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介入神经放射诊断治疗.doc 介入神经放射诊断治疗规范 介入神经放射诊断治疗规范 (修订稿) 中华医学会神经外科分会 中国医师协会神经外科分会 中国医师协会神经内科分会 介入神经放射在我国开展已有20多年的历史。目前从事这项工作的除神经外科医师外，还有放射科、神经内科、介入科医师。由于各专业医师的培养经历和临床理 念不同，在工作中存在着经验的不足或培养理念的差异，如适应证选择的混乱，技术操作的粗糙、不规范，并发症的预防和处理不到位等诸多间。若不及时纠正和 引导将会使这一新的技术陷于滥用。 2005年2月，中华医学会神经外科分会血管内治疗组邀请全国24名神经外科、神经内科和介入放射科的神经放射学和脑血管病的临床专家，在海南三亚制定了介入神经放射诊断治疗操作规范，并将其作为行业规范和法律参考，不定期进行修订。 第1部分 设备人员条件及造影术 第1节介人神经放射导管室设备和人员 1数字减影血管造影设备条件 ?必须具备:电视透视设备、路径图(road一map)、C型臂、活动导管床?最好具备:正、侧位双向球管、三维血管造影重建功能软件、自动高压注射器。 2导管室基本设施 ?应具备:消毒灭菌条件、监测(护)设备、氧气、负压吸引器以及其他抢救设施，如麻醉机及附属装置、监测凝血功能仪器、急救药品车。?常备药品:肝素钠注 射液、鱼精蛋白注射液、硝普钠、尿激酶、婴粟碱、钙离子拮抗药、肾上腺素、地塞米松注射液、麻醉及抗癫痈药物。?防护设备:铅衣、铅眼镜、铅帽、铅围脖、 铅皮及铅屏风、导管材料储藏柜、动脉输液加压包(袋)及袋装等渗盐水、导管塑形器(如蒸汽壶)。 3基本人员配备 医师、麻醉师、技术员、护士。 4一次性使用材料 一次性使用进人体内的介人器材 5脑血管造影手术包 第2节介人神经放射造影术 1全脑血管造影术 1.1适应证 ?颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血管病变。?自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。?头面部富血性肿瘤，术前了解血供状况。?观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。?头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。 1. 2禁忌证 ?对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行，或使用不含碘的造影剂)。?有严重出血倾向或出血性疾病者。?有严重心、肝或肾功能不全者。?脑疝晚期，脑干功能衰竭者。 1. 3术前准备 ?常规术前检查:包括血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能，心电图及胸部X线片。?术前8h禁饮食，特殊情况，如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。?碘过敏 试验:造影拟使用的造影剂1 ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于10-20mm Hg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影剂。?双侧腹股沟及会阴区备皮:操作时间长的患者要 留置导尿管。?术前30 min肌肉注射苯巴比妥。?酌情术前24 h静脉持续给予钙离子拮抗剂。?器械准备:血管造影手术包1个，压力袋2个，软包装等渗盐水500mlx4袋，Y形阀1个，三通接头2个，脑血管造影导管 1根(5F或4 F,血管迁曲者酌情选不同形状的造影导管)，导管鞘1个(5 F, 6 F)，30cm短导丝和160cm长导丝各1根。高压注射器及连接管，100一200ml造影剂。穿刺针(成人选16G或18G，儿童选18G或20G )。 1. 4操作方法 1.4.1经股动脉穿刺操作步骤:?常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。?至少连接2套动脉内持续滴注 器(其中1个与导管鞘连接，另1个备用或接Y形阀导丝)。接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。?穿刺点选 腹股沟韧带 下1.5一2cm股动脉搏动最明显处，局部浸润麻醉，进针角度与皮肤呈30?一45?。?穿刺成功后，在短导丝的辅助下置血管鞘。持续滴注调节，滴数为 15一30滴/min。?全身肝素化，控制活化部分凝血活酶时间(APTT)>120s、或活化凝血时间(ACT)>250 s。肝素化的方法可参照以下方法:首次剂量每公斤体重2/3mg静脉注射，1h后再给半量，2h后再加1/4量，以后每隔1h追加前次剂量的半量，若减到 10mg时，每隔1h给予10mg。 ?在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。对血管迂曲者，导管不能到位时，可使用导丝辅 助。?老年患者应自下而上分段行各主干动脉造影，必要时以猪尾巴导管行主动脉弓造影。?造影结束后用鱼精蛋白中和肝素钠(1-1.5mg可对抗1mg肝素 钠)。 1.4.2术后处理:?压迫并加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。?监测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5h。?适当给予抗生素及激素。 2脊髓血管造影术 2.1适应证 ?脊髓血管性病变。?部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。?了解脊髓肿瘤与血管的关系。?脊髓富血管肿瘤的术前栓塞。?脊髓血管病变的复查。 2. 2禁忌证 ?对碘过敏者。?有严重出血倾向或有出血性疾病者。?有严重心、肝或肾功能不全者。?有严重高血压或动脉粥样硬化者。 2. 3术前准备 同脑血管造影。 2. 4操作方法及程序 同脑血管造影。 2.5注意事项 ?造影前，必须在透视下贴铅号或其他标记物，明确相应椎体的位置。?