电动代步车

电动代步车 身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布 輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號,04 輔具項目名稱,電動代步車 一、基本資料 1. 姓名, 2. 性別,?男 ?女 3. 國民身分證統一編號, 4. 生日, 年 月 日 5. 戶籍地, 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址,?同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 7-1. 是否領有身心障礙手冊/證明,?無 ?有 7-2. (舊制)身心障礙手冊類別, ?????肢體障礙,上肢(手) 下肢(腳) 軀幹 四肢 ????視覺障礙 聽覺機能障礙 平衡機能障礙 聲音或語言機能障礙 ????智能障礙 重要器官失去功能 顏面損傷者 植物人 ?失智症 ???自閉症 慢性,,病患者 頑性(難治型)癲癇症 ?多重障礙者(須註明障礙類別與等級),_______________ ?經中央衛生主管機關認定,因罕,疾病而致身心功能障礙 ???其他經中央主管機關認定之身心障礙,別,染色體,常 先天代謝,常 ?其他先天缺陷 7-3. (新制)身心障礙分類系統, ??神經系統構造及精神、心智功能 眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位,內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位,中山醫學大學附設醫院輔具中心 頁1 / 8 身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布 ??涉及聲音與言語構造及其功能 循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 ??消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 泌尿與生殖系統相關構造及其功能 ??神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 皮膚與相關構造及其功能 障礙等級,?輕度 ?中度 ?重度 ?極重度 8. 9. 聯絡人,姓名, 與身心障礙者關係, 聯絡電話, 10. 居住情況,?獨居 ?與親友同住 ?安置機構 ?其他, 二、使用評估 1. 使用目的與活動需求(可複選),?日常生活 ?醫療 ?就學 ?就業 ?休閒與運動 2. 輔具使用環境(可複選),?室內 ?戶外 ?社區、公園或學校 ?經常需要行經斜坡 ?需夜間外出 3. 預估每日需要以電動代步車行進的距離,?<3km ?3km~10km ?10km~20km ?>20km 4. 現有行動輔具,?無 ?單柺 ?四腳柺 ?前臂柺 ?腋下柺 ?助行器 ?帶輪助行器(助步車) ?手動輪椅 ?電動輪椅 ?電動代步車 5. 目前使用的電動代步車, (1)已使用,_____年 月(尚未使用者免填) ?使用年限不明 (2)輔具來源,?自購 ?社政 ?勞政 ?教育 ?其他, (3)目前使用情形,?已損壞不堪修復,需更新 ?規格或功能不符使用者現在的需求,需更換 ?適合繼續使用,但需要另行購置一部於不同場所使用 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位,內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位,中山醫學大學附設醫院輔具中心 頁2 / 8 身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布 ?其他, 6. 身體功能與構造, 輔具使用之相關診斷(可複選), ?中風偏癱(左/右) ?脊髓損傷(頸/胸/腰/薦) ?腦性麻痺或發展遲緩 ?小兒麻痺 ?下肢骨折或截肢 ?關節炎 ?心肺功能疾病 ?肝腎疾病 ?其他, 身體尺寸量測,身高約 公分,體重約 公斤 ?良好 ?雙手扶持尚可維持平衡 ?雙手扶持難以維持平衡 坐姿平衡 (非勾選「良好」者不宜使用電動代步車) ?正常 ?向前/後傾 ?向左/右傾斜 ?向左/右旋轉 骨盆 坐姿時骨盆經常,?向前滑動 ?向後滑動 ?向左滑動 ?向右滑動 身 ?正常或無明顯變形 ?脊柱側彎 ?過度前凸(hyperlordosis) ?過度後凸(hyperkyphosis) 脊柱 體 ?其他變形, 各 ?正常 ?控制不佳或耐力不足 ?完全無法控制 頭部控制 部(非勾選「正常」者不宜使用電動代步車) 位上肢粗動?雙側皆良好 ?單側良好 ?雙側皆不良 (勾選「雙側皆不良」者不宜使用電動代步車) 姿作控制 態 上肢精細?雙側皆良好 ?與粗動作控制良好之同側上肢控制良好 ?雙側皆控制不良 (勾選「雙側皆控制不良」者不宜使用電動代步車) 動作控制 上肢主要?耐力>10min. ?耐力>5min. ?耐力<3min. (指持續控制代步車龍頭的能力,若耐力<3min.