胃黏膜下孤立性纤维性肿瘤的诊断和ESD治疗

胃黏膜下孤立性纤维性肿瘤的诊断和ESD治疗 染色内镜,,，(,,,,,, ,,,, ，,,,,,,) 窄波成像技术的临床应用 李继驰李萍 辽河油田第二职工医院消化内镜中心 据文献报道，常规胃镜检查诊断小胃癌的阳性率仅,,,。因此，应用内镜下胃肠黏膜色素染色技术作为诊断癌瘤的辅助方法，诊断阳性率一般为,,,。最高可达,,,，其诊断阳性率明显高于常规内镜检查阳性率，是诊断极早期胃肠癌的一种有力手段。同时，胃镜下食管色素染色技术可用于诊断,,,,,,,食管、食管癌，以及协助判断食管良性疾患的病期。 色素内镜检查可以发现食管、胃、结直肠粘膜仅数毫米的微小病变，大大提高了早期癌的诊断率，这是目前其它任何检查都做不到的。 色素内镜是一项先进的筛选早期癌的检查技术，在我国尚未得到广泛开展应用。色素内镜检查是将内镜检查与粘膜染色方法结合的一种内镜检查方法，将染料配制成一定浓度的溶液，通过口服或内镜下喷洒后，增加正常粘膜与病变粘膜之间的对比度，准确地显示胃肠道粘膜病变的形态特征，区分炎症性、增生性、腺瘤性和癌性病变，在发现微小病变、区别良恶性肿瘤、鉴别粘膜和粘膜下肿物及指导粘膜组织活检等方面有着十分重要的意义。 目前的常规电子内镜检查对绝大部分消化道病变都能作出准确的诊断，但对一些微小病变，仍不易察觉，容易造成漏诊。色素内镜可检出常规内镜不能发现的早期肿瘤病变，大大提高了早期癌的检出率。早期癌及微小癌在普通内镜下可只表现为粘膜粗糙不平，而食管、胃粘膜弥漫性粗糙不平在中、老年人慢性食管炎、慢性萎缩性胃炎中极常见，直接取活检具有极大的随意性，而经过染色可使病灶与周围组织界限清楚，病变处粘膜可呈微隆起、微小凹陷、小结节、小颗粒或小皱襞集中像，清晰显示病变的形状、边缘和范围，这样就避免了活检取材的随意性，提高了取材的准确性。 我中心近期引进先进的奥林巴斯,,，, ,,,,,, ,,,,,,,,电子内镜系统，拥有,,，(,,,,,, ,,,,，,,,,,,)窄波成像技术可以进行电子染色，是一种新型的色素内镜染色，省时省钱，又可避免染色剂的危害。利用,,，技术观察胃黏膜的微血管，可明显获得正常胃底蜂窝状、胃体卷曲状、胃窦部弹簧状的毛细血管和像差较大的集合静脉走形。同时可以充分显示表层的黏膜形态、腺口特点及血管的走形，更有利于和判断病变的性质。 色素内镜不仅可有效地筛检早期癌，尚可观察癌肿病灶浸润范围及深度，有助于决定手术方式及手术范围。粘膜剥脱术(,,,)是一种内镜粘膜下注射法与息肉摘除术结合起来的方法，起初用于无蒂扁平隆起型、平坦型病变的切除及大块粘膜活检，目前还可用于消化道早期癌的切除，而切除病灶范围常需色素内镜来确定。 胃黏膜下孤立性纤维性肿瘤的诊断和,,,治疗 陈进忠李宝玉苏虹张志阳廖淑珠苏雪芬李秀梅 福建医科大学附属厦门第一医院内镜室厦门(,,,,,,)福建 孤立性纤维性肿瘤(,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,)由,,,,,,,,,等于,,,,年首先报道，主要发生于胸腔，发 ,,,生于消化道的孤立性纤维性肿瘤尚少见。内镜黏膜下剥离术(,,,,,;,,,; ,,,,,;,,,, ,,,,,;,,,, ,,,)是利用普通或一些特殊用途的内镜，选择适宜的电刀，通过高频电的作用将消化管病变部位的黏膜一整片地从黏膜下层剥离下来的诊断和治疗方法，一次性完整切除较大面积的表浅病变是,,,的独特优势。现将我科,,,,年,月,日收治的,例采用,,,切除的胃黏膜下孤立性纤维性肿瘤结合文献资料复习报告分析如下: ,、材料与方法 ,(,临床资料病人男性，,,岁，因上腹部闷胀不适,月余，黑便,次，既往无类似病史。 ,,年前父亲(,,岁)死于胃癌。电子胃镜检查:胃窦前壁靠大弯侧见一圆盘状肿物隆起，直径约,(,;,。中间黏膜充血糜烂，质地较韧。钳取组织,块，活检病理检查:胃窦黏膜慢性炎。经,,，抑酸，黏膜保护治疗,周复查胃镜见胃窦肿物表面黏膜光滑，肿物大小为改变，行超声内镜检查后进一步治疗，收入院治疗。