药后也不能恢复，特别是绝经后老年妇女用此类药物更易引起骨质疏松。如果病情需要，非用不可时，必须充分补充动物肝脏、鱼肝油、禽蛋、牛奶(羊奶)等含维生素D丰富的食物，以及含钙丰富的蛋黄、黄豆、虾皮、豆腐、海带、干酪等。 镇静和抗焦虑、抑郁药物:人到老年，由于脑血管硬化和脑细胞老化，逐渐出现精神障碍，如抑郁、焦虑、睡眠紊乱、认识能力下降，不得不借助影响精神活动的药物来纠正思维和认识。然而老年人服用镇静药后，往往出现嗜睡、无食欲的症状，久而久之，会导致营养不良而诱发其它疾病。若服用抗抑郁药则又会引起食欲亢进，营养过剩，偏嗜甜食，这对有糖尿病和高血压的老年人非常有害。 二、儿童安全用药 儿童正处在生长发育时期，神经系统、内分泌系统及许多脏器发育都不完善，生理功能尚未成熟，解毒功能也较差，对药物的吸收、分布、代谢、排泄与成人都有显著差异，所以用药时要充分考虑儿童的生理特点。然而一般患儿家长对医学药学知识掌握相对较少，而且市面上真正适合应用于儿童的药物品种、规格有限，因此用药安全备受关注，对儿科药师的要求也更高。 1 儿童和成人用药的差异 儿童是迅速生长发育中的群体，儿童生理解剖与成人不同，不 同年龄段儿童对药物的吸收、分布、代谢、排泄及药物反应性亦有差异。同时一些在成人少见的不良反应也可能在儿童身上出现，甚至是严重的不良反应。早产儿、新生儿时期由于某些生理物质缺乏，对某些药物的不良反应发生率较成年人高。婴幼儿特别是新生儿肝药物代谢酶系统发育不完善、功能不全，可使某些药物的代谢减慢，半衰期延长，易引起蓄积。儿童个体差异大，对药物的反应各有不同，就同一个体而言，完全相同的给药，也可能随患儿发育的情况使药物作用发生变化。结合儿童自身特点做到合理用药，关系到儿童用药的安全、有效。 2 儿童不合理用药及危害 抗菌药物使用不合理，易导致二重感染: 有文献报道，在治疗小儿上呼吸道感染或普通感冒时，抗生素使用率高达99%。婴幼儿感染性腹泻62.8%,63.4%为轮状病毒和肠产毒性大肠杆菌感染。亦不恰当的给予抗生素治疗，结果不能缩短疗程，反致耐药株和二重感染的产生。 不恰当使用解热镇痛药，危害多 当前含吡唑酮的复方制剂仍有销售，其解热镇痛效果肯定但不宜长期使用，尤其小儿使用很容易出现障碍性贫血和紫癜，用药前后应检查血象。对乙酰氨基酚是目前应用最广的解热镇痛药，其疗效好，副作用小，口服吸收迅速、完全，但应注意剂量不宜过大，3岁以下的小儿应慎用。 过量使用微量元素及维生素: 不少小儿家长将微量元素与维生素视为“营养药”，长期或超剂量服用。例如微量元素锌，血液中药物浓 度达15mg/L，则有损害巨噬细胞和杀灭真菌的能力，增加脓包病的发生率,4,。因此在补锌时，应注意观察有无并发症。使用维生素D过多，致使体内维生素A、D浓度过高，会出现周身不适，胃酸反应、头痛、骨及关节压痛，高钙血症等慢性中毒症状。若过量使用钙剂会损害肾脏，刺激胃肠道，引起便秘、代谢性碱中毒、高血钙症、肾结石等。 滥用丙种球蛋白等增加抵抗力的药物: 儿童的抵抗力是机体在发育过程中与外界治病因素接触时逐渐产生的。只要不是严重疾病或特殊疾病需要相关的药物，一般不建议使用。因为过多使用，会抑制机体自身产生免疫物质的能力，导致儿童体内免疫系统紊乱而降低机体抵抗力，还可发生过敏反应。 中西药的配伍禁忌不容忽视: 含麻黄中成药(如小儿肺热咳喘口服液)和氨茶碱同用，虽均能平喘，有松弛支气管平滑肌的作用，但临床观察表明，联用后疗效不增加，反而毒副作用明显增加，并产生头痛、头昏、心律失常等症状。