农村老年人生活情况访谈调查表

农村老年人生活情况访谈调查 年 月 日 姓名 年龄 受教育情况 ?未 ?有( 年) 作息时间 ?无 ?有( 个) 子女情况 不在身边的原因:?外出打工 ?分家 ?不赡养 ? 其他: ? 自己做(?烧柴 ?用电 ?燃煤) 饮食情况 ? 子女送饭(?满意 ?不满意 ?还行) ? 其他: 早晨:(?稀饭 ?咸菜 ?青菜 ?肉菜 ?其他 ) 饮食结构 中午:(?稀饭 ?咸菜 ?青菜 ?肉菜 ?其他 ) 晚上:(?稀饭 ?咸菜 ?青菜 ?肉菜 ?其他 ) ?子女给( 元/月) ?政府发( 元/月) 生活来源 ?自己挣(?卖粮食 元/月 ?做零工 元/月 ?捡废品 元/月 ?其他 元/月) ?买菜 元/月 ?买水果 元/月 ?买衣服 元/月 花费 ?看病 元/月 ?打牌 元/月 ?给孙子孙女买零食 元/月 ?其他 ?健康 ?还行，有点小毛病 ?整天吃药 ?不能自理 ?其他 身体状况 ?子女给看 ?政府给看 ?邻居帮忙 ?忍着 ?其他 生病时如何解决 ?有(?参加 ?不参加) ?没有 村里的娱乐活动 ?会 ?不会(原因:?收费高 ?怕给子女丢人，自己不愿去 会不会去养老院 ?子女不让去 ?听说没有家里好 ?其他 ?不能自理 ?生病不舒服 ?想念子女 ?没有娱乐活动 生活中会遇到哪 ?子女不省心 ?其他 些困难, ?子女 ?政府 ?邻居帮忙 ?自己 ?其他 如何解决, ?满意 政府对您的帮助 ?不满意 您满意吗 ?有 对未来政府的帮 ?没有 ?谁知道啊 扶有信心吗, 你觉得舒服的生 活应该是啥样的 您当前最需要解 决的问, 你对政府有什么 期望或建议,