17-肠内营养制剂

17-肠内营养制剂 肠内营养制剂 作者:朱明炜 蒋朱明 韦军民 于健春 唐大年 肠内营养(Enteral Nutrition,EN)制剂的临床应用在中国已有30余年的历史,其目的是对有正常或部分胃肠道功能，而不能正常进食的患者进行基本营养补充及营养治疗。在2002年版的“国家基本药物目录”中已将EN制剂按氮源分为三大类:氨基酸型、短肽型(前两类也称为成分型Elemental type)、整蛋白型(也称为非成分型Non-Elemental type)。上述三类又可各分为平衡型和疾病适用型。此外，尚有模块型(Module)制剂，如氨基酸/短肽/整蛋白模块、糖类制剂模块、长链(LCT)/中长链脂肪(MCT)制剂模块、维生素制剂模块等。 氨基酸型肠内营养制剂主要为低脂的粉剂，可减少对胰腺外分泌系统和消化液分泌的刺激，无渣，不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。短肽型肠内营养制剂所含的蛋白质为蛋白水解物，人体小肠有运输低聚肽的体系，营养液中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用;具有低渣、仅需少量消化液和排粪便量少的特点。平衡型整蛋白肠内营养制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收;其中有些制剂含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收;有些制剂为减少液体量而提高能量密度;有些添加了膳食纤维以改善胃肠道功能。疾病适用型整蛋白肠内营养制剂目前临床有糖尿病型、肿瘤适用型、高能量高蛋白型、免疫增强型和肺病型等。 选择肠内营养时应考虑以下因素: ?病人的年龄:婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方，由于其肠道耐受性较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。 ?胃肠道功能:对于胃肠道功能正常者，应采用整蛋白为氮源的制剂，不但价格便宜，而且大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分子，可以避免肠粘膜萎缩。对于胃肠道功能低下者(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等)，则应采用氨基酸型或短肽型，因为它们容易吸收，刺激消化道分泌的作用较弱。 ?脂肪吸收状况:对于脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸的能力下降，因此应以中链甘油三酯代替长链甘油三酯，同时间断补 1 充长链甘油三酯，以避免必需脂肪酸缺乏。 糖的耐受情况:有些患者不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免在? 肠内营养中含有上述物质，以免患者不能耐受肠内营养。 ?患者疾病情况:对于有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者,应选择相应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。 1(氨基酸型肠内营养制剂 肠内营养粉(Enteral Nutritional Powder，AA) 1.1 适应证:消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不良;消化道术前准备;消化道手术后吻合口瘘如:咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等;胰腺炎的恢复期;短肠综合征的患者(小肠的长度短于60cm);炎性肠道疾患如:克隆氏病、溃疡性结肠炎。 注意事项:非供静脉使用，请依医师或营养师指示使用;不易用于10岁以下儿童;不得用50?以上的热水配制营养剂;糖尿病患者慎用;肝肾功能异常者慎用;本品可室温保存，配制好的配方可在室温下贮藏,h，配制后冰箱中4?