含麻黄中成药(如莱阳梨止咳糖浆)与单胺氧化酶抑制剂(如呋喃唑酮)同用，引起恶心、呕吐、呼吸困难、运动失调、血压升高、高血压危象、脑出血甚至死亡等中毒反应。 3 小儿用药的不良反应 据调查药物不良反应(ADR)的发生率为6%,17%，其中中药不良反应比例占12%,15%。小儿药源性疾病入院的占全部住院儿童的1.46%，高于国内外的成人比例,涉及大部分小儿药物，尤其是使用最 广的解热镇痛药和抗生素等。中草药导致肾炎和急性肾功能衰竭的病人日益增多，例如:中药木通、厚朴、粉防己、细辛中含有的马兜铃酸，因小儿肾脏排泄功能较差，更应注意。对某些不易觉察的不良反应应引起重视，如卡马西平、丙戊酸钠等抗癫痫药物若在体内持续保持高浓度，不但对肝肾功能产生影响，而且对小儿认知能力也有影响。 4、儿童用药要点 儿童正处于生长发育旺盛时期 ,各个器官尚不成熟 ,各种功能尚不完善 ,对药物的耐受性较差 ,敏感性较强 ,极易发生药物危害。任何一种药物都是“双刃剑”，有其治病防病有利的一面，使用不当则会给人们带来危害。 选择的服用药物时注意年龄、性别、个体的差异性及疾病状况的影响;在年龄上，儿童用药量首先应考虑体重的差异，还要注意儿童对药物的敏感性与成人不同。尤其是新生儿，肝内药酶尚未发育完善，药物的消除及持续时间延长，对药物特别敏感。可见，小儿并非小型成人，用药必须考虑其生理特点，儿童用药量应按着药典折算，使用毒剧药时，更应从严掌握。儿童选药时应注意如下方面: (1)结合儿童生理特点，使用儿童专用的药物。若无儿童专用的药物，谨慎使用成人用产品，使用中剂量要个体化。 (2)抗生素对病毒无效。普通感冒、流感大多是由病毒感染引起的， 儿童感冒发热咳嗽不能不究其因就先用抗生素。用于预防或治疗继发性细菌感染时，应注意选用合适的抗菌药。 (3)发热是疾病的一种表现，是一种症状而不是独立的疾病，因此儿童发热不能单纯地退热，以免掩盖症状，延误诊断和治疗。 (4)任何一种维生素或微量元素，过量摄取都会给儿童严重的生理损害，甚至影响生长发育。 (5)家长应了解些常用药物的副作用和不良反应，尤其是对年幼、不能口头表达的患儿，注意用药后药物反应的观察。 (6)注意正确的给药方法，家长在给孩子服药时千万不可捏着鼻子硬灌，以免发生呕吐、呛咳或堵塞气管。 (7)尽量选用服药依从性好的药物。 5、儿童慎用成人药 儿童正处在不断发育的时期，中枢神经系统、内分泌系统、肝肾等重要脏器的功能尚未发育完善，用药不当就容易导致不良反应。 某些药物对过敏体质的儿童可引起过敏反应，临床上经常可以见到青霉素类引起的药疹、阿司匹林诱发的哮喘等。 氯霉素易引起新生儿急性氯霉素中毒，导致灰婴综合征。链霉素、庆大霉素、卡那霉素等剂量过大、疗程过长可致听神经和前庭不可逆损害，造成耳聋、眩晕和共济失调。婴幼儿易发生消化功能紊乱，便秘时不宜用石蜡油或泻剂;腹泻时不宜过早用止泻剂，以免使肠毒素 吸收增加而加重病情。有些药源性疾病需要很多年后才能认知，如四环素类药可引起儿童牙釉质发育不良而呈褐黄色。 儿童骨骼生长发育旺盛，若长期服用皮质激素类药物，可影响蛋白质和钙磷的代谢，影响骨骼生长，出现骨骼脱钙或骨质疏松。某些皮质激素类外用药大面积涂搽还可能引起全身性水肿。 很多医药书上都有老幼用药剂量的折算公式，有用每公斤体重或用每平方米体表面积来计算的;较多的是按年龄折算成成人剂量的几分之几来确定。