造影必须包括所有的脊髓动脉，如双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、各肋间动脉、腰动脉、骼内动脉。?肋间动脉和腰动脉的常规注射剂量是1ml/s，共2一5 ml。若有高血流的病变，可适当加量。 2. 6并发症 同脑血管造影。个别患者可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可能与导管刺激引起动脉痉挛及血流被阻断，从而加重脊髓缺血所致。造影前，应用地塞米松及钙离子拮抗药。选择导管不能过粗，以4F, 5F为宜。 第2部分 出血性脑血管病 第1节颅内动脉瘤 1. 1适应证 ?破裂动脉瘤:如患者全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介人治疗。Hunt-Hess分级I一?级应积极治疗，?一V级应酌情处理。?未破裂动脉瘤:患者全身情况可耐受麻醉，且技术可以达到治疗目的，可以行介人治疗。 1. 2禁忌证 ?全身情况不能耐受麻醉。?目前介入技术不能达到治疗目的。?患者和(或)家属拒绝介入治疗。?其他不适合进行介入治疗的情况。 1.3术前准备 1.3.1血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能、心电图等常规检查。 1.3.2 CT检查:SAH的诊断可排除其他伴发的颅内疾患，强化高分辨率薄层扫描，可发现直径>5mm的动脉瘤，可发现瘤壁有无钙化或瘤内是否有血栓形成。螺旋CT三维重建可以初步筛选动脉瘤。 1.3.3 MRI/MRA(酌情):大致显示动脉瘤的位置，显示瘤内是否有血栓形成，清楚显示动脉瘤与周围脑组织的关系。 1.3.4脑血管造影:?造影的时机，对SAH的患者高度怀疑颅内动脉瘤者应该尽早造影。Hunt-Hess分级为?一 V级的患者应酌情造影。?造影原则，高度怀疑颅内动脉瘤时，应行全脑血管造影，包括双侧颈内动脉和双侧椎动脉。椎动脉要显示双侧小脑下后动脉。必要时加行 颈外动脉和脊髓血管造影。一侧颈内动脉的动脉瘤，考虑治疗时有可能闭塞载瘤动脉时，应该同时做交叉循环实验，即压迫患侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造 影，观察Willis环的代偿能力。必要时，从多个角度投照或三维重建。SAH造影阴性者，应该在2周后重新复查。?脑血管造影假阴性的原因，载瘤动脉痉 挛、动脉瘤太小、瘤腔内的血栓使造影剂无法进人、设备条件差、没有多角度造影观察、读片未能识别动脉瘤。 1.4操作方法 1.4.1动脉瘤囊内栓塞:?栓塞材料，5一7F软头导引导管、导丝导引微导管(10, 14,18系列)、与微导管配套的微导丝(10,14,18系列)、可控解脱弹簧圈和解脱系统、液态栓塞材料及其栓塞系统。?栓塞要点，尽可能采用全身麻 醉，全身肝素化(SAH后4h之内除外)。根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示清楚。根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形。微导 管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进。微导管头端不能顶在动脉瘤壁上。弹簧圈的选择要根据测量动脉瘤的结果，第1个弹簧圈的直径应该大于瘤颈，等于 或稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内能紧贴瘤壁盘成篮状。对于新近出血的小动脉瘤，应尽可能选择柔软的弹簧圈。弹簧圈的位置放置合适后要进行造 影证实，确信无正常血管闭塞再行解脱。弹簧圈填塞要尽可能致密。 1.4.2球囊再塑形保护技术:?栓塞材料，除上述材料外，需准备相应尺寸的保护球囊。?栓塞要点，适用于宽颈动脉瘤。液态栓塞剂栓塞时，必须使用保护球囊。尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每次不超过5min。弹簧圈栓塞需尽量致密。 1.4.3支架辅助技术:?栓塞材料，除上述材料外，需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张式支架。必要时使用保护球 囊。?栓塞要点，适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予抗血小板聚集药物，避免弹簧圈与支 架缠绕，并应避免支架的移位和塌陷。 1.4.4载瘤动脉闭塞技术:?适应证及条件，颈内动脉及后循环梭形、宽颈、巨大动脉瘤;无法或不适合行瘤内栓塞者，如 假性或夹层动脉瘤;侧支循环代偿充分，球囊闭塞试验(BOT)阴性。?球囊闭塞试验阴性的临床标志，无神经系统障碍，强化试验(降压20一30 mm Hg , 20一30 min)阴性。?侧支循环代偿充分的影像学标志为球囊闭塞后，行健侧脑动脉造影时，患侧毛细血管充盈良好;双侧静脉期同时出现，患侧充盈时间与健侧充盈时 间相差<1.5s。 1.5注意事项 ?理想的动脉瘤栓塞，需要达到囊内的致密填塞，疏松栓塞不能达到防止动脉瘤再出血 各种技术和技巧进行致密填塞动脉瘤颈，尽量防止动脉瘤 的再生长。的目的。?需要利用 ?单纯填塞假性动脉瘤和一般动脉瘤的假性部分，不能起到防止动脉瘤再出血的作用。?在动脉瘤栓塞过程中，要尽量预防血栓形成，一般要求完全全身 抗凝和同轴系统的持续滴注。在出血的急性期不能抗凝者，应尽可能缩短操作时间，并保证同轴系统的持续滴注。 1. 6并发症 以下并发症是不可能完全避免的，应予以高度重视。常见并发症有 1.6.1脑血管痉挛:?原因，SAH引起，血管内导管、导丝的刺激。?处理，见脑血管痉挛的治疗。 1.6.2血栓形成:?原因，未抗凝或抗凝不完全，使用支架前、后没有充分进行抗血小板聚集的治疗，同轴系统没有进行持 续灌注。?处理，按急症溶栓常规溶栓，应在动脉瘤完全致密填塞后进行溶栓，尽量采用微导管超选择溶栓。溶栓药的剂量尽可能减小，应以影像上血管通畅为标 准。 1.6.3动脉瘤破裂:?原因，动脉瘤自然破裂。导管、导丝的操作诱发动脉瘤破裂，弹簧圈 处理，保持镇静。中和肝素，给予止血药物。降低体循环过度填塞而导致撑破动脉瘤。? 血压，减少破口出血。迅速致密填塞动脉瘤。减少载瘤动脉内造影剂的注射。降低颅内压。栓塞术后常规 CT扫描。 1.6.4脑缺血:?