小儿围手术期体温管理

小儿围手术期体温管理 小儿围术期体温管理 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科 200127 陈 煜 临床上一般将中心体温＜36?称为低体温。有文献报道，50%～70%的手术患者出现低体温，是围术期常见的并发症。围术期非计划的或意外体温降低可引 起包括血液循环、凝血功能、伤口愈合和药物代谢方面的严重并发症。因此，避 免患儿体温降低，维持手术过程中的体温恒定，是对小儿麻醉管理的一个挑战并 具有重要意义。 一、低体温的概念 ? 体温调节生理 低体温 指核心温度（一般指直肠温度）＜36?，又可分为轻度低温（34～ 36?）病人感觉不舒适，当寒战出现时加速氧消耗使病情不稳定而进人危险状态； 中度低温（32～34?）病人生理功能下降，然而在数小时内通过某些干预因素可 使体温恢复；重度低温（＜32?）则是一种对生命极具威胁的状态。 核心温度降低初期可通过血管收缩和颤抖产热；核心温度增高时则通过血管 扩张和出汗散热。然而，婴幼儿和新生儿体温调节中枢的发育尚未成熟，周围血 管舒缩调节能力较差，其出汗及寒战反应均不良。体温降低时，主要通过非寒战 途径，即依靠棕色脂肪增加代谢性产热，氧化棕色脂肪不产生机械能，在婴儿可 增加产热量100％。在寒冷应激状态下，棕色脂肪及糖原易被耗竭，加之体面 积相对较大，皮下脂肪菲薄，四肢处于伸展状态，散热面积大，当超过机体调节 能力时，即发生低体温。 ? 麻醉期间的体温调节 非麻醉病人在手术室低温环境中通过寒战和血管收缩等体温调节反应不会 发生体温降低。然而，在全身麻醉状态，有三个阶段可降低病人体温：首先，是 由于麻醉药抑制了维持正常情况维持中心-外周体温梯度的血管收缩作用，血管 舒张致使热量从中心向外周的再分布；伴随着再分布，散热多于产热，核心体温 在全身麻醉的第1个小时将降低1～1.5?，并在以后的2～4 h呈直线缓慢下降；3～ 4 h后，核心温度在手术期间将达到并稳定在某一水平（平台期）。 硬膜外和蛛网膜下腔阻滞降低血管收缩和寒战的体温调节保护机能。部位麻 醉阻滞平面以上的血管收缩和寒战反应等体温调节保护机能同样会受到影响。另 外，部位麻醉期间经常会使用麻醉药和镇静药，而这些药物除咪达唑仑外，均明 显削弱对体温调节的反应。 二、围术期低体温原因 ? 麻醉因素（麻醉对体温的影响） 1. 全身麻醉 麻醉药物抑制血管收缩，使热量丧失；温度感觉传入阻滞使 中枢体温调节受到抑制；由于中枢对体温变化的敏感性下降，各器官的代谢率降 低，产热减少；麻醉期间，患者体温调节阈值发生改变，下丘脑体温调定点下移， 冷反应阈值自37?降至34.5?；肌松药可通过降低肌肉张力和抑制寒战，消弱机 体的御寒反应，产热减少；吸人麻醉药的肌松作用也可阻碍患者的产热过程。 2. 区域阻滞麻醉 由于阻滞区域内肌肉松弛、血管扩张，热量丢失增加； 阻滞运动神经减少肌肉运动和张力，使寒战产热减少；椎管内注射局麻药或镇痛 药可降低脊髓温度调节中枢的作用，末梢温度感受区也被局部或区域阻滞麻醉阻 断，大多数病人手术中体温会有下降趋势。 ? 低温环境（环境温度对体温的影响） 麻醉药可削弱体温调节功能而引起围术期体温降低；手术室温度尤其儿童周 围环境的温度是决定小儿体温的重要因素。健康清醒人在28?环境温度下，基础 产热率与散热率维持平衡。由于医患对室温要求的差异，室温调节不当或不及时， 会使手术室内温度相对较低而影响患者体温。在使用净化空气层流设备的手术 室，室温应控制在22?～24?为宜。 ? 体表散热 手术中体表散热主要有以下几方面：?