由于相同年龄儿童身材大小差别很大，加上婴儿、儿童对许多药物的反应与成人不尽相同，在很多方面有其特殊性，单纯的将成人剂量进行缩减，某些药品就难以有理想的量效关系。 成人药分几份给儿童使用，剂量不易准确掌握，药效也受影响。例如，按公式，1-9岁儿童用药剂量为成人的1/5-1/2，有的家长就把药片掰成大约的比例数，儿童年龄越小，误差就越大。 更为严重的是，有些药品是控释或缓释制剂，由特殊的工艺制成，规定不能掰开来服用，否则非但达不到控释或缓释(药物缓慢或定时释放)的效果，而且药物在体内释放的浓度一下子增高，容易出现毒性。有些胶囊剂要分成1/2或1/3时，必须把胶囊拆出来，胶囊中有几种颜色的微粒，各自含有不同的药物，分得不均匀会使配方有误差，影响疗效。再则，有些是需要在肠道内才溶解的，这就不能把肠溶的包衣弄破。 儿童安全用药的基本常识 药物既有治疗疾病的有利作用，又有不良副反应的有害作用。儿童因其各项机能发育不完善，对药物毒副作用耐受差，更易发生药物不良反应。为此，家长有必要了解基本的儿童安全用药常识。药物既有治疗疾病的有利作用，又有不良副反应的有害作用。儿童因其各项机能发育不完善，对药物毒副作用耐受差，更易发 生药物不良反应。为此，家长有必要了解基本的儿童安全用药常识。 由于儿科疾病大多危重多变，要求用药准确、剂量恰当。故在儿童生病时，一般应到医院进行正规的诊断和治疗，在医生的指导下用药。医生会根据病情，合理选择药物和给药方法，并计算给药剂量。家长切忌不遵医嘱，自作主张，贻误病情。当儿童根据医生的建议在家接受药物治疗时，家长适当掌握常用药的药物性能、作用机制、毒副作用、适应症，以及药物剂量的计算方法和用药方法，可对儿童安全用药产生较大的帮助作用。 药物选择 要根据小儿的年龄、病种、病情和一般情况慎重选用，不能随便滥用，合并使用的药物不宜过多，不必要者尽量不用。 抗感染药物 小儿易患感染性疾病，常用抗感染药物是抗生素类或磺胺类药物，即所谓的“消炎药”。但需要指出的是抗生素容易引起肠道菌群失调，使微生态紊乱，甚至引起真菌或耐药菌感染，部分抗生素还可能引起肝肾损害,影响血液系统，因此，选用抗生素一定要严格按照适应症。如小儿最常见的疾病急性上呼吸道感染，即“感冒”，90%以上是病毒引起，治疗主要是抗病毒及对症处理，一般不需用抗生素。抗病毒可选用病毒唑口服3,5天，该药目前不主张静脉点滴，以免引起血液系统疾病等副作用。还可酌情选用一些具有疏风解表、清热解毒作用的中成药。如感冒冲剂、小儿清热解毒口服液、双黄连、咽扁冲剂、清开灵冲剂等。如果患儿病情较重，继发有细菌感染，则需要在医生指导下运用抗生素治疗。此外，小儿另一常见病腹泻，有些需要抗感染治疗，还有相当一部分是不需用抗菌药的。至于孩子属于哪种腹泻，是否需抗感染治疗，要化验大便，经医生检查后才能最后诊断，千万不能随便买点抗生素给孩子服用。 病案:林某，女，2岁。因流涕、发热，家长给服用头孢类抗生素，一天后仍发热，家长认为是剂量不够，就在说明书给出药量的基础上增加了一倍，并加用阿奇霉素和清热解毒的中药两种，还有退热药及治流涕的药，两天后患儿病情仍未缓解，且出现乏力症状。来 医院就诊，查血常规提示白细胞及中性粒细胞明显降低，医生嘱其停用正在使用的所有药物，注意休息及多饮水，并用了一些升白细胞的药物，一天后患儿热退，两天后血常规也恢复了正常。其实该患儿只是患了普通感冒，而家长滥用药物，随意加大用量，给患儿造成了不必要的伤害。 建儿童安全用药警戒线 即使对儿童与成人都很安全的药物，用于新生儿却有严重的反应。