【word】 齿状突游离小骨的影像学诊断及法医学鉴定分析

【word】 齿状突游离小骨的影像学诊断及法医学鉴定分析 齿状突游离小骨的影像学诊断及法医学鉴 定分析 中国人民公安大学(自然科学版) ?箜!塑?!!!!!e(】!:!Pu!!【yl!!!!Techn.1.gy)总第67期Sum67 齿状突游离小骨的影像学诊断及法医学鉴定分析 黎宇飞 (中国刑事警察学院法医学系,辽宁沈阳110854) 摘要目的探讨齿状突游离小骨的发病机制,影像学诊断要点及其与齿状突骨折的鉴别点和齿状突游离小骨 的法医学鉴定注意事项.方法对11例颈部外伤后疑是齿状突骨折的鉴定案例,通过外伤史,临床表现及影像学 特征性改变等对比分析,归纳齿状突游离小骨的影像学特点及法医学鉴定注意事项.结果11例疑是齿状突骨折 的案例在法医学鉴定中均确定为齿状突游离小骨,评定为条件性重伤者1例,条件性轻伤者2例,轻微伤6例,其余 2例不构成损伤程度.结论齿状突游离小骨的形成机制存在争议,般认为系先天性因素和后天获得性因素两 方面所致;齿状突游离小骨的影像学改变具有特征性,颈椎侧位动力位x线片是目前被公认为寰枢椎不稳诊断的 最佳方法;在法医学鉴定中,对于齿状突游离小骨与齿状突骨折的区 别,应从外伤史,临床表现,影像学特征性变化 尤其是动态影像学观察等多个方面进行对比分析后予以确认. 关键词齿状突游离小骨;齿状突骨折;影像学;法医学鉴定;临床法医 学 中图分类号D919.2 齿状突损伤在法医学鉴定中并不少见,其中包 括齿状突骨折和寰枢椎脱位与半脱位.齿状突游离 小骨又称齿突小骨,是指周边为皮质骨的小骨取代 了正常的齿状突,与枢椎间无骨性连接,为枢椎畸形 的一种.齿状突骨折与齿状突游离小骨的影像学表 现极为相似,在法医学鉴定中易出现漏诊及误诊. 笔者现对近几年法医实践中遇到的11例齿状突损 伤案例分析并参阅相关文献,对齿状突游离小 骨的影像学特点及其与齿状突骨折的鉴别点加以归 纳,以供法医同仁参考. 1案例资料 1.1基本资料 本组共11例,均来自本鉴定中心受理案件.其 中男8例,女3例;年龄11,56岁(平均27.6岁). 外伤史:其中车祸损伤3例,高坠损伤2例,打击伤 6例.临床表现:(1)颈部僵硬,活动受限6例,伴斜 颈1例;(2)神经系统症状为四肢麻木,乏力,头晕, 放射性疼痛伴步态异常或四肢轻瘫者4例;(3)以 神经,血管症状为主者2例,如步态共济失调,晕厥, 眩晕和视力障碍,其中猝倒1例. 1.2影像学表现 11例影像学资料主要包括颈部x线片,薄层 CT及MRI,表现为:齿状突处可见骨质的连续性中 断形成游离骨块,伴向前/侧方移位,骨块骨质边缘 光滑网钝,呈椭圆形或不规则形,周围软组织略肿胀 或无明显肿胀(见图1,图3). 图1X线片见枢椎前缘一块状不规则高密度骨质影, 骨质边缘圆钝,光滑,骨皮质密度较高,枢椎齿状 突大部分缺如(如箭头所示) 1.3鉴定结论 11例疑是齿状突骨折的案例在法医学鉴定中 均确定为齿状突游离小骨,评定为条件性重伤者1 基金项目公安部应用创新资助项目,编号:2008YYCXXJXY113. 作者简介黎字飞(1979一),男,湖北荆门人,讲师,博士在读,主要从事 法医临床学鉴定,教学及科研工作. ? 6? 黎宇飞:齿状突游离小骨的影像学诊断及法医学鉴定分析 图2CT冠扫中见枢椎齿状突变短.部分确如,其上部课 件以高密度骨块影,与齿状突明显分离(如箭头所 示) 图3MRI示枢椎上见一块状梭形骨质影.该骨质边缘 圆钝,光滑,与枢椎分离(双白箭头所示) 例,条件性轻伤者2例,轻微伤6例,其余2例不构 成损伤程度. 