下冷藏。贮藏48h。本品不宜与其他药物混合使用。禁忌证:肠梗阻及肠功能紊乱的患者。禁忌静脉内输入。不良反应:少数患者有腹胀、腹痛和腹泻。 用法和剂量:?在容器中注入500ml温开水，加入本品1包，充分混合。待粉剂完全溶解后，再加温开水至1500ml，轻轻搅拌混匀;用所附的小匙，取9平匙，溶于50ml温开水中充分混合，待完全溶解后，加温开水至200ml以满足少量使用的要求;管饲喂养时，先置一根喂养管到胃、十二指肠或空肠上端部分。正常滴速为每小时100,125ml(开始时滴速宜慢)，剂量根据病人需要，由医生处方而定;口服每次50ml/h。?一般病人，每天给予2000kcal即可满足机体对营养成份的需求。?高代谢病人(烧伤、多发性创伤)，每天可用到2500kcal以适应机体对能量需求的增加。?对初次胃肠道喂养的病人，初始剂量最好从每天1000kcal开始，在2,3天内逐渐增加至需要量。本品为原味粉剂，易溶于水，pH 5.3。每包80.4 g(化水300ml)，总能量为300Kcal。 2(短肽型肠内营养制剂 2 2.1 肠内营养混悬液(Enteral Nutritional Suspension，SP) 代谢性胃肠道功能适应证:本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能。? 障碍:胰腺炎;肠道炎性疾病;放射性肠炎和化疗;肠瘘;短肠综合症;艾滋病病毒感染/艾滋病。?危重疾病:大面积烧伤;外科创伤;脓毒血症;大手术后的恢复期。?营养不良病人的手术前后喂养及肠道准备。?本品能用于糖尿病病人。 注意事项:仅供胃肠内使用。孕妇及哺乳期妇女用药具体使用由医生处方决定。不能用于五岁以内的婴幼儿。不宜与其他药品混合使用。禁忌证:肠道功能衰竭;完全性肠道梗阻及严重腹腔内感染;禁忌静脉内输入。不良反应:个别患者偶有:腹胀、腹痛、腹泻等。 用法和剂量:一般病人，每天给予2000kcal (4 瓶)即可满足机体对营养成份的需求。? 高代谢病人(烧伤、多发性创伤)，每天可用到2500kcal(6瓶)以适应机体对能量需求的增加。?对初次胃肠道喂养的病人，剂量最好从每天1000kcal(2瓶)开始，在2,3天内逐渐增加至需要量。?打开前先摇匀，适应全浓度输注无需稀释。操作中注意洗手，避免交叉感染。本品为复方制剂，为淡黄色至淡黄棕色乳状混悬液，味微酸。pH 4.2-4.8, 渗透压:400mOsm/l。其主要成份为: 水、麦芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。 2.2 短肽型肠内营养剂(Short Peptide Enteral Nutrition Powder) 本品为微黄色至黄色粉末，略带芳香气味，易溶于水，形成乳状液体，味略苦涩。pH为6.0左右。其主要成分为:麦芽糊精、水解乳清蛋白、植物油、中链三酰甘油(三酰甘油)(MCT)、乳化剂、稳定剂、矿物质、维生素和微量元素等。用法和剂量:在容器中注入50ml温开水，加入1袋，充分混匀;待粉剂完全溶解后，再加温开水至500ml，轻轻搅拌混匀即可。余同2.1。 3(平衡型整蛋白肠内营养乳剂 3.1 肠内营养乳剂(Enteral Nutritional Emulsion，TP) 适应证:适用于有胃肠道功能的营养不良或摄入障碍的患者，包括创伤或颅 3 面部、颈部手术后患者;咀嚼、吞咽困难患者;意识不清或接受机械换气的患者;手术后需要补充营养的患者;神经性厌食症患者等。本品不含膳食纤维，可用于严重胃肠道狭窄病人;肠瘘病人;术前或诊断前肠道准备。 注意事项:对于以本品为唯一营养来源的患者，必须监测其液体平衡。应根据患者不同的代谢状况决定是否需要另外补钠。本品提供长期营养时，只适用于禁用膳食纤维的患者。否则应选用含纤维的营养制剂。使用前摇匀。有效期内使用。处于妊娠期前三个月的孕妇和育龄妇女每日摄入维生素A不应超过10000IU。本品与含维生素A的其它营养制剂一起使用时, 应考虑这一因素。使用前摇匀，有效期内使用;25?以下密闭保存。开启后冰箱内(2 , 10?)保存24小时。本品含维生素K，对使用香豆素类抗凝剂的患者应注意药物相互作用。