其原因何在呢,新生儿肝脏内的很多酶系统尚未建立起来，因而其解毒功能很不完善。例如葡萄糖醛酸转移酶的分泌量小，活力又低，许多药物不能与其结合，游离在体内，以致发生蓄积中毒。如氯霉素的半衰期，成人为4小时，而新生儿为25小时，当用量超过每日loo毫克,公斤体重时，其死亡率可为对照组的8倍，并出现特有的症状:在用药2—9天后，婴儿开始出现恶心、呕吐、进食困难、腹部膨胀，继而体温过低，肌肉松弛，呼吸困难，面部血管因缺氧而呈灰白色，称为“灰婴综合征”。 因此新生儿以不用氯霉素为好。若必须使用时，应按每日20一25毫克,公斤体重，严格掌握使用。 新生儿的肾脏也处于发育阶段，肾小球的滤过率只有成人的30— 40,，如主要由肾脏排泄的四环素，其半衰期由正常的8小时，延长到108小时，极易在血液中蓄积而引起中毒。因此用药剂量应减少，间隔时间应延长。同样道理，使用庆大霉素时按每日每公斤体重3—5毫克计算，只需每24小时进行一次肌肉注射就可以。 新生儿的血脑屏障的通透性较强，但在一般情况下，胆红素与血清白蛋白结合后，是不容易进入脑组织产生毒性作用的。而在服用某些药物后，由于它们能和胆红素争夺白蛋白并与之结合，使未能和血清白蛋白相结合的胆红素---游离胆红素通过血脑屏障，损伤脑组织，从而可能发生危害患儿生命的核黄疽。 这类药物包括安定、小儿安、消炎痛、新生霉素、磺胺异恶唑、苯甲酸钠咖啡因和水溶性维生素K等，一般都不宜给新生儿使用。 需要指出的是，新生儿血红蛋白还原酶的活性较低，致使血红蛋白较易氧化，若应用磺胺药及氯丙嗪等，可能导致新生儿发生高铁血红蛋白血症，出现青紫等症状。 另外，新生儿的皮肤和粘膜又薄又嫩，血管也很丰富，对外用药的吸收量较大，有时会引起严重反应，甚至发生全身中毒。如用硼酸软膏、可的松药膏以及1,硫酸阿托品滴眼液等，有时会出现上述情况。 还有民间的一些习俗，也值得注意。例如新生儿刚出生一两天，有人就给他喂黄连甘草水，据说可以解“胎毒”。其实，黄连与甘草合用，会失去抗菌作用，只需用黄连服1—2次即可。也有的妇女将珍珠散洒在自己的乳头上，认为让乳儿吸吮后会使其体质健壮。 但要知道这种药含有朱砂等成分，对人体脏器功能极为有害。还有 的人认为让婴儿多吃六神丸可以不生痱子和疮疥。但它含有蟾酥等毒性药物，若超过服用剂量，可引起恶心、呕吐、心跳过缓等症状，严重的会发生心房、心室之间的传导阻滞、惊厥和循环衰竭而死亡，因此千万不能滥用。 三、孕妇用药安全 孕妇用药有很多禁忌。因为有些药物对胎儿危害较大甚至可导致胎儿畸形。致畸药物很多，通常有以下几类药物: 1、抗生素类药物。如四环素、土霉素、链霉素、庆大霉素、新霉素等。四环素、土霉素可造成胎儿短肢畸形，囱门隆起，先天性白内障，妊娠末期服用可造成儿童期牙釉质发育不良;链霉素、庆大霉素类药物可损害胎儿第八对脑神经，导致先天性耳聋，还可损害肾脏功能;新霉素可使胎儿骨路发育异常，骈指、肾肺小动脉狭窄、先天性白内障，智力障碍。 2、抗疟药。如奎宁、氯喹乙胺嘧啶，可致胎儿多发畸形。如耳聋，四肢缺损，脑积水等。 3、治疗糖尿病类的药物。如氯硫丙尿、达麦康、糖斯平等，可致肢体畸形，兔唇，死胎等。 4、巴比妥类及其他镇静催眠药物。如苯妥英钠、扑痫酮、安宁等， 可致肢体、面部及脑发育畸形。 5、抗癌类药物。如更生霉素、环磷酰胺、5—氟斡嘧啶、噻替哌等，可致无脑儿、脑积水、胯裂、兔唇、肾及输尿管缺损，四肢及眼畸形等。 6、激素类药物。如乙烯雌酚、黄体酮、雄激素、可的松。