原因，血管痉挛及其他血管病变、大动脉瘤栓塞后机械压迫、载瘤动脉闭塞后侧支循环不足、手术操作时间过长。?处理，对于机械性压迫者，给予升压、抗凝、扩容治疗;血循环代偿不足者，若升压、抗凝、扩容治疗无效时，可行急诊搭桥术。 1.6.5弹簧圈断裂、移位处理:?一旦发生，尽可能将弹簧圈从血管内拉出。?无法取出者，尽可能将弹簧圈解旋，拉至降主动脉内。?取出失败后可给予升压、抗凝、扩容治疗。?取出失败时，也可用支架将弹簧圈游离部分贴附至动脉壁上。 1.6.6其他。 第2节颅内动静脉畸形 1适应证 介入治疗的目的:?单纯栓塞治愈。?为手术切除和立体定向放射治疗创造条件。?去除危险因素，降低病变闭塞过程中出血的可能性。?目前的治疗手段无法从解剖上治愈病变，可通过栓塞缓解症状和降低出血的风险。 术的颅 目前，微导管能够到位的颅内动静脉畸形，均可进行栓塞治疗，包括:?不能手内动静脉畸形，患者有明显临床症状。?深部颅内动静脉畸形、功能区和巨大的脑动静脉畸形。?有动脉瘤、巨大动静脉瘘等。 伴有下列情况，应积极尽早治疗: ?新生儿或儿童，由于颅内高流量动静脉瘘，出现心力衰竭。?造影过程中，血管破裂需要急诊栓塞。?供血动脉伴有假性动脉瘤或血流相关的动脉瘤，动脉瘤逐渐 增大者。?造影显示引流静脉狭窄、淤滞及静脉呈动脉瘤样扩张。?畸形团内有明显动脉瘤。 2禁忌证 ?全身情况不能耐受麻醉者。?目前介入技术不能达到治疗目的。?患者和家属拒绝介入治疗。 3术前准备 3. 1术前评估和治疗方案的确定 仔细询间病史和体格检查，认真评估病变与症状、体征的相关性，确定栓塞的目的、目标和程度。术前检查包括:?血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能，心电 图检查等。?CT检查，有50%阳性检出率;对血管畸形的定位有参考意义;呈现高密度点状或蚯蚓状强化影，亦可见粗大引流静脉;可显示钙化灶、出血程度和 对脑组织结构的影响;可发现其他伴随的颅内疾病。?MRI,MRA, MRI(建议)，具有特殊的“流空效应”检出率可以达到100%。可大致显示畸形团的结构，确定病灶区与功能区的关系。?TCD探测(建议)，出现收缩 期、舒张期高血流频谱;频谱波形紊乱、增宽和边缘不清;出现反向血流，同时伴有对侧或患侧低流速的频谱;压颈试验异常。?血管造影为确诊性检查，所要了解 的内容包括:a.明确病变部位是否与患者临床症状、体征相吻合。b.供血动脉的支数、是否为主要供血动脉、是否伴有血流相关动脉瘤。c.颅内动静脉畸形血 管构筑学分类:终末性供血、穿支性供血或高流量动静脉瘘;畸形团结构属于幼稚型、弥散型、瘘型还是混合型;畸形团内是否伴有动脉瘤。d.引流静脉的数量、 途径及深、浅，引流静脉是否伴有异常，如狭窄、扩张及动脉化的静脉瘤等。e.动静脉循环时间。f:是否有颈外动脉参与供血。 3. 2术前用药 病变位于功能区皮质，以癫痫发病者，建议给予抗癫痫治疗。 4操作方法 4. 1栓塞材料 5-8F导引导管、血流导向微导管、导效导引微导管、与微导管配套的微导效;导管塑形器(如蒸汽壶、电吹风等);液态栓塞剂及其显影材料(超液化碘油、碘苯酯 ,钽粉等);可脱性球囊及输送系统;可控解脱弹簧圈和解脱系统游离弹簧圈等。 4. 2栓塞要点 4. 2. 1术中管理: ?建议使用气管插管全身麻醉，尤其对不能配合的患者和患儿;也可选择神经安定镇痛麻醉。常规行心电图、血压、氧饱和度监测。?一般选择经股动脉途径。血管 迂曲者，可选择其他途径(如颈动脉、腋动脉和桡动脉等)。?为防止栓塞后血流动力学变化而导致出血，栓塞前要控制性降低血压l0%一20%。对于巨大颅内 动静脉畸形一次栓塞超过30%者，或引流静脉不畅者，尤其应控制性降低血压。 4. 2. 2微导管技术:根据血管构筑学，可选择漂浮导管或导丝导引导管。?漂浮导管，选择适当的血流导向微导管。对供血动脉迂曲或血流较小，导管难于到位者，可采 用柔软导 丝辅助及以下措施:导引导管内快速推注等渗盐水;颈内动脉供血时，压迫对侧颈动脉增加血流;微导管头端重新塑形，改变原有曲度;微导管内推注等渗 盐水，调整微导管头端的位置。?使用导丝导引微导管时，要防止导丝或导管刺破血管。微导管尽可能进入畸形团内栓塞。微导管到位后，要反复多角度超选择造 影，尽量避免栓塞正常血管。 4. 2. 3栓塞过程: ?根据超选择的血管畸形团结构和血流速度，选择注胶的浓度和速度。?栓塞应该在路径图、减影或高清晰的透视下进行，术中根据栓塞物的走行和凝聚，调整注 的速度和持续时间。?在血管畸形团没有完全闭塞前，尽量避免栓塞引流静脉。?根据胶 栓塞剂的类型浓度和供血动脉的结构，决定在供血动脉中栓塞剂的返流长度、 拔管时间和速度，以及是否将导管留置体内。?高流量的动静脉瘘，可以结合球囊、弹簧圈进行栓塞。理想的栓塞影像结果是畸形团被完全、永久地闭塞，而正常的 动静脉没有闭塞。若单纯栓塞供血动脉，对血管畸形的永久闭塞没有意义。 5注意事项 ?术前有癫痫病史患者，术后继续服用抗癫痫药物。?术中闭塞大的动静脉瘘、高血流病变及巨大动静脉畸形，一次栓塞超过30%者，应该控制性降低血压 24-48h。?微导管到位后，行超选择造影时，应该反复多角度观察，确认被栓塞区域内无正常供血动脉，然后方可栓塞。 6备注 6.1疗效判定 ?治愈:病灶消失，神经系统症状恢复正常。?好转:病灶大部分消失，原有症状明显减轻;畸形团的大小缩小至可以手术治疗或立体定向放射治疗。?未愈:不能栓塞或栓塞后症状加重。 6.2分型 6.2.1按部位分类 6.2.2按大小分类(Y asargil,1988年):?隐匿型。?隐蔽型。?微型。?小型。直径1一2cm. ?中型，直径为2-4cm.? 大型，直径为4-6 cm.?巨大型，直径>6cm. 6.2.3按血管造影分类:?丛状:仅在动脉期可见;在所有分期中均可见;仅在静脉期可见。 ?丛状和瘘性混合:丛状>瘘性;丛状=瘘性;丛状<瘘性。?瘘性:动静脉瘘伴有很小的丛 状颅内动静脉畸形;简单直接的动静脉瘘，仅在动脉期可见。 6.3血流动力学 ?动脉的低流入压。?静脉高流出压。?血液分布异常。?“盗血”现象。?正常脑灌注不足。?自动调节功能受损。 6.4临床现 颅内出血、癫痫、头痛、神经功能缺损、颅内杂音、智力减退、眼球突出、视盘水肿及心血管系统损害等。 第3节硬脑膜动静脉瘘 1适应证 介入治疗的目的:?单纯介入治疗可以治愈本病。?缓解症状。?栓塞与手术和(或)立体定向放射治疗相结合。 ?有脑出血史。?难以忍受的颅内杂音。?