禁忌证:急腹症、胃肠张力下降、急性胰腺炎、胃肠道功能衰竭、严重消化不良或吸收不良、肠梗阻、消化道出血、严重肝肾功能不全、对本品所含营养物质有先天性代谢障碍、1岁以下婴儿。禁忌静脉内输入。不良反应:输入过快或严重超量时，可能出现恶心、呕吐或腹泻等胃肠道反应。 用法和剂量:本品通过管饲或口服使用，应按照患者体重和营养状况计算每日剂量。?以本品为唯一营养来源的患者:推荐剂量为按体重一日30 ml (30 kcal)/kg 。?以本品补充营养的患者: 根据患者需要，一日使用500,1000 ml。管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约为一小时20 ml，以后逐日增加一小时20 ml，最大滴速一小时125 ml 。通过重力或泵调整输注速度。本品为浅灰黄色至淡棕色含有固体混悬物的乳剂。 3.2 肠内营养混悬液(Enteral Nutritional Suspension ，TPF) 本品为灰白色至微黄棕色乳状混悬液，含膳食纤维，味微甜。用法和剂量:?一般病人，每天给予2000kcal即可满足机体对营养成分的需求。初始剂量最好从每天1000kcal开始，在2,3天内逐渐增加至需要量。若病人的耐受能力较差，也可从使用0.75kcal/ml的低浓度开始，以使机体逐步适应,低能量密度能全力更便于医护人员控制能量输入速率,较适于糖尿病等对能量摄入敏感的患者。 ?高代谢病人(烧伤、多发性创伤)，每天可用到2500kcal以适应机体对能量需求的增加，或使用能量密度为1.5kcal/ml的产品。?心、肾功能不全者， 4 可使用能量密度为1.5kcal/ml的产品。以达到限制入量的目的。余同3.1。 3.3 肠内营养粉剂(Enteral Nutritional Powder，TP) 本品为淡黄色粉末，气芳香、味甜。为淡黄色粉末，气芳香、味甜。含有蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素和矿物质，容积渗克分子浓度为379mOsm/L。热氮比为177:1，非蛋白热氮比为152:1。本品中没有麸质。用法和剂量:?口服:在杯中加入本品55.8g，用温开水200ml，缓慢地搅拌直到溶解。400g粉剂分7份。?管饲:遵照医嘱使用。根据患者的病情和耐受性调整滴速、用量和浓度。额外需要的液体应通过每餐和两餐之间给予温水来补足。连续管饲时，给药速度应从25ml/h，增加至正常速度。每日输注前检查胃内残留物，如胃液大于100ml，应注意调整速度。间歇管饲时，如果患者仍不能忍受可将配方稀释。同时也要定期检查胃内残留物，根据情况调整灌注。余原则同3.1。 4(疾病适用性型整蛋白肠内营养剂 4.1 肠内营养乳剂(Enteral Nutritional Emulsion，TPF-D) 适应证:适用于多学科患有糖尿病的患者，或一过性血糖升高者合并有营养不良，有肠道功能而又不能正常进食的患者。 注意事项:必要时按照本品的用法来适当调节降糖药用量, 尤其是本品的用量和给予的时间有变化时。对非胰岛素依赖的糖尿病患者, 最好采用持续管饲或将每天用量分成几个小部分的方法给药。对手术后和创伤后的糖尿病患者应作相应的代谢检查。应保证足够的液体补充, 如饮水或输液。本品含钠较低, 可以满足糖尿病患者的需要。但单用本品补充营养时, 应适当补充钠。使用前摇匀, 有效期内使用。 禁忌证:所有不适于用肠内营养的患者, 如胃肠道张力下降、急性胰腺炎以及有严重消化和吸收功能障碍, 禁用本品。其他严重的脏器疾病禁用, 如肝功能不全、肾功能不全。对本品所含物质有先天性代谢障碍的患者禁用。对果糖有先天性不耐受的患者禁用。禁忌静脉内输入。 用法和剂量: ?通过管饲或口服使用, 应按照患者体重和消耗状况计算每日用量:需要安全量补充者:推荐剂量为按体重一日30ml/kg, 平均剂量为一日 5 2000ml (1800kcal);部分营养补充者:推荐剂量为一日500ml (500kcal)。?管饲给药时, 应逐渐增加给药速度, 第一天的速度约为20ml/h, 以后每天逐日增至125ml/h。通过重力或泵调整输注速度。本品为淡黄色或淡棕色乳状液。 肠内营养混悬液(Enteral Nutritional Suspension ，TPF-D) 4.2 本品是含有纤维素的特殊全营养液体制剂，主要适用于糖尿病患者。