2讨论 2.1齿状突游离小骨形成机制 齿状突游离小骨最早由Giaromini于1886年报 道,近年来对其临床报道日益增多,但其发病原因尚 不十分清楚.部分学者认为系先天性因素所致,在 出生时枢椎与齿状突之间为软骨板相隔,其位置较 齿状突基底部要低,齿突小骨4岁开始骨化,7岁时 形成骨性连接,大约有23%的软骨板骨化不完全, 使齿状突与椎体间有部分软骨存在,故可能由于齿 状突尖部的继发骨化中心未能与齿状突融合而形成 游离小骨.亦有学者认为游离齿突小骨系后天获得 性因素形成.外伤后,齿状突发生了骨折或骺板损 伤,也可能发生软组织或齿状突血供的损伤甚至中 断;同时,连接枕骨与齿状突尖部的翼状韧带在齿状 突骨折后发生收缩,可将齿状突骨折近段拉向颅侧, 造成骨折断端移位,从而造成齿状突骨折不愈合,甚 至齿状突缺血性坏死,吸收;此外,感染,遗传等也可 能导致游离齿突小骨的发生.部分学者.认为 无明确外伤史的齿状突游离小骨可归类于先天性因 素,但有些外力因素易被忽视,如产伤等围产期外 伤,进而发生隐匿性骨折或骨骺损伤,导致骨缺血坏 死形成齿状突游离小骨,对此类齿状突游离小骨的 成因尚存在争议. 2.2齿状突游离小骨的影像学特点 2.2.1X片 开口位x线片上主要表现为齿状突呈游离样 骨块,与枢椎分离,多呈椭圆形或不规则形,骨质边 缘圆钝,光滑,骨块可与寰椎前弓相连并与枢椎椎体 之间有较大间隙,侧位片可见齿突小骨与寰椎相对 枢椎向前或后移位,以向前移位居多,此时可出 现寰枢椎不稳,颈椎侧位动力位x线片是目前被公 认为寰枢椎不稳诊断的最佳方法.因长期慢性寰枢 椎不稳所致的骨性反应——异常的环齿关节形态和 肥厚的寰椎前弓在x线片中亦可见到. 2.2.2CT扫描 CT对齿突小骨的显示效果更清晰,对齿状突畸 形的类型及寰枢关节脱位的程度均可较好的显示, 尤其是冠状,矢状及水平等不同扫描方式的应用可 对齿突小骨的形态,是否存在骨性反应及其程度和 齿突小坩与枢椎间位置关系的判定有重要价值. 2.2.3MRI检查 MRI可显示齿状突和/或移位的寰枢椎压迫脊 髓的程度与范围,可反映脊髓组织的病理变化,如脊 髓压迫,齿后反应性病变,脊髓异常信号等J.此 外,MRI对齿突小骨与齿状突新鲜骨折的鉴别更具 诊断价值. 2.3齿状突游离小骨和齿状突骨折的鉴别 临床上将齿状突骨折分为的I,?,?型.I型 骨折又称为齿尖骨折,约占4%;II型骨折又称基底 部骨折,最为常见,约占65%;?型骨折为枢椎椎体 骨折,约占31%.Greenberg将齿状突游离小骨分为 五型,I型:游离齿突小骨,齿状突呈游离状,与枢椎 椎体不融合.?型:齿状突末端小骨,齿状突腰部缺 如,尖端与基底部分离.?型:齿状突基底部不发 育,仅残存齿状突尖部.?型:齿状突尖部缺如.V .1’ 黎宇飞:齿状突游离小骨的影像学诊断及法医学鉴定分析 型:整个齿状突缺如(图4所示).因此在法医学鉴 定中,?,?型齿状突骨折与齿状突游离小骨极易混 淆.如前所述齿状突游离小骨影像学上表现为骨质 边缘圆钝光滑,形态不规则,骨块边缘与枢椎上缘骨 皮质密度较高,且两者吻合度较差,同时因长期的刺 激反应可出现异常的环齿关节和肥厚的寰椎前弓. 在影像学动态观察中,游离小骨不发生明显变化. 如本文11例被鉴定者的影像学资料中均可不同程 度的见到上述改变.而齿状突骨折不但有明显颈部 外伤史,且齿状突底端有明显骨折线,断端锐利,与 枢椎吻合度好,前后影像学动态观察,齿状突断端符 合临床病理演变过程. 囝 国围I型?? 圆圈?