口服避孕药可致胎儿生殖器官畸形。如女胎男性化，阴蒂肥大，阴唇融合，男胎尿道下列等畸形。 7、抗凝血药物。如肝素、双香豆素、阿司匹林、水杨酸等也可致畸，并可诱发出血性疾病。总之，孕期应注意避免滥用药物，但如遇有危及孕妇生命安全的急危情况，必须用药时，应以抢救孕妇生命为主，候急危情况过去，应迅速减量或停药。那种伯影响胎儿拒绝用药的观点也是错误的，如果孕妇生命有危险，胎儿还谈何安全。所以，在孕妇用药的问上，应分清矛盾的主次，全面兼顾。 孕妇用药禁忌一览表 妊娠期用药美国食品药品监督管理局( FDA )颁布的对妊娠的危险性等级标准为: 孕妇用药安全分级:A、B、C、D、X分级。 A类:己证明对人胎无不良影响是最安全的药物可以放心使用;如:氯化钾、多种维生素、甲状腺片、钙片。 B类:动物及人类试验未证实对胎儿有影响或动物试验证明对胎 畜无害但没有对人类胎儿无害的研究报道，可以使用;如:青霉素、红霉素、硫酸镁、胰岛素、甲硝唑。 C类:对动物及人均无充分研究或对动物胎畜有不良影响但没有对人胎有关的报道，慎用;如:碘胺、异烟胫、拉贝洛尔(柳胺苄心定)、卡托普利(开搏通)、地塞 米松。 D类:对人胎肯定有危害只有在治疗孕妇疾病的效益超过药物危害时才能考虑选择;如:四环素、苯妥英钠 、环磷酰胺、噻嗪类 利尿剂苯巴比妥、碘。 X类:证实对胎儿有害，妊娠期禁用;如:口服避孕药、病毒 唑、已烯雌酚、131碘、 甲基睾丸素。 常用药物的等级标准: 一、抗组胺药: 扑尔敏( B )、西米替丁( B )、苯海拉明( B )、异丙嗪( C ) 二、抗感染药: 1 (驱肠虫药:龙胆紫( C ) 2 (抗疟药:氯喹( D ) 3 (抗滴虫药:甲硝唑( B ) 4 (抗生素:丁胺卡那霉素( C )、庆大霉素( C )、卡那霉素( D )、新霉素( D )、头孢菌素类( B )、链霉素( D )、青霉素类( B )、四环素( D )、土霉素( D )、金霉素( D )、杆菌肽( C )、氯霉素( C )、红霉素( B )、林可霉素( B )、 多粘菌素 B ( B )、万古霉素( C ) 5 (其他抗生素:复方新诺明( B/C )、甲氧苄胺嘧啶( C )、呋喃唑酮( C )、呋喃妥因( B ) 6 (抗结核病药:乙胺丁醇( B )、异烟肼( C )、利福平( C )、对氨水杨酸( C ) 7 (抗真菌药:克霉唑( C )、咪康唑( C )、制霉菌素( B ) 8 (抗病毒药:金刚烷胺( C )、阿糖腺苷( C )、病毒唑( X )、叠氮胸苷( C )、无环乌苷( C ) 三、抗肿瘤药: 博来霉素( D )、环磷酰胺( D )、瘤可宁( D )、顺铂( D )、阿糖胞苷( D )、更生霉素( D )、噻替哌( D )、柔红霉素( D )、阿霉素( D )、氟尿嘧啶( D )、氮芥( D )、马法兰( D )、氨甲蝶呤( D )、长春新碱( D ) 四、植物神经系统药: 1 (拟胆碱药:乙酰胆碱( C )、新斯的明( C ) 2 (抗胆碱药:阿托品( C )、颠茄( C )、普鲁苯辛( C ) 3 (拟肾上腺素药:肾上腺素( C )、去甲肾上腺素( D )、麻黄碱( C )、异丙肾上腺素( C )、间羟胺( D )、多巴胺( C )、多巴酚丁胺( C )、间羟舒喘宁( B )、羟卞羟麻黄碱( B ) 五、中枢神经系统药物 : 1 (中枢兴奋药:咖啡因( B ) 2 (解热镇痛药:乙酰水杨酸( C/D )、非那西丁( B )、 