新技术、新项目推广来源证明

申报评审(卫生版表十七)新技术新项目推广应用所用原始来源申报人提交的新技术新项目推广应用《*******************************》，其推广应用项目所用原始资料经我单位核实真实、可靠、可溯源，核实依据为：该推广应用项目已于年月日经组织专家完成考核,专家组考核评价意见为：达到水平。审核人（签字）(单位盖章)年月日注明：1.核实依据可为：A病案、B手术记录、C门诊日志、D诊疗处方、E护理记录单、F预防保健门诊记录、G流行病学调查或记录、H病患者家庭访视记录、I检验/检查报告或样品采集送检单、J其他（请注明）。2.每项核实依据须分别注明份数。3.已经相应卫生计生行政（主管）部门组织完成考核评价的，单位须如实填写时间、组织部门及专家组考核评价意见；未完成考核评价的，可不填写时间、组织部门及专家组考核评价意见。