手术初期，由于身体暴露消毒、等待 铺巾等操作过程中得不到充分保暖，丢失热量较多；?使用冰冷、潮湿的挥发性 消毒液进行术前皮肤消毒，消毒液的蒸发要吸收和带走大量热量，使患者体温迅 速下降；?手术中反复使用大量未加温的生理盐水冲洗胸、腹腔，加之冲洗液浸 湿部分病人身体上的覆盖巾单，液体可带走大量体热；?术中体腔开放，如胸、 腹腔手术，手术切口大，肠管、腹膜及胸腔内脏器长时间暴露于环境温度下，通 过对流、传导、蒸发及辐射的方式丢失热量，致使患者体温降低，据统计下降幅 度可达0.6～1.7?；?新生儿因头部不成比例的相对较大，因而通过头部散热较 成人为多，成为高危因素之一。 ? “冷稀释”作用（输血补液对体温的影响） 手术中输注大量温度较低的液体，特别是输入大量库血，可明显降低患者体U（200ml）的4?库血， 温。有研究报道，成人每输注1000ml环境温度下液体或1可使体温下降0.25?。可见，手术中输入的环境温度液体越多，体温下降的也越 快。 ? 气管插管（呼吸性散热） 正常情况下，鼻咽能对吸入的空气进行加温和湿化，全身麻醉气管插管后， 气管直接与外界空气相通，丧失了上呼吸道对吸入气体的滤过、加温和湿化作用， 大量冷而干燥的气体直接进入肺部，通过呼吸带走大量热量，导致体温下降。 ? 自身因素 1. 年龄因素 小儿体温调节中枢发育不健全、皮下脂肪菲薄、体表面积相 对较大，环境温度变化容易导致体温改变。 2. 心理因素 在创伤、麻醉应激状态下，患儿可能因紧张、焦虑和害怕等 情绪波动，使血液重新分配，影响回心血量和微循环，当超过机体调节能力时易 发生低体温。 ? 其他 1. 手术时间 当室温＜24?，手术时间超过4 h，体温下降幅度增大；体温下降与手术时间延长呈负相关。 2. 运送途中散热 术后转送至PACU过程中如未保暖，可使热量散发而导致体温降低。 3. 术前禁食时间过长，尤其是先天性消化道畸形患儿出生后不能进食，术 后不能立即进食补充热量，围术期自身产热不足，对冷刺激敏感性增强，结果导 致抵抗力减弱，术中易发生体温下降。 4. 腹腔镜手术 虽属微创手术，但术中的C0 气腹可影响体温。 2三、低体温的危害（低体温对机体的影响） ? 体温调节（寒战） 轻度低温的病人体温调节功能仍保持正常，核心体温约降低1?，机体就会 出现对低温的保护性反射－寒战，使机体产热增加。麻醉本身和绝大多数麻醉药 都可降低寒战阈值。寒战虽然会引起不适，但增加机体耗氧量，加重心脏负担， 导致心肌缺血的发生。在麻醉期间，如未进行有效的保温措施，寒战发生率约达 40%，而由此引发的肌肉活动增加将使耗氧量增加48.6%。 ? 物质代谢 1. 基础代谢 低温可降低机体代谢率和氧的供给。体温每降低1?，机体代谢率和需氧量约降低6%～7%，体温28?时，代谢率仅为正常的50%。低温引起的氧传送能力的下降仍可导致机体的严重缺氧。氧释放减少，氧传送不足，组织 耗氧量增加而氧供不足时，会引起乳酸性酸中毒。 2. 药物代谢 围术期体温降低影响药物的代谢，因为参与药物代谢的酶和 器官以及药物作用的持续时间对温度是非常敏感的。肌松药的作用时间延长，术 后苏醒恢复时间明显延长。 吸入麻醉药的组织溶解度在低温时是增加的，因此，在血浆分压稳定的情况 下，机体内麻醉药容量增加，延迟全身麻醉的苏醒时间。 ? 心脏事件 对低温的两种体温调节反应对心血管是有害的。第一个反应-血管收缩，导致血压升高；第二个反应-寒战，新陈代谢增强。代谢率的增强将增加氧耗量， 继而可能诱发低氧血症和心肌缺血。体温降低抑制心肌收缩力并减慢心脏的传导 速度。体温低于28?时，发生室颤、传导阻滞及心搏骤停的危险性大大增加。