注意事项:本品不能用于肠外和静脉注射。 应该在医师监督下管饲，不能用于儿童(除非医师或保健专家推荐使用)，不恰当的管饲方式能够引起疾病，在准备和使用过程中应注意避免细菌污染，使用前应洗手。在药物治疗前后用饮用水冲洗管饲管道可减少药物,营养物质不相容和管饲管堵塞的可能性。切忌用细菌污染的水冲洗管道。 禁忌证:本品和其他医用营养品一样，不能用于不推荐口服或肠内营养的情况。这些情况包括肠梗阻、短肠综合症及药物治疗难于缓解的腹泻，但不仅限于此。本品同样不适用于已知对本品任一成分过敏的患者，不适用于半乳糖血症患者和对牛奶或大豆蛋白质敏感的患者。不良反应:可能引起胃肠道不耐受，包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等。 用法和剂量: 1升本品可提供1000kcal的热量。本品可以管饲也可以口服，但需要遵医嘱进行。选择合适的管饲方法可以帮助确保患者耐受该配方，满足患者对热量和营养素的需求，以控制好血糖。不论使用何种管饲方法，胰岛素和/或口服降血糖药物的剂量和使用方法须随管饲方法的改变而调整。通过缓慢的重力作用滴下或肠内管饲泵来传输营养素。持续管饲是通过长期的连续滴入的方式来传输营养素，一般是持续16到24小时。开始管饲时，管饲速率和管饲量取决于患者的身体状况和耐受性。如果没有不良反应发生，管饲速率和数量可逐渐增加直至摄入所需能量。管饲容量、速率、强度在管饲过程中须根据患者的营养需要和耐受性进行相应调整。一般建议在第一个8小时的起始速度为25-30 mL/hr，可以在随后的8小时增加速度，直到在24-48小时内达到目的。持续管饲是糖尿病患者较好的选择，因为持续超过24小时给予营养素可能会提高血糖的控制水平并降低胰岛素需要量。对应用管饲进行营养支持的患者重点监视血糖和水电解质平衡。本品为浅棕黄色不透明溶液，具牛奶香草样气味。其组份为:蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质。 6 4.3 肠内营养乳剂(Enteral Nutritional Emulsion ，TPF-T) 适应证:适用于营养不良的肿瘤患者，包括恶病质、厌食症、咀嚼及吞咽障碍等病况，也适用于脂肪或ω-3脂肪酸需要量增高的其它疾病患者，为患者提供全部营养或营养补充。 用法和剂量:通过管饲或口服使用，应按照患者体重和营养状况计算每日剂量。1、以本品为唯一营养来源的患者:患者非恶病质时，推荐剂量为按体重一日20,25ml(约30kcal)/kg。对于恶病质患者，推荐剂量为按体重一日30,40ml (约40,50kcal)/kg。2、以本品补充营养的患者:推荐剂量为一日400,1200ml(520,1560kcal)。管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约为20ml/小时。以后逐日增加20ml/小时，最大滴速为100ml/小时。通过重力或泵调整输注速度。 本品为淡黄色至深黄色乳状液体, 分别有四种不同的味道，淡蘑菇香味(香草口味)、淡水果香味 (水果口味)、淡蔬菜香味(蔬菜口味)、淡谷味(中性口味);四种成分基本相似，主要成分见。 渗透压分别为:香草口味330mOsm/L、水果口味350mOsm/L、蔬菜口味330mOsm/L、中性口味390mOsm/L。 4.4 肠内营养乳剂(Enteral Nutritional Emulsion ，TP-HE) 适应证:适用于需要高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，以及液体入量受限的病人, 包括:代谢应激病人, 特别是烧伤病人;心功能不全的病人;持续性腹膜透析病人;胰纤维性囊肿病。 注意事项:以本品提供全部营养的病人, 应监测液体平衡。根据个体代谢状态, 决定是否需要额外补充钠。以本品提供长期营养时, 适用于禁用膳食纤维的患者, 否则应选用含膳食纤维的营养制剂。使用前摇匀, 有效期内使用。 用法和剂量:本品通过管饲或口服使用, 应按照患者体重和营养状况计算每日用量。?