天南地北“医卡”通——黑龙江省参保职工三亚刷卡就医纪实

天南地北“医卡”通——黑龙江省参保职工三亚刷卡就医纪实 天南地北“医卡”通——黑龙江省参保职工 三亚刷卡就医纪实 专报道 天南地北"医卡"通 黑龙江省参保职工三亚刷卡就医纪实 口文/程仁双 寸圄茜赢垛瑜15 专题报道 及探亲,出差期间在外地就医者, 目前大多采取个人先行垫付医疗费 用,出院后由患者或单位工作人员 携带相关材料到参保地医保经办部 门核查报销.对来海南居住的参保 人员,则与农垦三亚医院联网结算, 即通过网通公司的SDH网络(同步 光网络)进行联网,实施异地联网 结算.省直系统则采用互联网上虚 拟专用网,即VPN和农垦三亚医 , 院联网结算,这种方式将更加方便安全,成本也相对较低. 为提高工作效率,简化办事程 序,方便异地定点医院申报业务, 试行网上申报报表.每月初前5个 1作日(节假日顺延)联网医院要 认真核对上月发生的基本医疗保险 结算数据,及时进行网上申报确认 工作.对方省,市医保经办部门经 审核后按申报确认数据的90%及时 拨付,余下的10%在年终考核评分 后一次拨付给医院. 由于距离遥远,农垦三亚医院 通过电话查询回款情况.哈市医保 中心的日常检查,则采取网络监控 方式,用快递将网上审核情况报告 单传递给三亚院方,医院也以同样 的方式将反馈传递给哈市医保中心. 哈市及省直经办机构,各自负 责医疗保险计算机管理系统的软件 开发,网络建设和人员培训等技术 支持;农垦三亚医院根据医疗保险 业务需要配置终端设备并联网,最 终实现实时结算,从而提高工作效 率及管理水平. 政策对接精确管理 异地就医结算,需要遵循明确 严格的政策和原则.黑龙江省和三 亚市,地处南北,经济社会发展和 医保政策存在诸多差异.为化解这 些矛盾,搞好政策对接,双方经过 认真研究,反复沟通协调,最终取 得一致.主要政策规定是:海南农 垦三亚医院对哈市就医人员,要严 格执行黑龙江省基本医疗保险,工 伤保险药品目录的规定,目录内药 品备药率不低于85%,使用率不低 于80%;总住院医疗费用中,药品 费用不超过55%,年人均临床医保 目录内药品费用占总药品费用85% 以上;年次均住院费用中自费比例 平均不超过l5%.同时,为做到有 章可循,有法可依,哈尔滨市,省 直系统经办机构分别和医院签订了 书,就"就诊,诊疗项目管理, 药品管理,监督检查,费用给付, 大型设备检查阳性控制率"等方面, 制定了实施细则,从而保证异地刷 卡就医有序进行. 不难看出,上述做法具有两个 鲜明特点:一个是政策量化,便于 遵循和执行,体现精确管理;一个 是签订协议,明确各个环节的实施 细则,体现规范管理. 两地四方合力搭桥 黑龙江省及哈尔滨市之所以在 海南确定刷卡就医的定点医疗机构, 有着特殊的背景.随着人口老龄化 的快速到来和生活质量的提高,每 年秋冬时节,寒冷的黑龙江省,数 以几十万计的人群涌入温暖的海南 过冬,直到来年春暖花开才返回家 乡,时间长达半年之久.这些"候 鸟"人群中多是老弱病残者,他们 的异地就医成为一个最直接,最现 实的问题摆在海南,黑龙江两省医 保部门面前.两地医保行政,经办 机构,按照中央新医改文件提出的 关于做好医疗保险关系转移接续和 异地就医结算服务的要求,互动沟 通,深入论证,签订黑龙江省,海 南省异地就医的框架协议,为"候 鸟"人群异地就医搭建桥梁.哈医 大附属一院为满足"候鸟"人群的 需求,发挥雄厚的人才,专业技术 优势,延伸医疗服务;作为海南省 南部地区唯一的三级甲等医院,海 南农恳三亚医院正面临大投入,大 发展时期,因此两家一拍即合.哈 医大一院把农垦三亚医院作为海南 分院,每季度按需派遣一批专家到 三亚出诊服务.这不仅使两院形成 紧密型合作关系,也为共同提高医 疗水平,扩展医疗市场起到了重要 作用,吸引更多"候鸟"来此就医. 哈尔滨市医保中心顺势而为,鉴于 本市"候鸟"人群在三亚地区比较 集中,农恳三亚医院又具备足够的 条件,便通过互派相关人员研究政 策,开发软件,联系确定网络,终 于使该院成为哈尔滨市乃至黑龙江 省异地刷卡就医的首家定点医疗机 构,使异地就医工作有了新的突破. 两地的成功合作,不仅为黑龙江"候 鸟"人群提供了方便的医疗服务, 也提升了农恳三亚医院的信誉度, 增加了效益,可谓"双赢". 目前,海南农恳三亚医院针对 就诊人员增多等诸多压力,正在积 极采取措施,增设结算窗口,疏通 就诊通道,缩短候诊,结算时间, 以满足异地就医人员的需求,提供 方便,快捷,优质,高效的服务. (作者单位:黑龙江省社会医疗保险协会) 16www.zgyibxcorn