进行性神经功能 有以下情况需要积极治疗: 障碍。?有局部压迫症状。?颅内压增高。?有潜在的颅内出血、神经功能障碍风险。 急诊处理适应证:?有皮质静脉引流伴出血。?伴有多发静脉和静脉窦血栓形成或明显扩张。?海绵窦、颅中窝、颅前窝病变，引起视力恶化。?颅内压增高或渐进性神经功能障碍。 2禁忌证 ?全身情况不能耐受麻醉。?目前介入技术不能达到治疗目的。?患者和家属拒绝介入治疗。 3术前准备 3.1充分了解症状、体征与病变的关系 ?意识状况。?颅内压和脑积水程度。?海绵窦区的病变要检查眼部体征。 3.2术前检查 3.2.1 CT和(或)CTA:?可发现脑白质水肿、脑积水及异常增粗的血管影。?提示静脉窦的异常扩张。?发现颅内出血。?提示伴发的异常，如骨质异常等。 3.2.2 M R I和(或)M RA:显示同CT和(或)CTA，但分辨率高。 3.2.3血管造影:全面脑血管造影(包括颈外动脉造影)为确诊性检查。检查内容包括:?瘘口的位置。?供血动脉，是否 颈内、外动脉联合供血;供血来源于双侧还是单侧。危险吻合: a脑膜中动脉与眼动脉在眶上裂吻合; b.颅内动脉通过脑膜中动脉、脑膜副动脉海绵窦分支及圆孔动脉与颈内动脉海绵窦段的吻合; c咽升动脉与椎基底动脉之间的吻合; d.枕动脉C1, C2段与椎动脉相吻合。?.引流静脉及静脉窦的情况，扩张;发育不良;狭窄、闭锁或血栓形成。?整个脑循环时间。?有无伴随的异常，如脑动静脉畸形;颌面 部动静脉畸形;硬膜内、外动脉瘤;多发动静脉瘘;Rendou-Osler-Weber综合征;颅骨动静脉畸形等。 4操作方法 4.1栓塞材料 4-8 F导引导管，血流导向微导管，导丝导引微导管(10, 14,18)，微导管0.18一0.3,m(0.007一0.014 inch );液态栓塞剂(NBCA ,IBCA ,Onyx系统)，显影剂(超液化碘油、碘苯酯、钽粉);可脱性球囊及输送系统(目前有Magic系列);可控解脱弹簧圈和解脱系统(目前有GDC, Matrix系统、EDC系统、水解弹簧圈系统，水膨胀圈系统等)，游离弹簧圈等。微粒(200-700μm)，丝线，干燥硬膜等。 4.2栓塞途径及要点 4.2.1栓塞途径:经动脉、静脉、动静脉联合栓塞。 4.2.2栓塞要点: ?经动脉途径栓塞，a.微导管尽可能靠近瘘口，栓塞瘘口，达到解剖治愈;姑息治疗，可以闭塞供血动脉。,.颈外动脉的分支容易痉挛，导丝、导管要尽量柔 软，操作要轻柔。;、注意危险吻合及血管变异。?静脉途径栓塞，靶区要致密、充分地填塞，防止有残余引流;尽量保持正常引流静脉通畅;经颈静脉途径无法到 位者，可以采用切开眼上静脉、钻孔上矢状窦、横窦直接穿刺技术。 ,并发症 ?眼静脉血栓形成及其延续使眼部症状加重，多见于海绵窦区硬脑膜动静脉瘘(DAVF)栓塞后。可给予激素和抗凝治疗。?脑出血，多见于正常的脑静脉回流受 阻，或者残余血流向皮质倒灌。应酌情给予药物和手术治疗。?脑缺血，多见于栓塞物通过危险吻合血管进入正常脑血管。酌情给予药物和手术治疗。?脑神经麻 痹，多见于脑神经的营养血管被栓塞;使用颗粒栓塞颈外供血动脉时，颗粒直径必须>100μm。应给予扩张血管治疗。?脑肿胀或静脉性脑梗死，多见于 正常静脉栓塞。如有正常引流静脉回流的静脉窦不可栓塞。?颈外动脉栓塞后局部疼痛，可给予对症治疗。 6备注 6.1发病机制 ?静脉窦闭塞，原因为激素失调、血栓性静脉炎、创伤、肿瘤、医源性损伤、静脉发育不良、邻近有高血流病变、静脉淤血、窦内血栓形成。?动脉高压。?基因突变。 6.2分类 6.2.1根据瘘口的部位分类(Herber): ?颅后窝硬脑膜动静脉瘘。?颅中窝硬脑膜动静脉瘘。?颅前窝硬脑膜动静脉瘘。?海绵窦旁硬脑膜动静脉瘘。 6.2.2根据引流静脉(D jind jian)分类:?引流到硬脑膜静脉窦或脑膜静脉。?引流到硬脑膜静脉窦，逆行充盈皮质静脉，该型脑白质深部的髓静脉多扩张，长期可引起颅内高压。?直接 引流到皮质静脉，是蛛网膜下腔出血的主要原因。?伴有硬脑膜或静脉湖，常出现占位效应。 6.2.3 Cognard(1995年)分类:I型，引流到硬脑膜静脉窦，血液为顺流，无明显症状。II型，引流到硬脑膜静脉窦，如血液为逆流，为II a型;血液逆流到皮质静脉，为IIb型;两者同时存在为IIa+ IIb)型。20%颅内高压，lO%颅内出血。?型，直接引流到皮质静脉，无静脉扩张。颅内出血发生率为40%。IV型，直接引流到皮质静脉，伴有静脉瘤 样扩张，颅内出血发生率为65% V型，引流入脊髓的髓周静脉。50%出现脊髓症状。 6.2.4 Bonden (1995年)分级:I级，直接引流入脑膜静脉或静脉窦. II级，工级+皮质静脉引流。?级，仅有皮质静脉引流。 6.3临床症状 67% )。?头痛(50% )，原因为颅内压增高所致;扩张的硬脑膜动静脉对脑 ?颅内杂音( 膜的刺激;少量的硬膜下或蛛网膜下腔出血;皮质静脉引流。?蛛网膜下腔出血(20% )，与皮质静脉引流有关。?颅内压增高，原因为静脉窦压力升高，影响颅内静脉和脑脊液的吸收;继发性静脉窦血栓形成;巨大的硬膜下静脉湖占位效应;交通性 脑积水。?神经功能障碍。?癫痫。?脊髓功能障碍，?颅后窝DAV F向脊髓表面引流。?其他:如心脏功能受损等。?小儿DAVF临床特点为高流量(交通性脑积水)、静脉湖(非交通性脑积水，D jind jian IV型)。心功能不全、皮质萎缩及预后较差，死亡率为67%。 6.4与部位有关的主要临床表现的发生率(Lasjaunia,1987年) 第4节 头颈部动静脉瘘 主要包括外伤性头颈部动静脉瘘，特别是外伤性颈内动脉梅绵窦瘘、椎动静脉瘘，也包括其他原因造成的动静脉瘘。下列规范以外伤性颈内动脉梅绵窦瘘为例，其他部位病变可参照。 1适应证 发现动静脉瘘，均需治疗。 急诊适应证: ?视力在短时间内急剧下降、眼部症状逐渐加重、眼内压>40mm Hg。?急性脑缺血造成偏瘫、意识障碍。?颅内血肿。?海绵窦假性动脉瘤伴有或不伴有鼻衄。?伴有皮质引流。 2禁忌证 全身情况不能耐受治疗，或患者和家属拒绝介入治疗。 3术前准备 3.1术前检查 3.1.1常规全面体格检查，特别强调眼部症状。 3.1.2全脑血管造影:属于确诊性检查。必须有以下影像，?患侧颈内动脉造影正、侧位像。?患侧颈外动脉造影侧位像。?压迫患侧颈动脉时，对侧颈内动脉造影正位像。?压迫患侧颈内动脉时，椎动脉造影侧位像。 目的是?明确瘘口位置。?全面了解脑血流动力学改变，是否有“全盗血”现象。?