者不宜使用電動代步車) 肌肉耐力 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位,內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位,中山醫學大學附設醫院輔具中心 頁3 / 8 身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布 代步車的?可獨立以腳站立完成移位 ?可以上肢撐起身體橫向移位 ?無法獨立移位 (勾選「無法獨立移位」者不宜使用電動代步車) 移位能力 上肢主要部位, 關節攣縮 對擺位或操作電動代步車之影響, 認知能力 ?正常 ?尚可 ?差(影響操作之安全性) 判斷能力 ?正常 ?錯亂或遲鈍(影響操作之安全性) 視知覺能力 ?正常 ?尚可 ?差(影響操作之安全性) 情緒控制 ?正常 ?尚可 ?差(影響操作之安全性) 可有效執行輔具控制的上肢,?左側 ?右側 操作技巧 可獨力操作 訓練後可行 無法執行 能在合理時間內開啟/關閉電源開關 依指令執行前進、後退、轉向及停止 於較窄的通道中穩定向前直開5公尺 獨立完成上下電動代步車之移位功能 以分段方式,完成狹小空間中的迴轉 能在坡面上前進、後退、轉向及停止 能注意別人及自身的安全 在吵雜的環境能專注操作不分心 三、規格配置建議 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位,內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位,中山醫學大學附設醫院輔具中心 頁4 / 8 身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布 1. 輔具規格配置, 類型 四輪結構電動代步車 座椅 ?帆布型座椅(sling seat) ?沙發型座椅(captain seat) ?遮陽篷 ?柺杖桶或柺杖固定夾 ?助行器固定架 ?氧氣桶固定架 ?後視鏡 配件 (可複選) ?呼吸器支撐座 ?其他, ?左右連動之推拉桿式油門,?右手前推為前進 ?右手前推為後退 油門 ?握把轉動式油門,安裝在,?左側 ?右側 向後轉動時定義為,?前進 ?後退 2. 電動代步車使用環境建議(可複選),?可於安全寬闊的室內(如賣場)行駛 ?可於無車輛通行的封閉型戶外環境(如公園內)行駛 ?可於道路兩旁的人行道及行人穿越道行駛 . 是否需要接受使用訓練,需要 不需要 3?? 4. 是否需要安排追蹤時間,需要 不需要 ?? 5. 其他建議事項, 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位,內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位,中山醫學大學附設醫院輔具中心 頁5 / 8 身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位,內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位,中山醫學大學附設醫院輔具中心 頁6 / 8 身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布 四、補助建議【本評估報告書建議之輔具需經主管機關核定通過後方可購置】 電動代步車之建議, ?建議使用,補充說明, ?不建議使用,理由, 評估單位, 評估人員, 職稱, 評估單位用印 評估日期, 五、檢核與追蹤記錄 1. 輔具採購結果是否符合原處方輔具, ?完全符合 ?功能、形式與原處方符合,部分規格及零配件略有出入,但大致符合 ?功能、形式或規格與原處方有顯著差異,不符原處方精神 ?其他, 2. 操作能力檢核, (1)能在合理時間內開啟/關閉電源開關, ?可 ?練習後可執行 ?否 (2)依指令執行前進、後退、轉向及停止,?可 ?練習後可執行 ?否 (3)於較窄的通道中穩定向前直開5公尺,?可 ?練習後可執行 ?否 (4)獨力完成上下電動代步車之移位功能,?可 ?練習後可執行 ?否 (5)以分段方式,完成狹小空間中的迴轉,?可 ?練習後可執行 ?否 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位,內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位,中山醫學大學附設醫院輔具中心 頁7 / 8 身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布 (6)能在坡面上前進、後退、轉向及停止,?可 ?練習後可執行 ?否 (7)能自行開門並安全通過, ?可 ?練習後可執行 ?否 (8)在吵雜的環境能專注操作不分心, ?可 ?練習後可執行 ?否 檢核單位, 檢核人員, 職稱, 檢核單位用印 檢核日期, 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位,內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位,中山醫學大學附設醫院輔具中心 頁8 / 8