体检:一般情况尚好，面色略苍白，心肺无异常，腹部乎坦，腹肌软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾胆囊未触及，,,,,,,征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查:血,, ,,, ,,,，,,正常。粪常规正常，,,(免疫法)，。胸片:双肺及心脏未见异常。双肋膈角锐利。腹部,超检查:肝脏，脾脏，魍囊和肝内外胆管未见异常，胰腺未见异常。 ,(,试验器材采用,,,,,,, ,，,—,,,,,型电子胃镜;超声内镜为,,,,,,, ,,一,,,,，,,,,,微型超声探头，频率,,,,,，探头驱动器,,,,,,;,,,的内镜附件。注射针，针状切开刀，,,,,,,,, ,,,,刀，,,一,,,, ，,刀，热活检钳，止血夹;,,,, ，,,,,,(,,,,,,)治疗仪。 ,(,方法超声内镜检查，行胃镜检查找到病变部位，用注水泵经内镜活检孔道，注入脱气水到胃腔内,,,,,，吸出胃窦腔内多余的气体，脱气水淹没整个病灶，将超声内镜小探头置于病灶表面探查病变为黏膜下肿瘤(图，、,)。内镜黏膜下剥离术(,,,,,;,,,; ,,,,,;,,,, ,,,,,;,,,, ,,,)切除胃窭粘膜下肿瘤，征得病人及家属同意并签字后进行内镜治疗，具体步骤如下:(,)标记，应用针形切开刀于沿病灶边缘,(,一,(,;,进行电凝标记(图,);(,)黏膜下注射:病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射生理盐水加靛胭脂加肾上腺素液，每点约,,,，可以重复注射直至病灶明显抬起;(,)切开病变外侧缘黏膜:应用针形切开刀沿病灶边缘标记点切开胃窦黏膜(图,);(,)剥离病变:应用头端屈曲的针形切开刀和,，’刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离直到完全切除病变组织(图,、,);(,)创面处理:切除病灶后对于创面可见的小血管，应用氩离子血浆凝固术(,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,)或热活检钳凝固治疗，必要时应用金属夹夹闭出血点。(,)以网篮完整取出标本，摊开标本，用大头针将标本边缘固定在塑料泡沫软片置人福尔马林液固定(图,)。 ,、结果 ,(,超声内镜检查胃窦前壁圆盘状隆起，位于黏膜下层，黏膜、黏膜肌层及固有肌层完整，病变呈略欠均匀的低回声，边界清晰，大小,,(,,,,,(,,,(诊断为黏膜下肿瘤，间质瘤可能(图,)。 ,(, 内镜治疗,,,完整切除病变组织，基底无肿瘤残留(切缘距肿瘤,,,，完整取出病变组织送病理。术后抑酸及黏膜保护剂治疗痊愈。 ,(,病理组织学特点镜下胃窦粘膜下梭形细胞肿瘤，肿瘤细胞短梭形呈席纹状排列，间质富于胶原纤维，并把少部分肌间神经及平滑肌包绕其中，未找见核分裂。基底切缘净，一侧切缘较贴近病灶。符合孤立性纤维性肿瘤(,盯)组织形态学改变(图,)。 ,(,免疫组化肿瘤细胞,,,,(，)，,，,(，)，,,,,(，)，,,,一,(，,一)，,,,,(，,一);,,,(一)，,一,,,(一)，,,,(一)，,,,,(一)，,,,(一)，,,,,,(一)，,,,,,(一)，,,,,(一)。符合孤立性纤维性肿瘤(,,,)免疫组织化学改变。 ,(,术后随访至今,个月，恢复良好。无消化道不适症状，正常起居工作。术后,月行胃镜检查胃黏膜完全愈合，无肿瘤残留。 ,,, ,黑 ?图 留, ,,,切除后止 ,夹止血 鹾黍戮 ,、讨论 , , 图,固定切下的标本 圈,术后病?切片镜下表现 ,，,,的组织起源与发病自从,,,,年,,,,,,,,,和,,,,,首次提出这类可能潭于胸膜的肿瘤，,,,,,和,,,,,,于,,,,年第一次使用胸膜,，,,名称以来(,,,一直被认为是一种发生于胸膜的良性问皮瘤。但磁后越糸越多的研究表孵，,,,可发生于全身各处。最近,,年研究显示，,,:,本身作为胸膜问皮来源受到怀疑，电镜昆示肿瘤细胞胞质内可见较多粗面内质网，不见间皮性分化的细长微绒毛及发育良好的细胞连接结构，免疫组化示间皮标记,,,,,,,,,,、,,,,，阴性，而免疫标记物,,,,、,,,,及,,一,阳性(从而有人认为,,,可能来自,,,,阳性的树突状间叶细胞，并有向纤雄母细胞、肌纤维母细胞分化的特征。