了解侧支循环状况、Willis环、颈外动脉及其软膜的侧支循环。?伴随血 管病变或血管变异，a.颈内动脉瘘口近端、远端或瘘口部位是否伴有假性动脉瘤。b.其他动静脉瘘。c.多发性动脉瘤。d.其他动脉性疾病，如动脉粥样硬 化、狭窄、血管发育不良等。e.血管变异，如原始动脉。?静脉引流情况。 3.1.3 CT , MRI, MRA检查:不能显示瘘口的位置，但可以提示以下征象，?伴随损伤，如颅骨骨折、脑损伤或颅内血肿等。?眼部情况，如突眼程度、眼上静脉增粗和眼外肌淤血情况。?海绵窦强化。 3.2术前治疗 ?眼部护理，防止角膜溃疡。?鼻衄患者需行鼻腔填塞、压迫患侧颈动脉，并注意抗休克治疗。 4操作方法 治疗途径:通过动脉、静脉、动静脉联合进行治疗。 4.1经动脉途径 一般选择经股动脉入路。特殊病例，可选择经颈动脉入路。 4.1.1材料准备:6-8F导管鞘，6-8F导引导管;首选可脱性球囊及输送系统;等渗造影剂200ml,导丝导引微导管、微导管;液态栓塞剂、显影剂;可控解脱弹簧圈和解脱系统，游离弹簧圈等。 4.1.2栓塞要点?全身肝素化，根据瘘口大小及海绵窦状况，选择适当型号的球囊。?必须确认球囊位于海绵窦内，方可解 脱。?瘘口过大，需选用多个球囊闭塞瘘口时，第1个球囊应尽可能放远，给第2个球囊留出空间。?避免栓塞球囊移位，由于引流方向的改变，引起眼部或脑部症 状急剧加重。?只有单支引流静脉者，海绵窦腔过大时，可将球囊置于引流静脉近端。?若:瘘口过小，可选择适当微弹簧圈栓塞，最好选择带纤毛弹簧圈。 4.2经静脉途径 4.2.1适应证:?瘘口小或多发，经动脉途径导管无法到位者。?瘘口位于死角或颈内动脉迂曲。?经动脉球囊部分栓塞。?多种原因导致球囊闭塞瘘口近端颈内动脉，而远端血流逆向充盈瘘口。 4.2.2栓塞途径: ?颈内静脉?岩下窦?海绵窦。?眼静脉?海绵窦。 4.2.3栓塞材料:6-8 F导引导管、导丝导引微导管(10,14,18 )、微导管0.18一0.36 mm( 0.007一0.014 inch );液态栓塞剂(NBCA ,IBCA,Onyx系统)、显影剂(超液化碘油、碘苯酯，钽粉);可脱性球囊及输送系统(目前有Magic系列);可控解脱弹簧圈和解脱系统(目前有 GDC , Matrix系统、EDC系统、水解弹簧圈系统、水膨胀圈系统等);游离弹簧圈等。 4.2.4栓塞要点: ?双侧穿刺，预备动脉通道，造影观察，全身肝素化。?操作轻柔，避免静脉壁损伤。?弹簧圈填塞力求致密。?血流速度快，致弹簧圈不稳定时，可经颈内动脉放 置不可脱球囊，以阻断血流。?若弹簧圈填塞不够致密，造影显示还有残余引流时，可使用NBCA在弹簧圈间隙内注射。?直接穿刺眼上静脉一般较困难，需要有 经验的医师直接切开暴露。?如果选择眼上静脉作为栓塞途径，条件是眼静脉要充分动脉化，一般距病变形成至少3个月。?穿刺成功后要快速操作，在最短的时间 内完成栓塞，避免眼静脉结扎后眼内压的急剧升高。 4.3动静脉联合治疗 对于复杂的病变，可能要联合两种方法，才能达到治疗目的。 4.4术后处理 ?球囊解脱后应立即正、侧位摄片，记录球囊大小、位置，作为术后复查的参照标准。?卧床24~36h避免头部剧烈转动和恶心、呕吐，以防球囊移位。?术后 1周适当使用镇痛、 镇静药物，防止由于球囊占位引起剧烈头痛。?“全盗血”者闭塞瘘口后，应该绝对保持镇静，给予控制性低血压和扩容。 5并发症 ?脑神经瘫痪:一般在2~5周后恢复。?假性动脉瘤:一般不需要处理。但应积极治疗有症状的假性动脉瘤。?球囊早脱:比较少见，可对症治疗。?过度灌注:控制性降低血压。?全塞球囊移位:由于引流方向的改变，引起眼部或脑部症状急剧加重。 6备注 6.1发病机制 任何原因致使海绵窦段颈内动脉或其分支破裂都会导致直接动静脉瘘，如?直接或间接头部外伤，伴有或不伴有颅底骨折。?火器伤致颈内动脉挫伤或撕裂。?眼眶 穿刺伤。?医源性创伤:如针刺或射频治疗、导管导丝损伤、经蝶窦手术、颈内动脉内膜剥脱术。?微小创伤:如喷嚏、呕吐等，使海绵窦段及其分支存在动脉瘤破 裂或先天性发育不良的动脉破裂。?炎症及脑动脉粥样硬化。 6.2病理分型 ?Park inson(1967年)分型:工型，颈内动脉本身破裂;II型，颈内动脉分支破裂。?Barrow(1985年)分型:a.颈内动脉与海绵窦直接相通。 b.颈内动脉通过脑膜支与海绵窦相通。c.颈外动脉脑膜支与海绵窦相通。d.颈内动脉与颈外动脉都通过脑膜支与海绵窦相通。 6.3临床表现 ?眼部症状:视力丧失(50%一54%)，波动性突眼(88%)，上眼睑下垂(85%)，第III, IV，VI对脑神经麻痹(分别为68%、50%、85%)，球结膜水肿(59%)，球结膜血管扩张(100%)，眶部杂音(85%)，眼睑肿胀 (47%)，静脉视网膜病(38%)，眼内压增高(79%)及疼痛(100%)等。?血管杂音:主要与引流方向有关，可出现于患侧或对侧额、颞、耳后等部 位。?神经功能障碍。?鼻衄及颅内出血。?头痛。?同时伴随的创伤有脑挫伤、脑内血肿、硬膜下或硬膜外血肿、骨折(颅底、眼眶、视神经管、蝶窦及颅面 部)、软组织损伤、颈部创伤及身体其他部位的骨折。 6.4疗效判定 ?治愈:瘘口完全填塞，眼部症状恢复正常，杂音消失，神经功能障碍逐渐恢复。?好转:瘘口部分填塞，眼部症状及其他症状改善。?未愈:栓塞失败，症状持续存在或加重。 第3部分 脊柱脊髓病变 第1节脊柱脊髓血管畸形 1适应证 目前微导管能够到位的脊柱脊髓血管畸形，患者全身情况可耐受麻醉，并征得患者和家属的同意，均可行栓塞治疗。 介入治疗的目的: ?单纯栓塞可以治愈。?降低手术难度，使手术切除成为可能。?目前的治疗手段无法从解剖学上治愈病变，只能靠栓塞缓解症状，降低出血和脊髓功能障碍及继续加重的风险。 2禁忌证 ?全身情况不能耐受麻醉。?目前介入技术不能达到治疗的目的。?患者和家属拒绝介入治疗。 3术前准备 3.1术前检查 ?X线片改变:a.椎体血管瘤的栅状疏松。b.椎管及椎弓根间距增宽。c.椎管及椎弓根的破坏。d.脊髓椎管内造影，可发现椎管内迂曲的血管影像。?CT 和(或)CTA的改变:平扫可发现髓内血肿或钙化，强化后可显示髓内外有异常的血管团。?MRI和(或)M RA的改变:。a.对于高度怀疑脊髓AVM者，可作为首选检查。b.可显示AVM的部位、畸形团大小、引流静脉的结构及方向。c.可显示畸形团内及引流静 脉有无血栓形成。d.可观察脊髓实质的水肿、压迫或萎缩是否存在。e.可发现伴随的其他脊髓病变。