退款申请书

退款申请书 立書人茲因辦理下列期貨保證金存入時，未依規定以約定入金帳號存入 貴公司客戶保證金專戶，今附上相關證明文件向 貴公司申請將該款項退回下列非約定 入金銀行帳戶，並同意下列款項返還之時間及方式均應配合 貴公司作業規定為之，退還所產生之費用則由本人負擔。 立書人已知悉期貨保證金出金及入金之相關規定 貴公司已善盡告知義務，並 聲明此退款申請日後若有任何法律糾紛願自負其責及同意對 貴公司放棄一切追訴之權利，特此申明為憑，敬請 貴公司惠予辦理。 入金明細如下： 匯 款 日 期： 匯 款 金 額： 匯 款 人 姓 名： 匯款人身分證號碼： 匯款人銀行/分行： 匯款人銀行帳號： 此 致 寶來曼氏期貨股份有限公司 期貨帳號： 立書人簽章： 身分證字號： 聯絡電話： 中華民國 年 月 日