水杨酸钠( C/D ) 3 (非甾体抗炎药:吲哚美辛( B/D ) 4 (镇痛药:可待因( B/D )、吗啡( B/D )、阿片( B/D )、哌替啶( B/D )、纳洛酮( C ) 5 (镇静，催眠药:异戊巴比妥( C )、戊巴比妥( C )、苯巴比妥( B )、水合氯醛( C )、乙醇( D/X )、安定( D )、硝基安定( C ) 6 (安定药:氟哌啶( C )、氯丙嗪类( C ) 7 (抗抑郁药:多虑平( C ) 六、心血管系统药物 : 1 (强心甙:洋地黄( B )、地高辛( B )、洋地黄毒甙( B )、奎尼丁( C ) 2 (降压药:可乐宁( C )、甲基多巴( C )、肼苯达嗪( B )、硝普钠( D )、哌唑嗪( C ) 3 (血管扩张药:亚硝酸异戊酯( C )、潘生丁( C )、二硝酸异山梨醇( C )、硝酸甘油( C ) 七、利尿药 双氢克尿噻( D )、利尿酸( D )、速尿( C )、甘露醇( C )、氨苯蝶啶( D ) 八、消化系统药: 复方樟脑酊( B/D ) 九、激素类: 1 (肾上腺皮质激素:可的松( D )、倍他米松( C )、地塞米松( C )、氢化泼尼松( B ) 2 (雌激素:已烯雌酚( X )、雌二醇( D )、口服避孕药( D ) 3 (孕激素:孕激素类( D ) 4 (降糖药:胰岛素( B )、氯磺丙脲( D )、甲磺丁脲( D ) 5 (抗甲状腺药物:丙基硫氧嘧啶( D )、他巴唑( D ) 孕期用药五原则 一、孕妇不得擅自用药。 二、可用可不用的药物尽量少用尤其是在早孕期。 三、两种以上药物有同样疗效时仅选择对胎儿危害较小的一种。 四、有些药物可能对胎儿有影响，但可治疗危及孕妇健康和生命的疾病，应权衡利弊后选用。 五、严格掌握用药剂量和持续时间及时停药。 孕妇用药禁忌 怀孕时应该从怀孕前3 个月就开始慎重使用药物，特别是抗生素或感冒药。优孕和药物的关系非常密切，可怀孕一般在4 , 5 周 后才能够发觉。因此，一般在医生开处方前就要说明自己的怀孕打算，包括丈夫在内，因为很多药物也会使精子受到损伤。 西药 非处方药: 在服用感冒药和抗过敏药物之前，最好再跟你的医生确认一下自己是否可以服用某种药物。 处方药: 当你发现自己怀孕时，如果你正在服用抗抑郁类药物、抗生素，或者一些治疗哮喘、暗疮、糖尿病、高血压、癫痫症的药物，你需要征求一下医生的意见。也许你需要在妊娠期间改变这些药物治疗。 抗酸剂:避免使用各种含有铋和碱式水杨酸盐的抗酸剂。 四环素类和卡那霉素:导致胎儿先天性耳聋或肾脏损害。 链霉素和卡那霉素:导致胎儿先天性耳聋或肾脏损害。 氯霉素:抑制胎儿的骨髓造血机能，致新生儿肺出血。 磺胺类药物:导致胎儿多种畸形，也可导致新生儿核黄疸。 阿斯匹林和非那西汀:导致胎儿骨骼、肾脏及神经系统的畸形，其发生畸形的部位与某一器官形成过程有关。 巴比妥类:导致胎儿的手指或脚趾短小、鼻孔通联、精神萎靡等。这类药有口服的鲁米那、速可眠、戊巴比妥钠、异戊巴比妥及注射用的苯巴比妥钠。 激素类药:如可的松、肾上腺皮质激素、胰岛素等，均可导致胎儿兔唇、腭裂、无脑儿、脑积水等畸形。 抗癫痫药:三甲双酮、苯妥英钠可引起胎儿脑异常。 抗癌药:可引起流产、早产、死胎，胎儿多发畸形。 减肥药:减肥瘦身在现代社会是普通现象，但各家医院诊所使用的药物五花八门。目前减肥药已产生极大争议，某些药物用于正常人身上，尚且造成伤害，何况是用于孕妇身上。