体 温过低可增加肺动脉阻力，有恢复胎儿型循环而导致低氧血症的危险，还可增加 氧和葡萄糖的消耗诱发患儿低血糖症，引起苏醒延迟，呼吸抑制，心率、血压、 心输出量下降及术后并发硬肿症等。 ? 呼吸系统 轻度低温初期，呼吸加速，但随着体温的降低，机体对氧的通气反应变得迟 钝，呼吸频率和潮气量成比例地降低，肺血流量也随总血流量的减少而下降，最 终可能出现呼吸停止。低温时延髓的呼吸中枢也受抑制，一旦发生支气管痉挛和 气管内分泌物增加时，因保护性气道反射减弱，误吸和术后肺炎的可能性增大。 ? 凝血与输血需求 体温降低通过三个机制削弱凝血功能：血小板功能、凝血级联反应和纤溶系 统。从随机双盲研究的荟萃分析中可以得知，即使体温轻度降低（＜1?），出血量将明显增加约16％，而需要输血的比例增加约22％。 ? 内分泌系统 体温低于28?时，因垂体抗利尿激素分泌减少可发生低体温性利尿。低温时 胰岛素的产生减少，致使血糖升高；体温31?～29?时，无论是否附加足量的胰岛素，给予葡萄糖后都会引起持久性的高血糖症。 ? 中枢神经系统 低温对中枢神经系统的影响极其明显，因为大脑的血流对体温的变化高度敏 感。核心体温每下降1?，脑血流量减少6%～7%，临床出现判断力减退、意识障碍和模糊等症状。反射功能也受低温的影响，32?时反射亢进，体温进一步降低时反射减弱，＜27?时，瞳孔对光反射和深部反射消失。 ? 对预后的影响 1. 伤口感染和愈合 体温降低可能导致术后伤口感染的几率增加，系免疫 功能削弱和血管收缩引起皮肤血流减慢以及组织氧供减少等因素而致。低温引起 的蛋白质消耗和胶原合成减少也可影响创口愈合。 2. 延长住院时间 低体温使多数药物的代谢速度减慢，明显延长病人在麻 醉恢复室的停留时间，并引起术后明显的不适。 低体温程度越重，持续时间越长，对机体造成的损害作用越强，病人的预后 越差。在ICU的一项研究发现，低温持续2 h者，死亡率为24%，而在同等条件下维持体温正常者，死亡率仅4%。持续4 h以上的低温，死亡率达40％。体温低于 32?，死亡率为100％。因此，32?被认为是创伤病人的临界温度。而低体温、 酸中毒和凝血异常形成的恶性循环，被称为死亡三联症。 四、围术期体温监测 ? 体温监测技术 1. 电子温度计 在体温监测中较为常见，常用的类型是热敏电阻和热敏电 偶两种。热敏电阻体温测定仪的电阻有随温度变化而迅速改变的能力，借以测定 体温的变化。 2. 红外线传感器 应用于体温监测是监测技术领域的重大突破。红外线温 度探测器外观像耳镜，可放入外耳道鼓膜处，探测鼓膜的温度。 3. 液晶温度计 是可以贴于病人前额等部位的液晶贴带，从随温度变化的 液晶色带上读出温度数值。皮肤温度除受中心体温的控制外，机体代谢率、皮肤 血流量、皮下组织的绝缘性、室温、风速等都会对其造成影响。 ? 什么时候测量体温？ 通常在麻醉诱导初期30～40min，由于体温自中心-外周的再分布，体温降低 1?。监测核心温度可及时发现并采取措施预防低温的发生，建议在以下情况需 监测体温：?体温监测应该成为围术期的基本监测；?全身麻醉期间、手术 时间超过30min和部位麻醉期间预计或怀疑有体温变化者，均应进行体温监测； ?当临床预期有体温变化的病例应连续监测体温；?儿科患者接受全身麻醉者应 连续监测体温；?在部位麻醉下实施大手术者也应监测体温；?围术期未能有效 评估或预防体温降低者，术后应监测体温。 ? 围术期如何测量体温？ 全身麻醉期间可通过肺动脉、食道、鼻咽、鼓膜、直肠、腋窝和皮肤等部位 进行体温监测。部位麻醉期间的体温降低会被忽视，因为大多没有进行常规体温 监测。