f:MRA可初步发现供血动脉的位置或数量。?脑血管造 影:为确诊性检查。所要了解的内容有a.病变的位置、性质、大小。b.畸形团内是否伴有动脉瘤、动静脉瘘。c.供血动脉的数量、走行，是否迂曲扩张及伴有 血流相关性动脉瘤。d引流静脉的方向是否伴有异常(如狭窄、扩张、静脉瘤)。e.动、静脉循环的时间。 3.2术前用药 ?胸腰部病变者，术前灌肠。?MRI提示水肿较明显者，术前24h或48h给予激素治疗。?术前24h静脉给予钙离了通道拮抗药。 4操作方法 4.1栓塞材料 4-6 F导引导管，血流导向微导管，导丝导引微导管(10,14,18系列)，微导管 0.18-0. 36mm( 0.007-0.014 inch );液态栓塞剂(NBCA,IBCA等)，显影剂(超液化碘油、碘苯酯、钽粉)，微粒(200一700μm)，丝线，干燥硬膜等。可脱性球囊及输送系统 (目前有Magic系列);可控解脱弹簧圈和解脱系统(目前有GDC,Matrix系统、EDC系统、水解弹簧圈系统、水膨胀圈系统等);游离弹簧圈等。 4.2栓塞要点 4.2.1脊髓动静脉畸形:?在局部麻醉下进行，患者无法配合或不能平卧者，需要全身麻醉。?首先选择脊髓后动脉、根软 膜动脉进行栓塞。?脊髓前动脉栓塞时，导管一定要进入畸形团内，造影显示无返流时，方可栓塞。?理想的栓塞材料是液体胶。?先栓塞的目标为畸形团内动脉瘤 或大的动静脉瘘。?以颗粒栓塞时，应遵循缓慢、少量、多次及勤于观察的原则，一旦发现循环变慢，应立即停止，并造影评估。栓塞材料可以选择丝线、硬膜、微 粒(颗粒直径必须>150μm ) 。?大的动脉瘤和动静脉瘘的栓塞可以使用弹簧圈。 4.2.2髓周动静脉瘘:工型，一般栓塞较困难，若导管能够到位，可使用少量NBCA或小弹簧圈将瘘口闭塞即可。II 型，瘘口较大，应反复研究每支供血动脉是否向同一瘘口供血。若为同一瘘口，可选择一支易到达的供血动脉进行栓塞。材料可以使用适当浓度的NBCA或微弹簧 圈。若瘘口较大，微球囊( 0-1号)可以通过供血动脉，可使用可脱性球囊闭塞瘘口。II型，一般使用弹簧圈或可脱性球囊。若血流速度极快，弹簧圈或可脱性球囊不稳定时，可选择不可 脱性球囊，也可经静脉途径栓塞。 4.2.3硬脊膜动静脉瘘:要求微导管头端要尽量靠近瘘口处，栓塞材料只能使用液态栓塞剂。栓塞剂一定要弥散到引流静脉起始端2mm处。 4.2.4其他(椎体、椎旁血管瘤、Cobb’s综合征): ?动静脉瘘和血管畸形团，可以使用N BCA进行栓塞。?动静脉瘘，可以使用NBCA、球囊、弹簧圈进行栓塞。?推体、椎旁的血管畸形，可以经皮穿刺栓塞和(或)行椎体成形术。 5注意事项 脊髓血管畸形栓塞的余地很小，因而栓塞要精细、准确。脊髓血管一般较细弱、迂曲，要求微导管和微导效细而柔软。 6并发症及处理 ?误栓致脊髓功能障碍。对症治疗有扩容:低分了右旋糖配或琥珀酰明胶等。抗凝:可使用肝素钠或低分了肝素。?脊髓血管破裂。应立即中和肝素，给予止血药 物，保留微导管于原位一段时间。?脊髓血管痉挛。解痉处理以婴粟碱缓慢静脉滴注;扩容采用低分了右旋 糖酐或琥珀酰明胶等。?脊髓静脉栓塞或血栓性闭塞。给 予抗凝、激素药物，以控制脊髓水肿。必要时进行手术减压，切除残余畸形血管。 7备注 7.1分类 脊柱脊髓血管畸形分类。?硬膜内病变:a.脊髓海绵状血管瘤。b.脊髓动静脉畸形( SCAVM ):髓内型、髓周型及髓内髓周型。c.髓周动静脉瘘(SMAVF):?型、II型及?型 d.脊髓动脉瘤。?硬脊膜动静脉瘘( SDAVF)。?椎管内硬脊膜外病变:a.椎管内硬膜外海绵状血管瘤。b.椎管内硬膜外动静脉畸形。?椎管外病变(包括向髓周静脉、硬膜外静脉和椎旁静脉 引流的儿个亚型):a.椎旁动静脉畸形(PVAVM )。b.椎旁动静脉瘘( PVAVF)。?椎体血管瘤。?体节性脊柱脊髓血管畸形(Cobb’s综合征)。?伴有脊髓血管畸形的综合征:a.Klipple-Trenaunay- Weber综合征。b. Rendo-Os1er-Weber综合征。c.Robertson’s巨肢综合征。 7.2发病机制 ?髓内出血损伤。?占位压迫(血肿、大畸形团、动脉瘤)。?脊髓缺血(大动静脉瘘盗血)。?少量蛛网膜下腔出血，致使蛛网膜粘连。?静脉高压所致脊髓淤血。 73临床症状 7.3.1脊髓动静脉畸形: ?发病年龄平均为20岁。?脊髓蛛网膜下腔出血，同时伴有瘫痪或神经根性疼痛(50%)。?进行性感觉、运动功能障碍。 14-42岁。?肢体症状进行性加重，并且左、右肢体不对称，7.3.2髓周动静脉瘘:?常见于 可伴有神经根脊髓综合征。?病程7-9年可发展为截瘫。 7.3.3硬脊膜动静脉瘘:?男女比例为7:1, 40岁以上多发。?自下而上的感觉、运动功能障碍和性功能障碍，2-4年发展为截瘫。?开始表现为单一的感觉、运动或尿道、肛门括约肌功能障碍。?某些病例可自发或诱发加重。 7.3.4 Cobb’s综合征:?脊髓表现:蛛网膜下腔出血、脊髓髓内出血、脊髓压迫症状、神经根压迫症状。?表皮血管瘤:血供丰富，皮温较高。?脊柱症状。 第2节经皮穿刺椎体成形术 1适应证 ?外伤性椎体压缩性骨折。?骨质疏松性椎体压缩。?椎体血管瘤。?椎体转移癌。?先天性椎体发育不良。 2禁忌证 ?骨水泥或其溶剂过敏。?严重心、肺功能障碍。?局部感染。 3术前准备 ?拍摄脊柱正、侧位平片。?脊柱CT检查。?脊柱脊髓MRI检查。 4操作方法 椎体穿刺针、骨水泥、显影剂、骨水泥搅拌器、骨水泥注射器及部分患者所4.1材料准备: 需要脊髓血管造影的器材。 4.2椎体穿刺途径:经椎弓根(胸腰椎)、椎体侧方入路(胸椎)、椎体前方入路(颈椎)。 4.3治疗程序:患者取俯卧位，严格消毒铺巾，局部麻醉后，在C形臂或CT的引导下，将椎体穿刺针经椎弓根敲进椎体，针 尖位于椎体的前1/3处。必要时行椎体造影，判断有无动静脉短路。搅拌混有显影剂的骨水泥及其溶剂，呈稀粥状态时，注入椎体。以正位透视图像观察骨水泥向 左、右弥散的情况;以侧位透视图像观察向前、后弥散的情况，特别注意骨水泥有无向椎管内和静脉内溢出的情况。拔针，局部压迫，无菌包扎。术后患者静卧20 min后翻身。 4.4术中、术后给予抗生素。 5注意事项 椎体骨折、椎弓板有裂缝者，要高度警惕骨水泥向椎管内溢出的危险。大的动静脉瘘或骨水泥过稀时，有造成肺栓塞的可能。 6并发症 ?过敏反应，心脏停跳。?肺栓塞。?脊髓或神经根压迫。?感染。 第4部分缺血性脑血管病的介入治疗 第1节颈动脉狭窄 1适应证 ?