静脉输液流程

静脉输液流程 密闭式静脉输液法,15分钟, ，预期目标 (1)患者对操作满意。 (2)患者紧张、焦虑反应减轻或消失。 (3)患者基本了解药物作用，输液顺利，无不良反应。 1.洗手,核对医嘱: 看清床号、姓名、ID号、药名、剂量、浓度、用法、时间 2.病人评估 核对床头卡所有信息:床号、姓名、年龄、诊断、日期等。 “您好，请问您叫什么名字?让我看一下您的腕带好吗,” “我是您的责任护士，我叫xx,今天您有什么事的话都可以找我。您昨天做了手术，今天感觉怎么样，还好吗, 让我看一下您的伤口，好吗,(拉屏风) 请问您肛门排气了吗? 您肛门还没排气的话，暂时还不能吃东西，但是您不用担心，医生开了医嘱，给您静脉点滴维生素B6和葡萄糖，可以有助于您肠蠕动的恢复，为您补充能量和水分。 请问您以前有对什么药物过敏吗, 请问您有什么心脏疾病吗, 这个药物是无刺激性的可以经外周静脉输注，您想打哪个手呢?让我看一下可以吗?” “您这个手的血管弹性比较好，也比较粗直，局部皮肤也没有瘢痕、红肿、硬结(避开关节和静脉瓣)，等下就打这里，好吗,您要我协助您方便吗, 那您好好休息，我去准备一下。 3.环境评估 输液架、环境宽敞明亮，温湿度适宜 4.病例 患者，女，25岁，因急性阑尾炎于昨日在全麻下行阑尾炎切除术，今日测(四测)，伤口敷料干燥、固定。肛门未排气，未进食。患者神清合作，部分自理。情绪稳定。自诉饥饿，遵医嘱予以静脉补液。 5.我已穿戴整齐、指甲已剪;查看快速洗手液有效期，七步洗手法、戴口罩(四步) 进入治疗室环境 :治疗室每日用紫外线消毒1小时，30分钟前停止打扫，防止人员走动，已用有效消毒剂湿抹治疗台、治疗车、治疗盘 6.治疗台、治疗车、治疗盘已清洁、干燥 检查用物 (注意摆放顺序，无菌区域和非无菌区。) 一次性用物:注射器、棉签、纱布、输液器、输液贴、胶布、一次性手套，输液溶液、药物、弯盘两个、小枕、压脉带、砂轮、剪刀、笔、输液卡、络合碘、手消毒液 (口述:无菌物品均在有效期内，包装完好、物;漏气，无菌溶液瓶口无松动、瓶身无裂痕，溶液澄清透亮、无霉变、沉淀、絮状物。药液无配伍禁忌。消毒液在有效期内，开瓶日期为++。) (口述:所有物品准备齐全，摆放有序，符合操作要求。) 7.举手 (操作开始) 8.配药 ?核对输液卡，三查八对，贴输液贴 ?启瓶，消毒瓶塞、安剖和砂轮，安剖据痕、去屑，用纱布包住折断。 ?取注射器取药，检查质量，抽吸药物，加入输液瓶。(注意配伍禁忌。) ?核对无误，签字。请另外一人核对后签字。 ?将输液器插入输液瓶(输液器提前准备好，看情况撕一块胶布粘好瓶子与输液器包装) 9.整理用物 (动作干脆、利落) 10.洗手、脱口罩、护士推车进病房 11.再次核对床头卡、腕带 您准备好了吗?我要给您打针了，请您不要紧张，我会用最好的技术为您服务的。 12.戴口罩、备胶布 13.再次核对药物(要口述)、挂输液瓶、固定排气管(不要打折)，戴手套。 14.取小枕和压脉带， 1)选择穿刺部位将小垫枕垫于患者穿刺部位下，在穿刺点上方6cm,10cm处扎止血带(单手扎，与患者交流)。 2)消毒皮肤:以穿刺点为中心，用碘伏消毒液棉签环行消毒皮肤2遍，转动棉签，皮肤不留缝隙。范围5cm×5cm，待干。 15.排气 右手拇指和食指倒置莫菲氏管，滴管内液面达1/2,2/3时，然后慢慢放开莫菲氏管下端软管，使液体缓缓流向输液管接头处。左手拿输液管末端，拇指和食指捏住头皮针针翼放在弯盘的上方，当液体到达距离针头5cm左右，左手关紧调速夹停止排气。 16.穿刺 张三，我准备给您静脉穿刺了，请您不要紧张，进针时稍微有点痛，请您配合我不要把手往回抽。 进针:取下护针帽，左手握患者手，用拇指按皮肤，向下绷紧穿刺部位下端皮肤，右手持头皮针针翼，针头斜面朝上与皮肤呈约15?-30?进针，见回血后降低角度再平行进针，嘱病人松拳，松止血带，打开调速器，观察滴入是否通畅。 17.固定 滴入通畅后用静脉贴固定针头(针柄、针头、针柄下各一，不重叠，不留缝隙) 18.取下小枕和压脉带，妥善放置病人输液肢体。 19.取手套、洗手、取口罩。 20.调节输液速度(口述:成人40-60滴/分，儿童20-40滴/分,根据药物性质及病情调节滴速)。询问并观察输液后反应。(口述:必要时夹板固定。) 21再次核对(要口述)、签字(输液时间、滴速、全名)。三查八对后挂卡。 22.整理床单位，根据患者病情行健康教育。 ?不随意调节滴速 ， ?出现问题及时按呼叫器 ?不可提瓶上厕所 ?穿刺侧肢体避免用力过度或剧烈活动。有异常及时报告医护人员。 ?根据病情宣教。 