目前多推荐气管插管者测量食道温度；区域麻醉或面罩通气患者测量腋窝、 前额皮肤温度以取代食道及直肠温度。 五、围术期体温管理的策略 ? 低体温的预防 1. 术前评估和预热 术前应根据患儿病情、手术种类、胸腹腔内脏暴露面 积、手术时间以及皮肤的完整性等，评估手术期间是否有体温下降的可能性及下 降的程度，制定保温措施，并记录基础体温。 ? 心理疏导 通过术前访视时面对面的交流，消除病人对手术室和工作人 员的陌生感，缓解紧张焦虑情绪，减轻因精神因素导致对冷刺激的阈值下降。 ? 预先加温 麻醉中最初的急速低体温很难治疗，很大程度上是机体热量 的重新分布引起的。麻醉诱导前30～60 min通过主动为患者皮肤加温，减小核心与外周的温度阶差，不仅能使患者温暖舒适，而且血管扩张将有助于静脉和桡动 脉穿刺置管。 ? 预先用药 麻醉诱导前给予适量的血管扩张药物，如硝苯地平，利用其 的张力性血管扩张作用，可促使核心热量向外周组织分布，通过体温调节反应产 生或储存足够的热量来维持核心体温。 2. 预防体表热量的流失 ? 设定合适的环境温度 儿科手术期间，建议要提高室温、热化环境，室 温要求达22?～24?，相对湿度40%～60%为宜。新生儿手术时，室温最好能高于28?～30?，并尽量缩短患儿暴露时间。 ? 转运途中的保温 在保暖状态下送患儿入手术室或直接利用保温箱运送 患儿，尽量减少进出手术室途中的热量流失。 ? 被动隔热以减少暴露 围术期应尽可能减少小儿的暴露面积，注意肢体 保暖，尤其是婴幼儿。 ? 减少因消毒液蒸发带走热量 预热皮肤消毒液或选择非挥发性消毒液可减少热量的丢失。 3. 预防体腔热量的流失 ? 输入加温的库血和液体 进行输液、输血前对液体和库血进行加温（36?～37?），是最简单、最有效的预防低体温的方法。 ? 吸入气温湿化 给予吸入气加温、加湿处理，通过调节呼吸机蒸发器温 度至32?～35?，可有效预防呼吸道散热，并减少深部体温的继续下降。也可考 虑给予气管插管的全麻患儿应用湿热交换器（人工鼻），利用其适度湿化、有效 加温和滤过功能，将水分和热量保留在呼吸道内。 ? 防止体腔散热 对于手术时间较长、胃肠管等腹腔脏器长时间暴露者， 手术期间应用温盐水纱布覆盖在暴露的创面和内脏、肠管上；也可用温盐水纱布 擦拭器械；胸腹腔灌洗液也应预热至36?～40?。 ? 低体温的治疗 1. 体表复温 ?电热毯；?循环水变温毯；?红外线辐射加温器；?热风 机；?充气加温装置等。 2. 中心复温 心肺体外循环是一种高效和快速复温方法，常用于低温导致 循环衰竭的病人。 3. 其他 ?静脉输注氨基酸；?控制各项操作时间；?手术台上敷料潮湿 应及时更换。 ? 复温相关事宜 体温维护的关键在于平稳匀速的复温，体温高低不是体温维护的唯一， 必须有足够的时间让患儿循环恢复稳定。 1. 缓慢复温 即每小时提高体温1?～2?或在12～24 h内使体温恢复至正常。快速复温对处于寒冷应激状态的患儿是有害的，快速复温时周围血管扩张， 可导致低血压而发生复温性休克、加重大脑的缺血性损害，新生儿会出现抽搐， 严重者可发生呼吸暂停。为防止体温的“后降效应”，复温过程不能求快。外周 血管的快速扩张，温度较低的外周血液流向中心，可使核心温度进一步下降。复 温过程中应同时监测腋温和肛温，当腋温高于或等于肛温时提示产热良好。 2. 烫伤风险 正常人体皮肤可以耐受大约45?的温度，压力会减少局部血 流量导致热量堆积，轻微加压就会显著缩短安全耐热时间。皮肤炎症时，热和压 力引起组织损伤的风险更大。年龄是另一个重要的因素，婴幼儿皮肤较薄，特别 容易发生烫伤或压力-热损伤，安全有效的方法是尽量扩大加温皮肤面积。