因此，最新的肺和胸膜肿瘤组织学分类中已把它归，软组织肿瘤中。临床上，,,,可发生于任何年龄，一般多见于,,,,,岁的成年人，中位年龄,,岁，无明显性别差异可见于全身各处(除了胸膜以外，好发于头颈部、纵隔、腹膜后、盆腔、腹腔等，其它如脑膜、肝脏也有报道(这些统称为胸膜外,,,。本 ,,,例肿瘤起源于胃黏膜下组织属罕见。 ,(,诊断,,,术前诊断较为困难。早期可无明显的临床症状，随着肿瘤体积的增大会引起相应部位的压迫症状，且常无特异性。化验检查及肿瘤标记物一般正常。胃黏膜下,,，”，胃镜下表现为黏膜隆起，活检钳难以取到病变组织。内镜超声检查的图像难以与间质瘤区别。,,,须依靠病理学确诊。,,,,大体上为结节状或分叶状肿块，体积一般较大,—,,;,，境界清楚或被覆纤维假包膜;切面灰白，均质状，可有黏液变区，有时见到出血及囊性变，质地较硬。镜下改变呈多样性，组织形态学表现包括:无构像的生长模式，即肿瘤由交替分布的富于细胞区和富含胶原纤维的细胞稀疏区构成。瘤细胞形态通常为短梭形或圆形，核仁不明显，核分裂象少见，一般,一,个,,,瘤细胞排列呈条束状、编织状、波纹状或血管外皮瘤样，一般无坏死及出血。,,,,的免疫组化阳性标记有,,,,、,,,,,,,,、,;,一,、,,,,，少数可出现,,,、,,,,,,弱阳性反应。,,，’大部分为良性病变，但少数可为恶性，文献报道有约,,,一,,,的胸膜腔内和近,,,胸腔,,，”具有恶性的生物学行为，表现为局部复发和转移。所以术后必须进行长期随访。恶性的指标一般细胞丰富、异形性大、核分裂多(?,个,,,,,)、坏死明显、侵犯周围组织等。依照该，本文报道,例肿瘤属良性,,,, ,(,治疗 目前，对,,,的治疗以手术切除为主，强调将肿瘤作完整切除。内镜黏膜下剥离术,,, ,,,,,,,是一项新兴的内镜治疗技术，,,世纪,,年代末产生于,,本，由内镜下黏膜切除术(,,,,,;,,,; ,,—,,,,,, ,,,)操作时病灶局部注射高渗盐水及。肾上腺素溶液后切除发展而来。,,,主要包括以下,个步骤:黏膜下注射液体使肿瘤抬高;肿瘤周边黏膜的预切除;肿瘤黏膜下层结缔组织的切除。与传统,,,相比，这项技术最大特点是能掌控病灶切除的范围和大小，可完整地切除更大病灶，即使是累及黏膜下层的部分溃疡病灶也能被切除。所以这一技术可被应用于较为复杂或较大、复发的肿瘤病灶。既能切除病灶、治愈病变，又能保留全胃。,,,可对临床上拟诊为黏膜下侵袭性生长的肿瘤作诊断性的内镜下切除，使我们能从整块切除的标本中得到准确的病理组织学评估。笔者认为施行,,,可以作为胃切除术前的第一步，如术后病理组织学提示肿瘤残留再行手术治疗，可避免不必要的根治性胃大部切除 术。本文的病例,,,切除后组织病理学所见基底切缘净，切除已足够，可以替代手术切除。 ,(,预后,,,大部分为良性病变，但少数可为恶性，文献报道有约,,,一,,,的胸膜腔内和近,,,胸腔外,,,具有恶性的生物学行为，表现为局部复发和转移，所以术后必须进行长期随访。但很多情况下，组织学表现与肿瘤生物学行为并不一致，外，其它并不符合恶性的条件，也有报道认为组织态学上诊断为恶性,,,的患者最后也只有,,,右出现复发或转移，当然，肿瘤的复发与第一次手时肿瘤是否被完整的切除有关。本文病例肿瘤经,,,完整切除，病理组织学显示基底及切缘干净，已随访,个，恢复良好。 综上所述，胃黏膜下,,,属少见，术前诊断困难，确诊必须依靠组织病理学，,,,能够完整切除胃黏膜下病变并获得完整的组织病理信息，是这种疾病内镜诊断及治疗的有效方法。 胃镜联合药物综合治疗胃石症 郑晓玲何利平梁玮王丽珍高丽影林德琴 福建消化内镜中心 ,〔摘要】 目的评价胃镜联合药物综合治疗胃石症的临床疗效。 方法,,,,—,,,,年福建省消化内镜中心,,例胃石患者，因大量食用柿子后出现腹胀， ,(,;,，质硬，伴溃疡或腹痛，内镜检查见胃内黑褐色结石，大小约,(,— 糜烂。治疗方法采取先药物质子泵抑制剂(,,，)，,,碳酸氢钠口服,周，期间观察是否出现明显腹痛，梗阻症状。药物治疗,周后再次胃镜检查 ,,,