密闭式静脉输液考核评分 项 内 容 分 评 分 要 求 扣分 目 值 情况 1( 核对医嘱 2 1(未评估不给分，评估不完全酌 评2( 患者评估 情扣分 4 估 3( 环境评估与准备 2 2(评估用物可于准备用物时检查 4( 操作者自身评估 评估，准备时也未检查者扣除该102 分 项分 1( 预期目标(2点) 2 1(预期目标根据考核要求扣分 2( 准备 2(用物、操作者准备不符合要求 (1)操作者自身准备 者酌情扣分 4 (2)用药准备与评估 6 3(患者准备、环境准备可和评估 (3)配药 一起进行，未准备或不符合要求 8 ?核对输液卡，检查液体和药物质酌情扣分 量。在液体瓶上写上床号、姓名，所 4(配药 加药物名称 ?查对不合格酌情扣3,5分 计?启瓶，消毒瓶塞、安瓿和砂轮，安?消毒不合格酌情扣2,5分 划 瓿锯痕、去屑，用纱布包住折断，取?污染一次酌情扣3,5分 注射器，检查质量，抽吸药液，加入?剂量不准确酌情扣2,4分 20 分 输液瓶内 ?抽药时药物外滴扣2分 ?再次核对液体、药物和输液卡，无?插输液器针头未同时全部插入 误后签名 酌情扣分 ?请另1护士核对后签名 ?检查，打开输液器，将输液器、通 气管针头同时全部插入瓶塞内，关闭 输液器调速器开关 5 1(用物带至床旁，认真查对床号姓1(查对不合格酌情扣2,3分 名，解释，备胶布，将输液瓶挂于输 2(患者体位不适酌情扣1,2分 液架上，固定通气管，戴手套 3(消毒不合格酌情扣3,5分 3 2(选择血管，扎压脉带，常规消毒4(污染1次酌情扣3,5分 皮肤，待干 5( 排气1次不成功扣2,5分 3( 排气 3 6。穿刺一次不成功扣10,20分 实4( 穿刺 20 7(固定不合要求扣2,3分 施 5 5。固定，脱手套，洗手，取下口罩 8(未按病情调节滴数酌情扣3,5 5 分 506(调节输液速度，询问并观察输液 分 后反应，再次查对后记录 9(未观察穿刺局部及患者反应酌 4 7(助患者卧于合适的卧位，整理 情扣2,3分 8(交代注意事项，根据情况进行健10(护患沟通不良酌情扣3,5分 康教育 5 11(未再次查对，记录扣3,5分 10 1(护士坚持三查七对，无菌观念强，1( 护患沟通不良酌情扣3,5分 评操作熟练，排气一次成功，穿刺一针 2( 操作过程中污染1次扣3分 价 见血 3( 查对不仔细酌情扣5,10分 10 202(患者满意，输液通畅，局部无肿4( 穿刺不成功扣10分 分 胀，无不良反应 5( 1次排气不成功扣5分 6( 局部肿胀、疼痛或出血扣5, 10分 监考人 监考日期 --------年--------月--------日 ---------- ----------- 年内能常见输液故障及排除方法 溶液不滴 1.针头滑出血管外 此时药液输入皮下组织，局部有肿胀、疼痛，应另选血管重新穿刺。 2.针头斜面紧贴血管壁 妨碍药液滴入，可调整针头位置或适当变换肢体位置，直到滴注通畅为止。 3.针头阻塞 折叠滴管下的输液管，同时挤压近针头端的输液管。若感觉有阻力，且无回血,则示针头已阻塞，应更换针头重新穿刺。切忌强行挤压，以免血块进入静脉造成栓塞。 4.静脉痉挛 用热水袋或热毛巾热敷注射部位上端血管，可以缓解静脉痉挛。 5.其他原因 当压力过低、输液管折叠、病人姿势改变等时也会出现输液溶液不滴。 常见输液反应及护理 1.发热反应 原因 常因输入致热物质而引起。多由于输液瓶清洁灭菌不完善或又被污染，输入的药液或药物制品不纯，消毒保存不良，输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌技术操作所致。 临床表现 多发生于输液后数分钟至1小时，表现为发冷、寒战和发热。轻者体温在38.0?，停止输液数小时内体温恢复正常;严重者初起寒战，继之体温可达40.0?以上，并伴有恶心、呕吐、头痛、脉速等全身症状。 护理 1.输液前认真检查，严格执行无菌操作。 2.输液器需作好去热原处理。 3.反应轻者可减慢输液速度或停止输液，并及时通知医生。 4.对高热者给予物理降温，观察生命体征，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。 5.对于严重反应者，应立即停止输液。除对症处理外，应保留输液器具与溶液进行检测，查找反应原因. 2.急性肺水肿(循环负荷过重) 原因 由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重而引起。或患者原有心肺功能不良，尤多见于急性左心功能不全者。 症状 胸闷、呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰或血性痰。严重时稀痰液可由口、鼻涌出，听诊肺部出现大量湿啰音，心率快且节律不齐。 