以本品为唯一营养来源的患者: 推荐的平均剂量为按体重一日20,30 ml (30,45 kcal)/kg。?以本品补充营养的患者: 一日使用500 ml (750 kcal)。 管饲给药时, 应逐渐增加给药速度, 第一天的速度约为20 ml/h, 以后每日逐渐增量至最大滴速125 ml/h或根据患者的耐受程度增加量。通过重力或泵调整输注速度。本品为浅黄色至浅棕色乳剂。 7 4.5 肠内营养乳剂(Enteral Nutritional Emulsion ，TPF) 适应证:可作为全部营养来源或营养补充剂提供给无法正常进食的病人，尤其是不能耐受大容量喂养或需要高能量的病人。适用于以下情况:高分解代谢状况、液体入量受限(如心功能不全病人)、恶液质、厌食症、康复期、咀嚼或吞咽困难以及营养不良病人的术前准备。本品含丰富的膳食纤维，有利于维持患者肠道结构和功能，适于长期应用。 用法和剂量:本品通过管饲或口服使用，应按照患者体重和营养状况计算每日剂量。 以本品为唯一营养来源的患者，一般能量需求:推荐剂量按体重一日20ml (30kcal)/kg;高能量需求:推荐剂量按体重一日30ml(45kcal)/kg 。以本品补充营养的患者:根据患者需要一日使用约1瓶。 管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约为一小时20ml。以后逐日增加一小时20ml，直至达到患者所需的每日剂量，最大滴速一小时125ml。通过重力或泵调整输注速度。本品为浅灰黄色至淡棕色的含有固体混悬物的乳剂。 4.6 免疫增强型肠内营养(Enteral Nutrition Emulsion，immuno-enchaned) 适应证:用于肿瘤患者的营养不良;面或颈部创伤，或颅颈部手术后;咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难;意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人;高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人;神经性畏食;结肠功能紊乱，如憩室炎、结肠炎、直肠炎;肠道检查准备期间及手术前后的支持。 注意事项:不建议用于需要免疫抑制的病人;肾功能不全，肝昏迷，特殊代谢紊乱， 如不耐受果糖等患者慎用;定期监测生化指标;妊娠期给予高剂量维生素A(一日超过10000 IU)可能增加产生畸形的危险。每日维生素A剂量不应超过10000 IU;使用前摇匀，有效期内使用。本品含维生素K，对使用香豆素类抗凝剂的患者应注意药物相互作用; 用法和剂量: ?管饲:对重症病人给药方式:刚开始可以全浓度给药，并根据病人的状况和耐受程度调流速及给药量。此外可额外补充水分以满足病人的液体需求量。?每日使用6罐(250 ml/罐)的包装能够提供1500kcal的能量(1.0kcal/ml)，除氯外提供100%或更多RDI所建议的维生素和矿物质需求量。 本品为乳黄色至浅黄棕色乳状混悬液。成分含精氨酸)ω-3多不饱和脂肪酸和 8 核糖核酸的高蛋白)容量250ml(250 Kcal)。含水解玉米淀粉，酪蛋白酸钠及钙，棕榈仁油，L-精氨酸，纤维素凝胶，柠檬酸钠，氯化镁，羟化大豆卵磷脂，磷酸氢二钾，矿物质和维生素微量元素等。 4.7 肠内营养混悬液(Enteral Nutritional Suspension，TP) 适应证:慢性阻塞性肺部疾病;呼吸衰竭;呼吸机依赖;囊性纤维化的肺部表现。 注意事项:肾功能不全，肝昏迷，特殊代谢紊乱， 如不耐受果糖等患者慎用;定期监测生化指标;妊娠期给予高剂量维生素A(一日超过10000 IU)可能增加产生畸形的危险。每日维生素A剂量不应超过10000 IU;使用前摇匀，有效期内使用。本品含维生素K，对使用香豆素类抗凝剂的患者应注意药物相互作用。 用法和剂量: ? 一般用法:使用前须仔细振摇，以使在运输和贮藏过程中沉淀的成份混合均匀。?管饲:开始管饲时，速率和管饲量取决于患者的条件和耐受性。而后可逐渐增加直至摄入所需能量。?口服:本品可作为全营养单独使用或和食物同时使用或在两餐间作为营养补充给予。可常温使用，也可冷藏后使用。本品为浅棕黄色不透明的溶液，具牛奶香草样气味。 9