型V型 图4Greenberg的齿状突游离小骨的分型示意图 2.4齿状突游离小骨的法医学鉴定 单纯的齿状突骨折根据《人体轻伤鉴定标准 (试行)》第四十三条规定之外伤性脊柱骨折或者脱 位属于轻伤范围,而齿突小骨属于齿状突畸形的一 种,影像学上如若确定为齿状突游离小骨,且被鉴定 人无其他并发症,对其与外伤关系的认定即较为明 确,损伤程度的判定可从体表软组织损伤予以考虑. 文中11例鉴定案例,虽然均为外伤后影像学检查时 被确认为齿状突游离小骨,但有7例伤后临床症状 轻微,不伴有或轻度伴有神经症状与体征,故其损伤 程度从体表损伤予以认定为轻微伤的6例,1例不 构成损伤程度. 在法医学实践中,对齿状突游离小骨的鉴定有 两点需要注意:(1)因齿状突游离小骨的存在可引 起寰枢关节不稳,因此颈部受外力作用后可引起颈 部运动功能障碍或加重颈部功能障碍的程度,尤其 在寰枢椎因外力作用发生明显后移挤压颈髓,可出 现肢体瘫痪,肌力减退等肢体运动功能障碍,甚至可 导致脊髓损伤引起更严重并发症.对此类型案例的 鉴定应引入损伤参与度进行评定,在确认功能障碍 及脊髓损伤与外伤有直接因果关系后,根据功能障 碍及损伤的程度,伤后恢复情况等参考相关条款评 . 8? 定为轻伤或重伤,但因该损伤系在齿状游离小骨致 关节不稳的病理基础上受外力作用所致,故将损伤 程度评定为条件性轻伤或重伤更为适宜.本文中有 一 例伤后寰椎与枢椎明显分离致颈髓发生剪切损 伤,后出现双上肢肢体完全性瘫痪,其功能障碍已达 到重伤标准,依据相关条款评定为条件性肿胀. (2)当齿状突骨折为?,?型时,其与齿状突游离小 骨较难区分,尤其是因影像学检查不及时致齿状突 骨折演变为陈旧性损伤时,两者的鉴别更为困难. 此类型案例在法医学鉴定时,首先应注意外伤史. 齿状突骨折有明确外伤史,且水平剪切和轴向压缩 共同作用是造成齿状突骨折的主要机制,故交通 事故,坠落等加速,减速运动为齿状突骨折的常见原 因.其次应重视伤后病志材料有关颈鄙的临床症状 与体征的记载,齿状突骨折后大都表现为颈部剧烈 疼痛,颈部主被动运动功能明显受限,而齿状突游离 小骨上述症状表现不明显.此外,采用动态影像学 观察能较好的区别陈旧性齿状突骨折与齿状突游离 小骨,陈旧性齿状突骨折的骨块随着时间推移会发 生修复,断端骨质边缘会吸收并伴有组织增生等慢 性反应,而齿状突游离小骨的前后影像学所见基本 一 致. 综上,在法医学鉴定中,对于齿状突游离小骨与 齿状突骨折的区别,应从外伤史,临床表现,影像学 特征性变化尤其是动态影像学观察等多个方面进行 对比分析,方能得出正确的鉴定结论. 参考文献 [1]周风金,倪斌.齿状突游离小骨研究新进展[J].中国 脊柱脊髓杂志,2008,18(4):306—308. [2]VerskaJM,AndersonPA.Osodontoideum:acasere— portofoneidenticaltwin[J].Spine,1997,22(6):706— 709. f31WudbhavNS,BrianPD,JohnPD,eta1.Osodontoi— deuInrevisited:thecaseforamuhifactorialetiology[J]. Spine,2006,31(9):979—984. [4]Anonymous.Osodontoideum[J].Neurosurg,2002,50 (Suppl3):148—155. [5]谭俊铭,叶晓健,李家顺,等.游离齿突小骨的影像学 征象[J].中华创伤骨科杂志,2004(7):790—794. [6]吕永富,陈相民.齿状突发育异常误诊为骨折一例 [J].中国法医学杂志,2009(2):133. (责任编辑左萍)