护理 1.输液过程中密切观察患者情况，控制输液速度及输液量，对老年、儿童、心肺功能不全的病人必须特别注意。 2.若出现上述症状时，立即停止输液，通知医生，共同进行紧急处理。在病情允许的情况下 使病人端坐，双腿下垂以减少下肢静脉血回流，减轻心脏负担。同时安慰患者。 3.高浓度给氧，一般氧流量为6,8L/min，以提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散，减轻缺氧症状。同时，湿化瓶内加入20%-30%的乙醇溶液，以减低肺泡内泡沫表面张力，改善气体交换，减轻缺氧症状。 4.遵医嘱给予镇静药、平喘、强心、利尿和扩血管药物，以稳定患者紧张情绪，扩张周围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷。 5.必要时进行四肢轮流结扎，用橡胶止血带或血压计袖带作适当加压四肢，以阻断静脉血流，使动脉血仍可通过。每5,10分钟轮流放松一个肢体上的止血带，可有效地减少静脉回心血量。待症状缓解后，逐步解除止血带。 6.静脉放血200-300ml也是一种有效减少回心血量的最直接的方法，但应慎用，贫血者应禁忌采用。 3.静脉炎 原因 长期输入浓度较高，刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性大的塑料导管时间太长，而引起的化学性或机械性的局部炎症;也可因在输液过程中，无菌操作不严格而引起局部静脉的感染。 症状 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴以畏寒、发热等全身症状。 护理 1.严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用，放慢点滴速度，并防止药物溢出血管外。同时，要有的更换注射部位，以保护静脉。 2.发生静脉炎时，停止在此部位静脉输液，患肢抬高并制动，局部用95%乙醇或50%硫酸镁行湿热敷，每日2次，每次20分钟。 3.超短波理疗，每日1次，每次15-20分钟。 4.如合并感染，根据医嘱给抗生素治疗。 5.中药治疗 4.空气栓塞 原因 由于输液管内空气未排尽、导管连接不紧、有漏缝;拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密 ;在加压输液、输血时无人在旁护理;液体输完未及时拔针或更换药液等情况下，空气进入静脉而发展空气栓塞。进入静脉的空气形成栓子，首先被带到右心房，再进入右心室，空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后经毛细血管吸收，损害较小;如空气量大，则在右心室内将阻塞肺动脉的入口，使血流不能进入肺内，引起严重缺氧而立即死亡。 症状 胸部异常不适或有胸骨后疼痛 ，随即发生呼吸困难和严重的紫绀，患者有濒死感 。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声” ，心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变。 防治方法 1.输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气 ;输液过程中加强巡视; 拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点。 2.发生空气栓塞时，应立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位 3.高流量氧气吸入 ，纠正缺氧状态。 4.有条件时可使用中心静脉导管抽出空气 。 5.严密观察患者病情变化 ，对症处理。 注意事项 1、选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为成年人穿 刺血管的常规部位。 2、在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留置针。 3、输注2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌。 4、不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。 5、定期换药，如果患者出汗多，或局部有出血或渗血，可选用纱布敷料。 6、敷料、无针接头或肝素帽的更换及固定均应以不影响观察为基础。 7、发生留置针相关并发症，应拔管重新穿刺，留置针保留时间根据产品使用说明书而定。