无症状者，血管管径狭窄程度>80%，有症状者(T IA或卒中发作)，血管管径狭窄程度>50%。?血管管径狭窄程度<50%，但有溃疡性斑块形成。?某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有 局限性狭窄。?放疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架置入术后再狭窄。?急性动脉溶栓后残余狭窄。?由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄。 2禁忌证 ?3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗死灶者。?不能控制的高血压者。?对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者。?对造影剂过敏者。?颈内动 脉完全闭塞者。?伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者。?在30d内，预计有其他部位外科手术者。?2周内曾发生心肌梗死者。?严重心、肝、肾疾病 者。 3术前准备 ?术前6h禁食禁水。?术前6h之内，做碘过敏试验。?双侧腹股沟区备皮。?术前3-5d口服抗血小板聚集药物，噻氯匹定250mg+阿司匹林 300mg氯吡格雷75mg+阿司匹林300mg。?术前评价，包括颈部血管超声、TCD评价。?全脑血管造影或CTA , M RA。 4操作方法 ?经股动脉采用Seldinger技术穿刺，一般放置8F导管鞘，导管鞘连接加压等渗盐水持续滴注冲洗。?8F导引导管后面接Y形阀或止血阀，并与加压等 渗盐水连接，在0.089mm ( 0.035 inch)泥鳅导丝小心导引下，导管放在患侧颈总动脉，头端位置距离狭窄约3- 5 cm。对过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝，将导引导管交换到位。?通过导引导管血管造影测量狭窄长度和直径，选择合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉 造影，以备支架置入后对照。?通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄段，并释放在狭窄远端4-5cm位置，撤出保护装置外套后，选择合适的球囊行预扩张，扩 张后造影。扩张前静脉给予阿托品0.5mg以防心律失常。?撤出扩张球囊后置入支架，造影检查置入支架后残余狭窄管径，酌情做支架内后扩张。?最后撤出保 护装置，行颈部及患侧颅内动脉造影，并与术前对比。 5注意事项 ?动脉狭窄段过度迂曲或高度狭窄，保护装置到位困难时，可以选择导丝交换保护装置或使用直径较小的冠状动脉球囊，行扩张后置入保护装置。?术前心 率<50次/min或伴有慢性心功能不全者，可以预先放置临时起搏器。?对侧颈内动脉完全闭塞，其血流完全依赖于患侧者，有条件者应尽量选择全身麻 醉。?高度狭窄病变，狭窄远端无任何侧支循环者，扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压的2/3。若同时还伴有其他血管狭窄，在同期手术中不能处理 或不适合血管内治疗者，血压不能控制过低。?保护装置的使用已经被大量的研究所证实，其能够降低栓子脱落所导致的栓塞并发症，对有条件的患者可以尽量使 用。?术后不中和肝素，3-6h后拔鞘。 6术后用药 围手术期3d抗血小板聚集药物同术前，同时给予低分了肝素钠0.4 ml 2次/d。3d后维持术前抗血小板聚集药物3一6个月，3个月后酌情减量。 7并发症及其处理 ?心律失常:为最常见并发症，一般发生在球囊扩张时或支架置入后，可出现心率下降，应在扩张前5min静脉给予阿托品0.5-1mg。术前心 率<50次/min者或伴有心功能不全者，可以在术前置入临时起搏器，术后3-6h左右拔出。?血压下降:若下降不超过20mmHg,可以暂不处 理，支架置入6h内收缩压持续下降<100mm H g者，可以给予肾上腺素或多巴胺治疗。?栓子脱落:无症状者可以不做特殊处理。?血栓形成:在确定没有颅内出血或出血倾向时，可以做动脉内溶栓。?过度灌 注:在术前有过度灌注高风险的患者(极度狭窄、假性闭塞、狭窄远段没有侧支循环者)，在扩张之后要控制血压(收缩压维持在100-130mmHg)。 有条件者应做TCD监测。?血管痉挛:使用保护装置或较硬的交换导丝，0.46mm ( 0.018 inch)可能会导致狭窄远端血管痉挛，一般不做特殊处理，撤出导丝和保护装置后，痉挛会解除。有严重痉挛时，若远端血流受阻，可局部给予解痉挛药物。 8备注 狭窄血管测量方法，采用北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组(NA SCET)的标准:狭窄率(%)=(1-最狭窄动脉直径/狭窄远端正常动脉管径)x100%。计算由数字减影血管造影机的机载软件自动完成。 第2节颅内动脉狭窄血管成形术 1适应证 ?症状性颅内动脉狭窄程度>60%。?狭窄远端血管正常，后循环血管病变长度<20 mm ;前循环血管病变长度<15mm 。?急性动脉溶栓后残余狭窄。 2禁忌证 ?脑梗死后遗留有严重的神经功能障碍。?慢性完全血管闭塞。?狭窄段呈锐角。?狭窄段血管正常管径<2mm。?颈内动脉弥漫性狭窄。?先天性发育不 良。?烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变。?脑梗死后2周内。?2周内曾发生心肌梗死。?严重全身系统性病变。?预计生命存活<2年。 3术前准备 同颈动脉支架置入术。 4狭窄血管测量方法 同颈动脉支架置入术。 5操作方法 ?有条件者，尽量做气管插管和全身麻醉。?经皮股动脉穿刺，使用6F导管鞘。?全身肝素化，术后不中和肝素。?一般使用单导丝技术，导丝要求在 0.36mm(0.014 inch)，长度180一190cm。导丝头端软头长度>10cm 。若狭窄段存在夹层或动脉瘤样扩张，使用微导管技术，超选择造影证实微导管穿过狭窄段，进入血管真腔后，用0.36mm(0.014 inch) 交换导丝( 300 cm )，然后再置入支架。?可以选择球囊扩张式支架，也可选择自膨式支架。选择自膨式支架一定要进行预扩张。?