已有许多案例显示，由于孕妇不知已怀孕而使用减肥药，造成胎儿畸形及无脑壳等严重的后遗症。所以服用肥药之前，一定要确认处于未怀孕状态及注意医疗行为的合法性，以免造成身体伤害。 草药 中国人总是相信草药，但近几年的优生遗传研究证实，部分中草药对孕妇及胎儿有不良影响。中草药中的红花、枳实、蒲黄、麝香、当归等，具有兴奋子宫的作用，易导致宫内胎儿缺血缺氧，致使胎儿发育不良和畸形，甚至引起流产、早产和死胎;大黄、芒硝、大戟、商陆、巴豆、芫花、牵牛子、甘遂等中草药，可通过刺激肠道，反射性引起子宫强烈收缩，导致流产、早产; 有些中草药本身就具有一定的毒性，如斑蝥、生南星、附子、乌头、一枝蒿、川椒、蜈蚣、甘遂、芫花、朱砂、雄黄、大戟、商陆、巴豆等，它们所含的各种生物碱及化学成分十分复杂，有的可直接或间接影响胎儿的生长发育。尤其是怀孕的最初3 个月内，除慎用西药外，中草药亦慎用，以免造成畸胎。中药雄黄肯定有致畸胎儿作用，孕妇应绝对禁忌内服。朱砂含有可渗性汞盐( 即水银)，可在孕妇体内蓄积，导致新生儿小头畸形、耳聋、斜视、智力低下等。 需引起孕妇重视的是，许多有毒副作用的中草药，常以配方形式出现在中成药之中。所以对含上述中草药的中成药须警惕，对注明有孕妇禁用、慎用的中成药，应避免服用。 当然，孕妇患病也应及时治疗，勿讳疾忌医。更何况在数千种中草药中，有不良作用的毕竟是极少数。但在就诊时应向医生说明自己已怀孕，请医生权衡利弊，尽量选择安全无副作用的药物。 慎食补药 有人认为，怀孕以后要吃补药，母体和胎儿都能得到营养的补充，真是一举两得。然而事实不是这样的，孕妇吃补药是一种不可取的做法。对于一个不缺乏营养的人补得太过，会影响孕妇正常饮食的摄取和吸收。补药过量还会引起整个体内分泌系统出血。另外，有许多激素含量较多的补药，如果滥用，会影响胚胎正常的发育成熟，干扰胎儿生理发育进程，从而会给胎儿出生后带来不良的影响，严重的情况还会危及生命。 中医认为，如果孕妇滥服人参、桂圆、黄芪等甘温补品，甘温极易助火，动胎动血，对有阴虚内热的孕妇来说，无异于火上加油，火盛则灼伤阻血，血热则妄行，上下气机失调，则很可能造成漏红、小腹坠胀等先兆流产或是早产，若气盛耗阴，扰动胎儿，还可危及生命。 孕妇用药应注意 有的药物孕妇服用后，不但对自己有影响，而且还可通过胎盘而影响胎儿，因此孕妇用药应注意以下四点: 注意保胎防止流产或流产: 在怀孕期间不能用具有收缩子宫平滑肌的药物，如麦角、脑垂体后叶素、催产素、奎宁等; 剧烈的泻药如硫酸镁、番泻叶等，也可引起子宫和盆腔充血，以致子宫收缩; 利尿药如氯噻酮、速尿、氨苯蝶啶等; 有些毒性大、药性猛烈的中药如巴豆、黑丑、白丑、大戟、斑蝥、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、虻虫等; 具有活血化瘀、行气破滞和辛热滑利作用的药如大黄、枳实、附子、桃仁、红花等，都应慎用，因为上述中西医药品常可引起流产或早产。 注意防止胎儿畸形: 因为孕妇用药后，药物可从血浆通过胎盘影响胎儿。由于胎儿器官发育未全，对药物分解、解毒能力很差，排泄缓慢，再加上发育中的胎儿敏感性强，尤其是妊娠头三个月胎儿最容易受影响。 在怀孕期间对以下有致畸作用的药应禁用:如冬眠灵、奋乃静、苯巴比妥、氯氮卓(利眠宁)、甲丙氨酯(眠尔通)等镇静安眠药，都能引起胎儿畸形;甲氨蝶呤、白消安、苯丁酸氮芥、环磷酰胺等抗癌药，也可导致胎儿畸形;己烯雌酚、睾酮、孕酮、可的松等激素类药，也能致畸。