球囊扩张式支架释放压力为所选择支架的命名压 (Name inch pressure)，逐步缓慢加压。若释放支架后，在血管内仍有残余狭窄，可以选择扩张球囊行支架内后扩张。?高度狭窄的患者伴有侧支循环欠佳者，在支架 释放前应注意控制血压，收缩压为基础血压下降20-30mmHg,支架置入术后24h仍然维持低血压。但若存在其他血管狭窄，应注意血压不能过低，以免造 成低灌注性梗死。?术后不中和肝素，3-6h后拔出导管鞘。 6注意事项 对45岁以下的症状性颅内动脉狭窄患者，若动脉粥样硬化证据不足，应严格掌握适应证。 7术后用药 同颈动脉支架置入术。 8并发症及其处理 ?血管破裂:发生在球囊预扩张或支架置入过程中，根据情况采取补救措施，可以先用球囊封闭破裂处，并立即中和肝素，酌情给予外科修补;在无穿支动脉部位， 可以尝试带膜支架。?血栓形成:处理方法同颈动脉支架置入术。?穿支动脉闭塞:可以用扩容、升高血压等方法治疗，慎用动脉内溶栓。?再狭窄:评估后可以用 球囊扩张或再次支架置入。?脑出血或蛛网膜下腔出血:酌情给予对症处理。 第3节急性动脉血栓形成经动脉内溶栓 1适应证 ?年龄在80岁以下。?有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续1h以上。?CT检查，无低密度灶，且排除脑出血或其他明显的颅内疾病。?无出血倾向。?颈内动脉系统发病在6h之内，椎基底动脉系统发病在72 h之内。 2禁忌证 ?临床症状呈明显改善趋势。?有出血倾向。?2个月内有手术或外伤史。?重要脏器功能障碍或衰竭。?治疗前收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg。 3操作方法 ?高度怀疑患者脑梗死，应立即行头部CT检查，确定有无禁忌证。?进行全面体格检查，详细了解病史，常规术前血液化验检查。?立即行血管造影，以明确诊 断。一般在局部麻醉、全身肝素化状态下进行，给予吸氧，做心电图及生命体征监测，并准备必要的抢救设备。若患者躁动，酌情给予镇静药物。?确定栓塞的部位 及程度(完全闭塞还是部分闭塞)后，立即更换导引导管及微导管行选择性溶栓。微导管的头端应尽量靠近血栓。若能穿过栓子，可以行超选择血管造影，以明确闭 塞远端血管的血流状况及血栓的长度。?若尿激酶用量超过限度，可以使用机械方法辅助再通，如球囊扩张或使用取出血栓装置。?使用导丝、导管操作要轻柔，应 在路径图下插管，以防动脉粥样硬化斑块脱落而造成新的梗死。?溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形术重建血管。?若动脉迂曲，微导管不能在短时 间内到位，应抓紧时间在上游血管给予溶栓药物。?溶栓过程中，要不断观察患者的状态，以决定继续或终止治疗。?溶栓的过程中，若患者的临床症状加重，应判 断是否有出血。必要时行CT检查。一旦有出血，应立即停止治疗，并中和肝素，酌情予以处理。 4术后处理 ?术后给予抗血小板聚集药物和(或)行抗凝治疗，以防止血栓再次形成。?给予钙离了通道拮抗药，防止因导管或血栓的刺激而引起血管痉挛。 5注意事项 ?溶栓药物的选择、剂量、给药速度:给予尿激酶，剂量为前循环系统75万U,后循环系统100万U，速度为1万U/min，重组组织型纤溶酶原激活物，剂 量一般为20mg, lmg/min。?颈内动脉完全闭塞的患者，在决定溶通之前要谨慎。若准确闭塞时间>4-6h,无任何侧支循环，CT提示颈动脉闭塞侧半球肿胀，则 再通后出血的可能性大。?椎基底动脉完全闭塞的患者，时间窗可以适当延长。 6并发症及其处理 溶栓后出血是最危险的并发症，必须严格掌握适应证，一旦出血，立即中和肝素，停止抗凝、抗血小板聚集药物治疗。若颅内血肿超过30 m 1，应开颅手术清除血肿。 第4节 弓上颅外段血管支架血管成形术 1适应证 ?颈总动脉、头臂干(无名动脉)狭窄同颈动脉狭窄支架置入术。?椎动脉起始段狭窄:a.椎基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中，内科抗凝或抗血小 板聚集治疗无效。b.一侧椎动脉开口处狭窄程度> 70%，另外一侧发育不良或完全闭塞。c.双侧椎动脉开口处狭窄>50%。?锁骨下动脉狭窄。a.血管狭窄超过50%，有颅内缺血症状。b.血管造 影或血管超声提示，有“盗血”。c.双上肢血压相差30mmHg以上。 2禁忌证 同颈动脉支架置入术。 3操作方法 同颈动脉和椎动脉支架置入术。 4注意事项 ?锁骨下动脉狭窄和椎动脉狭窄置入支架时，由于受呼吸的影响，路径图技术往往定位不准，可以不断注射造影剂或随时造影定位。?右侧锁骨下动脉起始段狭窄支架置入术，采用自膨式支架定位较困难时，可以选择球囊扩张支架或单纯球囊扩张术。 第5节静脉窦血栓形成血管内治疗 1适应证 ?临床表现为颅内高压症状者(头痛、恶心、喷射性呕吐等)，且逐渐加重。?CT, MRI或M RV显示有静脉窦血栓形成。?常规腰椎穿刺压力>250mmHO。?眼底检查见双侧视盘水2 肿。?DSA明确诊断为静脉窦血栓形成，且动静脉循环时间延长，静脉排空延迟。 2禁忌证 同动脉内溶栓术。 3操作方法 ?一般使用局部麻醉。若患者不能配合或有意识障碍，可以用全身麻醉。?常规经皮股动脉和股静脉入路。?首先行全脑血管造影，观察动静脉循环时间，确定闭塞 静脉窦段位置、形态，了解有无静脉窦的狭窄和侧支循环状况等。?使用6F导引导管，0. 89mm(0. 035 inch)软头泥鳅导丝导引下，小心置入颈内静脉，尽量靠近闭塞段，然后使用微导管技术，将导丝导引的微导管置入闭塞段静脉窦内。若有可能，尽量测量闭塞 段压力梯度(穿过闭塞段置于闭塞的远端测量静脉窦内压力，然后拉回闭塞近端测压，两者之差为压力梯度)，以作溶栓再通后对照。?然后将微导管置入闭塞静脉 窦内行溶栓治疗，技术与动脉内溶栓相 似，可以酌情应用机械性操作。如导丝头端塑成螺旋状或不形状，也可使用拉栓装置将血栓拉出。?静脉窦内给予溶栓药 物的同时，可以在动脉内适当给药(尿激酶50万一80万U ),促使微静脉栓子溶解。?若因为流出血管狭窄，造成静脉窦血栓形成，即血栓远端静脉窦狭窄所致，可以在狭窄段置入支架，方法同颈动脉支架术，但不使用保 护装置。 4注意事项 对于年龄<15岁，或临床症状逐渐好转者应该谨慎使用，尽量内科抗凝治疗，可以保留微导管在静脉窦内，持续给予尿激酶(2万一4万U/h)，总量<400万U。 5术后处理 同动脉溶栓术。