如己烯雌酚可引起胎儿内脏畸形和脑积水，生殖腺癌，使男胎女性化，使后代永久性不育，口服避孕药也可引起胎儿先天性心脏 病;甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等降糖药，可导致胎儿多发性畸形，四环素类抗生素，服用后可通过胎盘进入胎儿体内，不但能造成四环素牙，还能抑制胎儿蛋白质合成，使胎儿手指和肢体短小，还能导致 先天性白内障甚致死胎。 注意孕妇本身损害: 怀孕后，孕妇体内的酶系统有一定的改变，因此对某些药物的代谢过程有一定的影响，所以有些药物可损害孕妇的健康。如在妊娠晚期应用四环素，可导致严重的肝脏损害，严重的还可造成死亡，所以孕妇要禁用四环素类药。 注意胎儿的毒副反应: 药物对胎儿除了有致畸作用外，还可造成胎儿毒副反应。如对孕妇连续使用链霉素、卡那霉素可造成胎儿听觉神经损害发生耳聋;应用磺胺类药如复方新诺明、增效联磺片等，或用新生霉素等，可导致胎儿黄疸;临产前应用吗啡，可使胎儿呼吸中枢麻痹，造成新生儿窒息;患高血压的孕妇服用利血平以后，大约有10,的新生儿出现昏睡、心动过缓、鼻粘膜充血和呼吸抑制等毒副反应。 虽然许多药对胎儿和孕妇本人有不良影响，但也不能说妊娠期间生了病什么药都不能用，这样就会形成养病如养虎，对母子的安全危害更大。 因此，怀孕期间生病后，选择毒性小作用明显的药物进行治疗。如 果因疾病的治疗需要，必须应用以上药品时，必须掌握好用药时机和给药方法，必要时可终止妊娠。 由此可见，由于病人个体差异，对药物反应也不同，虽然每种药在人群中发生类似作用，但各人对药物的反应却总有差别。下列几种类型差别甚大，要引起注意， ?高敏感性:指某些人对药物反应特别敏感，用比一般人小得多的药量，就可产生较强的作用。对这些个体、用量应相对地减小为妥。 ?特异体质:指这些个体体质特殊，对药物可出现特殊的反应。对这些个体，用量应相对地减小为妥，用药时要特别谨慎小心，以防万一。 ?耐受性:某些人对药物有较强的耐受性，一般的常用量对其不起作用。对这样的个体，不能无限制地增加剂量，而要请教医生，设法改换药物或治疗方法，摆脱被动局面。 “禁用”意为禁止使用。如吗啡由抑制呼吸中枢的副作用，故支气管哮喘及肺源性心脏病患者禁用;保泰松对消化性溃疡患者应禁用，否则会使病情加重，甚至造成大出血等严重后果。 “忌用”意为不适宜而尽量避免使用。多见于药物的不良反应比较明显，对某些患者可能会带来不良后果。如心得安，对于心力衰竭、心动过缓的病人应忌用;安定对婴儿和有青光眼病史者忌用。若病情 确实需要，应在医生指导下选择不良反应较轻、作用相似的其他药物代替。 “慎用”意为谨慎小心的使用。即在使用时要注意观察不良反应，发现问题及时停药。一般慎用药物是针对老人、儿童、孕妇以及心、肝、肾等脏器功能低下者，这些人由于机体生理或病理的特点，可在使用某些药时加重出现该药的不良反应，故应慎用。 由于药物有“禁、忌、慎”的不同，故在用药时，应分别加以注意，确保用药安全有效。 《内科常用药物的使用指征和方法》考试题目 姓名: 单位: 分数: 简答题 1、简答青霉素的药理与应用,(10分) 2、头孢菌类抗生素的不良反应有哪些,(15分) 3、简答对乙酰氨基酚(扑热息痛)的药动学特点、药理作用及应用,(15分) 4、降血压药按其作用分为哪几类,(15分) 5、调整血脂药可分为哪几类,(15分) 6、治疗快速心律失常的药物可分为哪四类,(15分) 7、试老年患者用药不安全的因素有哪些,(15分)